許揚坡，李丹

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350100）

0 引言

近年來，隨著人們的生活工作壓力的增大以及出行方式的改變，骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥的發(fā)病率越來越高，有研究表明，骶髂關(guān)節(jié)損傷是引起下腰痛的原因之一，占15%～25%[1]，該病好發(fā)于長途司機、打字員等長時間久坐人群及重體力勞動者等，其發(fā)病人數(shù)占整個下腰痛發(fā)病人數(shù)的20%左右[2]，另外有研究表明，骶髂關(guān)節(jié)紊亂是腰椎間盤突出的一個危險因素[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給社會帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此該病在臨床上也越來越受到重視。推拿具有操作簡便、安全性好、無明顯毒副作用等明顯優(yōu)勢。近些年來，推拿在醫(yī)療和保健中的地位明顯提髙，2019年10月國務(wù)院在《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中明確指出“要加強針灸、推拿等中醫(yī)優(yōu)勢?？频慕ㄔO(shè)”。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，針對骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥的病因病機，推拿學(xué)在傳承過程中出現(xiàn)了種類繁多的整復(fù)手法，為此筆者通過中國知網(wǎng)查閱了近十年相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)從發(fā)病機制、解剖特點及整復(fù)方法等方面進(jìn)行綜述，以探求更為有效的診療方案。

1 溯本求源

祖國醫(yī)學(xué)并無“骶髂關(guān)節(jié)損傷”這一病名，清代醫(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載“骨節(jié)間微有錯落不合縫者”，因此本病當(dāng)屬傷科“骨錯縫”范疇，也稱“胯骨錯縫”。1983年版《推拿學(xué)》明確提出“椎骨錯縫”一詞[4]，但到目前為止學(xué)科界對骶髂關(guān)節(jié)損傷的命名尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，又可稱為“骶髂關(guān)節(jié)錯位”“骶髂關(guān)節(jié)半脫位”“骶髂關(guān)節(jié)錯縫”[5]。

1.1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)認(rèn)為，本病常因長期彎腰工作，轉(zhuǎn)側(cè)過度等慢性損傷，逐漸傷及足少陽經(jīng)筋所連接處，《靈樞·經(jīng)脈》云：“筋為剛”“骨為干”“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，經(jīng)筋能約束骨骼，調(diào)整關(guān)節(jié)運動，同時經(jīng)筋也需依附于骨，二者相輔相成，共同維持人體的運動功能。在正常情況下，筋骨強健使骶髂關(guān)節(jié)維持著動靜力平衡的狀態(tài)，也就不容易發(fā)生錯縫。長時間的勞損或急性暴力作用易引起骶髂關(guān)節(jié)產(chǎn)生位移，正如《素問宣明五氣篇》曰：“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷?！备文I虧虛是引起該病的內(nèi)因。《素問·痿論》曰“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”?！端貑柮}要精微論篇》指出：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將意矣?！边@都提示了肝腎功能的重要性，肝主筋，腎主骨生髓，精血的產(chǎn)生皆賴于肝腎。肝腎虧虛，精血不足，而筋骨的強健需要精血的滋養(yǎng)，如此導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，從而出現(xiàn)錯位。

1.2 西醫(yī)學(xué)發(fā)病機制

骶髂關(guān)節(jié)從解剖結(jié)構(gòu)上看屬于滑車關(guān)節(jié)，從功能上屬于微動關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)的活動度非常小[6]，由上3節(jié)骶骨的外側(cè)關(guān)節(jié)面與髂骨的耳狀關(guān)節(jié)面構(gòu)成，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好，具有一定的彈性。同時也是人體最大而又最穩(wěn)固的承重關(guān)節(jié)，一般不容易發(fā)生錯縫，但在暴力作用、長期勞損、年老體虛或是婦女孕產(chǎn)會導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)面對合不良。骶髂關(guān)節(jié)損傷常見的病因有：①外力因素：往往因為突然的旋轉(zhuǎn)力、牽拉力、側(cè)向傳導(dǎo)力等急性外力造成骶髂骨移位[7]；②婦女妊娠時因機體內(nèi)雌激素和孕激素分泌變化影響骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶變得松弛，或因婦女生產(chǎn)時骶髂關(guān)節(jié)面被撐開，而后由于對合不良而形成錯縫；③久病體虛、體質(zhì)肥胖、或因長期久坐，均可使骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變，進(jìn)而導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，久而久之出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)錯縫。

2 骨正筋柔

骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶具有強大的約束力，是固定和限制骶髂關(guān)節(jié)活動的重要因素。骶髂關(guān)節(jié)前方有骶髂前韌帶，可以抵抗髂骨外旋及垂直剪式應(yīng)力，骶髂前韌帶是位于骶髂關(guān)節(jié)囊的囊狀增厚，內(nèi)側(cè)起自骶骨骨盆面，外側(cè)止于髂骨耳狀面，具有加強骶髂關(guān)節(jié)囊前部和下部的作用。骶棘韌帶一較薄呈三角形韌帶，其作用是抵抗骶骨沿縱軸做旋轉(zhuǎn)運動，起自骶骨和尾骨的外緣，止于坐骨棘。骶棘韌帶常被認(rèn)為尾骨退化的部分。后上方有肥厚而堅韌呈放射狀的髂腰韌帶，它起自第4、5腰椎橫突，止于髂嵴，能夠限制第5腰椎體的旋轉(zhuǎn)和滑動。骶髂后韌帶，位于骶髂骨間韌帶的后方，分為深、淺兩層，深層部分又稱后短韌帶，淺層部分又稱后長韌帶。骶髂間骨韌帶是骶骨粗隆與髂骨粗隆之間的主要聯(lián)結(jié)，能抵抗骶髂關(guān)節(jié)在垂直軸和前后軸的移動。骶髂關(guān)節(jié)前方有髂腰肌，背闊肌，后方有梨狀肌、臀中肌、臀大肌、臀小肌，以骶髂關(guān)節(jié)作為支點，與周圍韌帶和筋膜將腰椎和骶髂關(guān)節(jié)連為一個整體，對骶髂關(guān)節(jié)有一定保護作用。

骶髂關(guān)節(jié)面呈齒輪樣相互咬合與滑槽軌跡相結(jié)合的特殊平面[8]，可極大地增加摩擦阻力，關(guān)節(jié)面越粗糙，摩擦阻力越大，能有效地限制骶髂骨之間的位移，從而維持骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Sturesson等[9]對25例骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥患者進(jìn)行了生理部位和生理部位極值的X線立體攝影測量研究，發(fā)現(xiàn)骶髂有恒定的運動規(guī)律，特別是在橫軸周圍旋轉(zhuǎn)較小，平均位移0.7mm（0.1～ 1.6mm）。這一研究提示了骶髂關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，能夠進(jìn)行小范圍的活動。Miller等[10]觀察骶髂關(guān)節(jié)荷載-位移的研究也證實了這一點。

3 整復(fù)復(fù)位

正常情況下，骶髂骨間的相對運動可牽拉周圍軟組織，使其更緊密地連接在一起。但當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)損傷時，肌肉韌帶松弛，骨與骨之間的對位關(guān)系被破壞，超過了自行復(fù)位的極限而引起骶髂關(guān)節(jié)錯縫，因此治療上應(yīng)遵循筋骨并重的原則，用理筋整復(fù)之法以整復(fù)關(guān)節(jié)錯位，從而達(dá)到治愈的目的。

推拿診療依據(jù)辨證論治的指導(dǎo)理念和辨經(jīng)辨筋的臨癥思維對骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥進(jìn)行治療，“經(jīng)脈所過、主治所及”，治療時應(yīng)仔細(xì)探查病在何處，傷在何經(jīng)，遵循循經(jīng)取穴原則，選擇合適的經(jīng)絡(luò)以及穴位進(jìn)行治療。對于骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥所致的“筋出槽”，可通過按揉、點法、?法或彈撥法作用于病變部位所在的經(jīng)絡(luò)及經(jīng)筋，既可以緩解筋肉緊張而止痛，又可以消除痙攣而使活動功能恢復(fù)。在疾病進(jìn)展過程中，筋膜也在發(fā)生著改變。發(fā)病初期為感覺性筋節(jié)，患者自覺有酸、痛、麻、脹等異樣感，醫(yī)者指下可感受條索狀、光滑、可撥動的手感，提示病位可能尚在發(fā)展變化中。后期為實質(zhì)性筋結(jié)，檢查者可觸及到的條索和結(jié)節(jié)，可出現(xiàn)粗而可撥動的手感，再施加壓力有硬而不能撥動手感，彈撥患者會產(chǎn)生酸麻脹痛感，病程日久、病位局限。對于“骨錯縫”而言，整復(fù)類手法可針對骶髂關(guān)節(jié)錯位使得錯縫、位移之骨回歸原位。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“或因跌仆閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛，宜用按摩法，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈?！?/p>

推拿手法整復(fù)骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥一直是應(yīng)用最多且較為理想的方法。早在清代《醫(yī)宗金鑒》中就有記載“骨錯者臀努斜行，宜手法推按胯骨復(fù)位將所翻之筋向前歸之其患乃除”。近些年來，國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，推拿學(xué)科呈現(xiàn)出空前繁榮和質(zhì)的提升，目前已知的可用于治療骶髂關(guān)節(jié)錯位的手法操作種類繁多，各有千秋，現(xiàn)整理如下：

3.1 屈髖屈膝法（針對前錯位型）和外展后伸扳法（針對后錯位型）

是治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥最為常見的傳統(tǒng)推拿手法。屈髖屈膝旋轉(zhuǎn)扳法可概括為自體牽引、托膝按壓骶髂關(guān)節(jié)、極度屈髖屈膝、屈髖屈膝扳法等四步[11]。通過極度的屈髖屈膝旋轉(zhuǎn)可牽引、加大關(guān)節(jié)間隙，為骶骨和髂骨的復(fù)位創(chuàng)造條件，達(dá)到骨復(fù)位目的。黨彥峰[12]采用該整復(fù)手法在臨床上治療骶髂關(guān)節(jié)半脫位，取得總有效率100%的效果。盧輝[13]采用本法配合中藥熏蒸治療骶髂關(guān)節(jié)半脫位，治療組在關(guān)節(jié)復(fù)位后配合中藥熏蒸治療，評估其療效，最后顯示治療組患者臨床總有效率為92.9%；胡靜國[14]通過該法治療骶髂關(guān)節(jié)錯位97例，也取得了滿意的效果。

3.2 蛙式扳法

也是治療骶髂關(guān)節(jié)的重要手法之一，它是外展后伸扳法的另一種表現(xiàn)形式。操作要領(lǐng)為患者俯臥，極度屈髖，醫(yī)者托膝關(guān)節(jié)的手用力做外展，另一手在骶髂關(guān)節(jié)上用力下壓，同步進(jìn)行[15]。在范炳華[16]的研究中，“蛙式扳法”自體牽引、極度屈髖屈膝和極度外展的體位，從而改變骶髂關(guān)節(jié)動靜力平衡，易于達(dá)到復(fù)位的目的。諸波[17]采用本法驗證蛙式四步扳法的作用總有效率為98.3%；雷言坤[18]等評價觀察運用蛙式扳法對于治療骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛療效的影響，最后得出結(jié)論近期療效有效率93.33%，遠(yuǎn)期有效率90.00%；楊斌[19]等以蛙式四步扳法為主治療骶髂關(guān)節(jié)錯位，觀察其臨床療效，總有效率95.6%。

3.3 改良斜扳法

是一種下肢拔伸牽引法，在傳統(tǒng)腰椎斜扳法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良而成，該操作手法要求患者保持患側(cè)下肢屈曲，健側(cè)伸直的體位。針對前錯位患者，醫(yī)生一手按在坐骨結(jié)節(jié)，另一手在骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)，將身體扭轉(zhuǎn)至最大限度后突然推沖用力；若為后錯位患者，施術(shù)部位為一手按在髂后上棘，另一手按在骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)，操作方法同前錯位。楊躍忠等[20]觀察推拿加改良斜扳法治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥的療效，治療組采用推拿按摩加骶髂關(guān)節(jié)改良斜扳法治療，結(jié)果顯示總有效率為96.77%；浦維卿[21]運用改良腰椎斜扳法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥，最后得出結(jié)論該法的有效率為90.9%；高暉[22]等采用該法治療36例骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥患者，治療結(jié)果顯示為總有效率達(dá)97.22%。

3.4 短杠桿微調(diào)手法

充分利用“蹺蹺板”原理，采用“高者按之，低者平之”的正骨原則，給予一定方向的扭轉(zhuǎn)力可助錯位的關(guān)節(jié)歸位。張喜林[23]等研究發(fā)現(xiàn)通過脊柱微調(diào)手法輔以功能訓(xùn)練，可加強治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂的效果，平均治療10次患者可以獲得69.12%治愈率，療效尚屬滿意。孫珂等[24]運用脊柱微調(diào)手法配合針刺治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂，結(jié)果顯示近期總有效率達(dá)95%，治愈率63.33%。陳劍強[25]將80例符合診斷納入標(biāo)準(zhǔn)的患者采用正骨微調(diào)手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂，評估腰痛等癥狀，結(jié)果提示正骨微調(diào)手法治對骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者腰痛等癥狀均有改善作用。

3.5 下肢后伸定位按壓法

是“林氏正骨手法”治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂的手法之一，特點在于初始以下沉力為主，然后瞬間發(fā)力；此外，還可將快速扳動或按壓技術(shù)與緩慢扳動或按壓技術(shù)相結(jié)合，恢復(fù)骶髂部的筋骨平衡狀態(tài)[26]。宋峰[27]觀察下肢后伸定位按壓法治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)損傷的療效，對照組采用針灸、傳統(tǒng)推拿手法治療，治療組采用下肢后伸定位按壓法治療，結(jié)果治療組患者在總有效率方面優(yōu)于對照組（P<0.05）。陳禮彬等[28]采用該法也取得了較好的療效。

4 討論

以上這些手法能夠快速有效地緩解患者腰骶部的不適，但到目前為止，手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂的文獻(xiàn)少有大規(guī)模多中心隨機對照臨床試驗，多為臨床個案或病例觀察報道，缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，難以進(jìn)行大范圍大力度的推廣。同時關(guān)節(jié)復(fù)位和取得療效的中間也存在理論空白，對于手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯位的機制，需要更多的研究，需要我們努力去填補。