孫國龍，李 鋒，黃 銳，馬春林

（1.廣東省珠海市第二人民醫(yī)院影像科，廣東 珠海 519000；2.澳門鏡湖醫(yī)院放射科，澳門 999078）

骨腫瘤是指骨、軟骨、纖維組織、脂肪組織、造血組織、神經(jīng)組織等骨骼系統(tǒng)相關(guān)組織的原發(fā)性良惡性腫瘤［1］。在我國，良惡性骨腫瘤發(fā)病比率為2∶1，惡性骨腫瘤中，骨肉瘤發(fā)病率最高，占44.6%，其余依次為軟骨瘤（14.2%）、纖維肉瘤（6.6%）、尤文肉瘤（4.6%）等［2］。MRI是骨腫瘤檢查的重要手段，已作為常規(guī)檢查項(xiàng)目應(yīng)用于骨腫瘤診斷方面［3-9］。惡性與良性骨腫瘤最大的區(qū)別在于其具有強(qiáng)大的侵襲性，能夠侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)［5］。骨盆為惡性骨腫瘤的好發(fā)部位，而骶髂關(guān)節(jié)由于部位較深，患者出現(xiàn)癥狀時(shí)腫瘤很可能已侵犯此關(guān)節(jié)甚至出現(xiàn)跨關(guān)節(jié)侵犯［6］，術(shù)前若不注意，術(shù)中極易出現(xiàn)腫瘤切除不徹底的情況，因此術(shù)前明確骶骨和髂骨惡性腫瘤是否合并跨關(guān)節(jié)侵犯對于制訂手術(shù)方案具有重要意義。目前，國內(nèi)外關(guān)于影像學(xué)診斷骨惡性腫瘤跨骶髂關(guān)節(jié)侵犯的報(bào)道少見，而關(guān)于MRI早期診斷骶骨與髂骨起源的惡性骨腫瘤發(fā)生跨骶髂關(guān)節(jié)侵犯的準(zhǔn)確率及不同病理類型與惡性程度的骨腫瘤跨骶髂關(guān)節(jié)侵犯的發(fā)生率等國內(nèi)外尚無報(bào)道。現(xiàn)回顧性分析珠海市第二人民醫(yī)院2013年7月至2016年12月收治的87例原發(fā)惡性骨腫瘤患者的臨床資料、MRI資料及病理結(jié)果，比較不同部位、病理類型及惡性程度的原發(fā)性惡性骨腫瘤跨關(guān)節(jié)侵犯的發(fā)生率及侵犯方式，旨在為臨床早期診斷與手術(shù)治療跨骶髂關(guān)節(jié)侵犯的惡性骨腫瘤提供科學(xué)依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 87例中，男58例，女29例；年齡45～69歲，平均（57.2±2.8）歲。其中髂骨腫瘤61例，骶骨腫瘤26例；典型骨肉瘤25例，軟骨肉瘤19例，尤文肉瘤9例，纖維肉瘤18例，脊索瘤16例。按照腫瘤原發(fā)部位不同分為髂骨組61例和骶骨組26例；另按腫瘤惡性程度不同分為高度惡性組53例（典型骨肉瘤+軟骨肉瘤+尤文肉瘤）和低度惡性組34例（纖維肉瘤+脊索瘤）。髂骨組和骶骨組2組間、高度和低度惡性2組間在性別、年齡等基線資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法 采用GE 1.5 T MRI機(jī)進(jìn)行掃描。掃描序列為軸位 T1WI、T2WI、壓脂序列（STIR），冠狀面T1WI、STIR序列。掃描參數(shù)：T1WI TR 455～520 ms，TE 15～22 ms；T2WI TR 2 500～3 000 ms，TE 95～102 ms；STIR TR 3 000～3 500 ms，TE 50～70 ms；層厚5～8mm，層距0.5～0.8mm。均行增強(qiáng)掃描，對比劑為Gd-DTPA，濃度 0.5mmol/L，劑量0.2 mL/kg體質(zhì)量，以1.0 mL/s的流率經(jīng)肘靜脈注入后行T1WI脂肪抑制增強(qiáng)掃描。

1.3 MRI診斷 鄰近骶髂關(guān)節(jié)骨腫瘤定義為距離骶髂關(guān)節(jié)2cm內(nèi)的骶骨或髂骨腫瘤；另定義跨關(guān)節(jié)侵犯為骶骨或髂骨惡性骨腫瘤跨過骶髂關(guān)節(jié)侵犯對側(cè)髂骨或骶骨引起的骨質(zhì)破壞。

1.4 圖像處理 影像學(xué)資料由2名高年資主治醫(yī)師采用單盲法共同觀察分析，意見不統(tǒng)一時(shí)，則由副主任以上醫(yī)師給出最終意見，診斷意見包括骨腫瘤是否存在跨關(guān)節(jié)侵犯、跨關(guān)節(jié)侵犯方式等。侵犯方式分為經(jīng)韌帶連接、經(jīng)關(guān)節(jié)軟骨、經(jīng)關(guān)節(jié)周圍3種；若單個(gè)病例出現(xiàn)2種以上侵犯途徑，則每種途徑單獨(dú)計(jì)數(shù)1次。

1.5 病理學(xué)診斷 記錄手術(shù)和病理證實(shí)出現(xiàn)跨骶髂關(guān)節(jié)侵犯的病例資料，并記錄其侵犯方式，以手術(shù)和病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI診斷準(zhǔn)確性 87例中，手術(shù)和病理結(jié)果確診跨骶髂關(guān)節(jié)侵犯22例，MRI表現(xiàn)為跨骶髂關(guān)節(jié)侵犯21例，其診斷準(zhǔn)確率為98.85%（86/87），敏感度為95.45%（21/22）、特異度為100%（65/65）、陽性預(yù)測值為100%（21/21）、陰性預(yù)測值為98.48%（65/66）。

2.2 不同部位、惡性程度的骨腫瘤跨骶髂關(guān)節(jié)侵犯發(fā)生率比較 22例跨關(guān)節(jié)侵犯中髂骨組16例（26.23%，16/61），骶骨組 6 例（23.08%，6/26），2 組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.096，P＞0.05）。高度惡性組骨腫瘤跨關(guān)節(jié)侵犯20例（37.74%，20/53），低度惡性組2例（5.88%，2/34），2組發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.124，P＜0.05）（表1）。

表1 不同惡性程度骨腫瘤跨關(guān)節(jié)侵犯發(fā)生率比較

2.3 不同部位、惡性程度骨腫瘤跨關(guān)節(jié)侵犯方式比較（表2，3） 22例出現(xiàn)27次跨關(guān)節(jié)侵犯，其中經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)韌帶連接16次，經(jīng)關(guān)節(jié)軟骨8次，經(jīng)關(guān)節(jié)周圍組織 3 次，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.187，P＜0.05）。髂骨組出現(xiàn)19次，骶骨組出現(xiàn)8次，2組侵犯方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.033，P＞0.05）。高度惡性組出現(xiàn)25次跨關(guān)節(jié)侵犯，低度惡性組出現(xiàn)2次，2組侵犯方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.024，P＞0.05）。

3 討論

3.1 MRI對骨腫瘤骶髂關(guān)節(jié)侵犯的診斷價(jià)值 MRI在診斷骨惡性腫瘤中的影像學(xué)價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，具有DR、CT等其他影像學(xué)手段無法比擬的優(yōu)勢，特別是能夠早期發(fā)現(xiàn)病灶及周圍侵犯情況，具有很好的診斷靈敏性和特異性。Gd-DTPA增強(qiáng)MRI可更加清晰顯示骨腫瘤病灶，幫助臨床醫(yī)師對腫瘤進(jìn)行分型、評估預(yù)后及制訂合理的手術(shù)方案［10］。對于骨盆部位的骨惡性腫瘤，MRI不但可清晰顯示鄰近骶髂關(guān)節(jié)骨腫瘤的部位、大小和范圍，還可顯示腫瘤侵犯周圍組織情況，對于是否存在跨關(guān)節(jié)侵犯也有很高的診斷敏感性。本研究顯示，MRI在鄰近骶髂關(guān)節(jié)原發(fā)骨惡性腫瘤跨關(guān)節(jié)侵犯的診斷方面準(zhǔn)確率達(dá)98.85%，與國內(nèi)其他報(bào)道［11-12］一致。

表2 不同部位骨腫瘤跨關(guān)節(jié)侵犯方式比較

表3 不同惡性程度骨腫瘤跨關(guān)節(jié)侵犯方式比較

3.2 原發(fā)骨惡性腫瘤跨骶髂關(guān)節(jié)侵犯發(fā)生率分析本研究顯示，髂骨組骨惡性腫瘤跨關(guān)節(jié)侵犯發(fā)生率為26.23%，骶骨組為23.08%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但高度惡性組跨關(guān)節(jié)侵犯發(fā)生率為37.74%，明顯高于低度惡性組（5.88%）（P＜0.05）。分析認(rèn)為：①骨惡性腫瘤跨關(guān)節(jié)侵犯難易程度與骨質(zhì)厚度及解剖特點(diǎn)無關(guān)［13］。②惡性程度高的腫瘤跨關(guān)節(jié)侵犯率高，符合腫瘤侵襲性特點(diǎn)，惡性程度越高，發(fā)生轉(zhuǎn)移及周圍浸潤的概率越大；文獻(xiàn)報(bào)道［14-15］，尤文肉瘤發(fā)生跨關(guān)節(jié)侵犯的概率為51.07%，軟骨肉瘤與典型骨肉瘤發(fā)生跨關(guān)節(jié)侵犯的概率分別為47.11%、46.70%。本研究中，典型骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤屬于公認(rèn)的高度惡性腫瘤，其跨關(guān)節(jié)侵犯率分別為32.00%（8/25）、36.84%（7/19）、55.56%（5/9），3 種腫瘤比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。③脊索瘤與纖維肉瘤跨關(guān)節(jié)侵犯發(fā)生率（5.88%）低于國內(nèi)報(bào)道（9.22%）［16］，可能與本研究樣本量較少及設(shè)定的跨關(guān)節(jié)侵犯標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，本研究將鄰近骶髂關(guān)節(jié)骨腫瘤定義為距離骶髂關(guān)節(jié)2cm內(nèi)的骶骨或髂骨腫瘤；跨關(guān)節(jié)侵犯定義為骶骨或髂骨惡性骨腫瘤跨過骶髂關(guān)節(jié)侵犯對側(cè)髂骨或骶骨引起的骨質(zhì)破壞，造成了一定的數(shù)據(jù)偏倚。國外有研究［17］將鄰近骶髂關(guān)節(jié)腫瘤定義為距骶髂關(guān)節(jié)3～5cm的惡性骨腫瘤。脊索瘤與纖維肉瘤好發(fā)于骶骨末端［18］，距離骶髂關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)，進(jìn)而跨關(guān)節(jié)侵犯率低。

3.3 跨關(guān)節(jié)侵犯方式分析 22例出現(xiàn)27次跨關(guān)節(jié)侵犯，其中經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)韌帶連接16次，經(jīng)關(guān)節(jié)軟骨8次，經(jīng)關(guān)節(jié)周圍組織3次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；髂骨組出現(xiàn)19次，骶骨組出現(xiàn)8次，2組侵犯方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高度惡性組出現(xiàn)25次，低度惡性組出現(xiàn)2次，2組侵犯方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析認(rèn)為跨關(guān)節(jié)侵犯途徑不受腫瘤類型與發(fā)生部位的影響，而與關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)有關(guān)；經(jīng)韌帶連接途徑的跨關(guān)節(jié)侵犯占59.26%（16/27），原因是韌帶內(nèi)部血管較多，血流豐富，營養(yǎng)供應(yīng)較足，腫瘤易增殖，進(jìn)而導(dǎo)致通過此侵犯途徑最多；經(jīng)關(guān)節(jié)軟骨途徑次之，占29.63%（8/27），原因?yàn)椋孩佘浌墙M織內(nèi)部無血管，無法為腫瘤細(xì)胞提供充足的營養(yǎng)；②軟骨細(xì)胞可產(chǎn)生抑制腫瘤膠原酶活性的酶，進(jìn)而阻止了腫瘤的擴(kuò)散［19-20］。

綜上所述，MRI可清晰顯示鄰近骶髂關(guān)節(jié)原發(fā)骨惡性腫瘤的跨關(guān)節(jié)侵犯表現(xiàn)，為早期診斷與制訂治療方案提供影像學(xué)依據(jù)；惡性骨腫瘤的跨關(guān)節(jié)侵犯不受發(fā)生部位的影響，與腫瘤的惡性程度相關(guān)；關(guān)節(jié)軟骨在腫瘤跨關(guān)節(jié)侵犯中具有一定阻礙作用。