馬莉 呂世霞

鼻中隔是一種由篩骨垂直板、犁骨和鼻中隔軟骨組成,表面被黏膜包裹的,位于左右鼻腔之間的組織［1］。鼻中隔偏曲是鼻中隔向一側(cè)或雙側(cè)彎曲,或鼻中隔的一側(cè)或兩側(cè)發(fā)生局部突起,引起鼻腔、鼻竇的生理功能發(fā)生障礙并產(chǎn)生相應的癥狀。好發(fā)于有鼻外傷史的人群中,具體為發(fā)生在兒童期的鼻外傷、發(fā)育異常、鼻腔或鼻竇腫瘤以及遺傳因素都導致鼻中隔偏曲的發(fā)生［2］。臨床治療鼻中隔偏曲的方法主要是外科手術治療,隨著科技的發(fā)展,微創(chuàng)技術也有了長足的進步,臨床手術治療鼻中隔偏曲手術的選擇也從傳統(tǒng)的鼻中隔偏曲矯正術向著鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術過度［3-5］。此次研究是為了探究鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術在治療鼻中隔偏曲中的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月～2020 年3 月于本院接受治療的鼻中隔偏曲患者30 例,依據(jù)抽簽法分為觀察組與對照組,各15 例。對照組中男12 例,女3 例；年齡21～57 歲,平均年齡(38.71±6.11)歲；發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲至手術時長1～19 年,平均時長(9.93±3.04)年。觀察組中男11 例,女4 例；年齡19～59 歲,平均年齡(38.76±6.78)歲；發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲至手術時長2～21年,平均時長(10.06±3.65)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用鼻中隔偏曲矯正術,術前完善全身檢查并詳細檢查鼻腔情況,明確鼻中隔偏曲的部位,并明確鼻竇有無炎癥。術中根據(jù)生物動力學原則及與鼻竇炎相關性選擇鼻中隔骨膜切口的側(cè)別,常規(guī)Killian方法做黏骨膜切口,用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離,對棘或嵴突部位周圍需要充分減張。使用小球刀切開松解鼻底骨-軟骨交界處的黏骨膜褶皺。在切口后1～2 mm 切開軟骨至對側(cè)黏骨膜下,剝離松解對側(cè)黏骨膜。置入鼻中隔撐開器,暴露骨性鼻中隔,切除方形軟骨及偏曲的篩骨垂直板,修剪平整后回置。使用平鑿鏟平上頜骨鼻嵴與軟骨交界處的骨性嵴突。完成以上操作后,復位鼻中隔黏膜,縫合切口。膨脹海綿填塞雙側(cè)鼻腔。

1.2.2 觀察組 采用鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術,術前準備同常規(guī)鼻中隔偏曲矯正術。在鼻前庭皮膚黏膜交界處做L 形切口,上端起點應盡量高,下端向鼻底延伸,切開黏膜、黏軟骨膜、進入黏軟骨膜下。用Freer吸引剝離子在黏軟骨膜下剝離,向上向后至篩骨垂直板及犁骨上后部,向下向后至鼻中隔軟骨下端與上頜骨腭突和犁骨交接處,在切口前或后1～2 mm 處切開軟骨進入對側(cè)黏軟骨膜下,剝離方法和范圍同對側(cè)。充分暴露3 個張力形成核心區(qū)域；鼻中隔軟骨尾端,鼻中隔與篩骨垂直板結(jié)合處,鼻中隔軟骨下端與上頜骨腭突或腭骨以及犁骨結(jié)合處。用Freer 吸引剝離子分離骨軟骨接合處,使用咬骨鉗于三個張力區(qū)域分別咬除約2 mm的線行骨條,保持鼻中隔軟骨頂端連接,分離左右兩面,游離松解前、后、下三邊。鼻中隔減長居中后復位鼻中隔黏膜,縫合切口,膨脹海綿填塞雙側(cè)鼻腔。

1.3 觀察指標及判定標準 對兩組患者進行為期1年的術后隨訪,對比兩組治療效果,分為顯效、有效、無效,療效判定標準：顯效：患者的臨床癥狀消失,鼻出血、反射性頭痛、變應性鼻炎以及鼻阻塞的癥狀消失；有效：與進行手術之前相比,患者的自覺癥狀有明顯的減輕,持續(xù)性的鼻阻塞轉(zhuǎn)變?yōu)橹挥惺軟鲋蠡蚪惶娉霈F(xiàn),鼻出血、變應性鼻炎等癥狀的發(fā)作頻率降低；無效：未達上述標準?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比 觀察組治療總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果對比［n(%)］

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一側(cè)或雙側(cè),或鼻中隔局部形成突起,引起鼻腔、鼻竇功能障礙,如鼻塞、頭痛和鼻出血等,但并不是所有的鼻中隔偏曲都會引起上述癥狀,無癥狀的鼻中隔偏曲則為生理性偏曲［6,7］。引起鼻中隔偏曲的主要原因有組成鼻中隔的骨組織不均衡的發(fā)育,形成了不同的張力曲線,最終導致各個骨組織之間的連接處于異常狀態(tài)；兒童時期鼻部受到外傷,且具有非常不明顯的癥狀,導致在成長發(fā)育的過程中,鼻中隔軟骨的增長和骨化異常,成年人也會因為鼻外傷導致的鼻中隔骨折、錯位最終導致鼻中隔偏曲；鼻腔、鼻竇腫瘤、巨大息肉等會對鼻中隔軟骨產(chǎn)生壓迫的病因都會導致鼻中隔偏曲［8］。鼻中隔偏曲患者的典型癥狀有鼻塞,單側(cè)或雙側(cè)鼻腔發(fā)生長時間的持續(xù)性鼻塞,對于鼻塞嚴重的患者會出現(xiàn)嗅覺減退的癥狀；如果偏曲的部位對下鼻甲或中鼻甲產(chǎn)生壓迫,會導致患者發(fā)生同側(cè)反射性頭痛,使用鼻腔滴用血管收縮劑或進行表面麻醉之后,能夠減輕頭痛的癥狀或使頭痛消失；鼻出血患者偏曲的凸面、骨棘或嵴的頂尖部位,因為黏膜長時間受到過大的張力會變薄,在受到氣流或塵埃的刺激之后非常容易引起黏膜糜爛繼而導致出血。部分高位鼻中隔偏曲患者會因為偏曲的原因?qū)е卤歉]引流受阻,引發(fā)鼻竇炎；當偏曲部位影響到鼓管功能時則會引起耳鳴、耳悶［9］。

對鼻中隔偏曲患者實施鼻中隔偏曲矯正術,在直視下術野雖然清晰,但是手術的過程中需要切除過多的鼻中隔軟骨或骨性支架,近期會導致鼻中隔的黏膜過于松弛而擺動,遠期會導致鼻錐緩慢變形,如鞍鼻、鼻背過寬、尖上區(qū)塌陷、鼻中隔穿孔等［10］。鼻內(nèi)鏡的出現(xiàn)與發(fā)展讓鼻中隔矯正術在實施的過程中能夠保留鼻中隔軟骨黏膜,同時經(jīng)過國內(nèi)學者基于鼻中隔偏曲的生物力學基礎,將鼻中隔矯正術改良為如今的鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術［11］。此次研究結(jié)果表明鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術的治療總有效率明顯高于鼻中隔偏曲矯正術,且術后患者并發(fā)癥發(fā)生率更低,同時三線減張法鼻中隔成形術通過分離鼻中隔的各個組成部分,來釋放鼻中隔三個區(qū)域的張力,這樣在最大程度的保證鼻中隔軟骨的完整性的同時,讓鼻中隔軟骨能夠恢復豎直狀態(tài),可以有效的降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率,同時可以保證患者鼻中隔軟骨的穩(wěn)定性,降低術后患者鼻梁塌陷的可能性。同時在較為寬廣的術野之下,在進行手術的過程中能夠降低對鼻中隔黏膜的損傷,讓患者在術后能夠保持鼻中隔軟骨黏膜的完整性,對患者的鼻腔生理功能的影響較?。?2,13］。但是鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術并不是適合每一個發(fā)生鼻中隔偏曲的患者,例如患者的鼻中隔軟骨的偏曲較為嚴重時是無法保留鼻中隔軟骨支架的,所以不能使用三線減張法鼻中隔成形術,而是需要使用常規(guī)鼻中隔成形術。對鼻中隔軟骨肥厚或鼻中隔軟骨黏膜肥厚的患者,如果保留鼻中隔軟骨的話是無法釋放鼻腔空間的,故建議去除部分鼻中隔軟骨［14,15］。

綜上所述,對鼻中隔偏曲的患者進行鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術,具有較高的治療效果,且手術的過程中因為具有較為廣闊的術野以及較高的精度,對患者的損傷較小,是一種較為安全的手術方法,值得臨床推薦。