程小杰，劉純寶，周俊芬，周 俊，夏 亮，董金林，嚴 璋，劉 婷，程莉蕓，陸滌宇

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院核醫(yī)學科，湖北 武漢 430014）

功能不全性骨折 （Insufficiency fracture，IF）屬于不完全性骨折，為隱匿骨折的其中之一，多見于老年人，患骨伴有骨質(zhì)疏松，極易漏診[1]。近年來隨著我國社會老齡化人口的增加，患有骨質(zhì)疏松及其誘發(fā)的隱匿性骨折的老年人也在逐年增多，加之臨床及影像科醫(yī)生對本病認識不足，極易造成漏診或誤診[2]。骨盆是IF的最好發(fā)部位，尤其骶骨多見[3]。本研究旨在回顧總結(jié)因腰骶部疼痛或無臨床癥狀偶然發(fā)現(xiàn)、最終確診為骶骨IF患者的全身骨顯像和骨盆SPECT/CT影像資料，分析其影像特征，并比較二者診斷骶骨IF的準確性，探討骨盆SPECT/CT斷層融合顯像的增益價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集武漢市中心醫(yī)院核醫(yī)學科2017年6月—2019年3月的21例因腰骶部疼痛不適或無臨床癥狀偶然發(fā)現(xiàn)，最終通過影像學特點，臨床資料及隨訪確診為骶骨IF患者的全身骨顯像及骨盆SPECT/CT斷層融合顯像資料?；颊呔鶠槌踉\病人，無明顯外傷史，且無反復過度應(yīng)力作用情況。21例中男4例，女17例，年齡52～84歲，中位年齡65歲。其中絕經(jīng)后女性17例，6例患者有惡性腫瘤病史 （包括盆部放療史4例）。19例患者有不同程度腰骶部、髖部及壓痛，活動后加重，休息后緩解，病程3天至3月不等；2例患者無明顯臨床癥狀。所有骶骨IF患者均有不同程度骨質(zhì)疏松癥。

1.2 顯像方法

采用GE NM D670 SPECT/CT顯像儀，骨顯像劑99mTc-MDP為本科室自行制備（鉬锝發(fā)生器由原子高科股份有限公司提供，注射用亞錫亞甲基二膦酸鹽由北京欣科思達醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)），放化學純度>95%。經(jīng)肘靜脈注射99mTc-MDP 555～740MBq，囑咐患者半小時后多喝水、多排尿。2 h后囑患者排空尿液、摘除身上的各種金屬物，患者取仰臥位顯像。采用低能平行準直器，雙探頭對全身行前、后位顯像，顯像速度20 cm/min，窗寬20%，1 024×1 024，全身顯像后再對骨盆陽性病灶處行局部SPECT/CT斷層融合顯像。采集條件：SPECT采集60幀，20 s/幀，窗寬20%，采集矩陣128×128，放大倍數(shù)1.0，連續(xù)采集360°；隨后行同機CT顯像，電壓120 kV，電流210 mAs，層厚3.75 mm，層間距3.75 mm；利用GE Xeleris 2.0工作站將CT和SPECT圖像進行同機融合圖像。

1.3 全身骨顯像及骨盆SPECT/CT斷層融合顯像圖像判讀

由2名從事放射及核醫(yī)學診斷的副高及以上醫(yī)師聯(lián)合閱片，對全身骨顯像及骨盆SPECT/CT斷層融合顯像特點進行分析，觀察并記錄骨代謝分布特點、骨質(zhì)、髓腔的CT特點及周邊軟組織CT表現(xiàn)，診斷意見不一致時，經(jīng)討論協(xié)商最終達成一致診斷。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件，χ2檢驗Fisher精確概率法比較兩種檢查方法診斷骶骨IF的準確性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 骶骨IF的全身骨顯像及骨盆SPECT/CT斷層融合顯像表現(xiàn)

全身骨顯像表現(xiàn)共檢出21例患者的病灶29處，患處均呈不同程度顯像劑分布異常濃聚。診斷15例（71.4%）骶骨IF骨折中，11例（73.3%）表現(xiàn)為雙側(cè)骶骨翼濃聚區(qū)形成的2條與骶髂關(guān)節(jié)平行的縱行帶（圖1），其中8例（53.3%）同時累及S1～S4骶骨體濃聚區(qū)形成的與骶髂關(guān)節(jié)垂直的水平帶連接組成，表現(xiàn)為7例（46.7%）呈典型“蝶”形、“H”形，1例呈“弓”形（圖1a）；4例（26.7%）表現(xiàn)為單側(cè)骶骨翼與骶髂關(guān)節(jié)平行走行的顯像劑分布異常濃聚灶（圖2），其中有2例累及S2～S3骶骨體部。6例被誤診為腫瘤骨轉(zhuǎn)移或退行性改變中3例表現(xiàn)為單側(cè)骶骨翼濃聚區(qū)，1例表現(xiàn)為雙側(cè)骶骨翼濃聚區(qū)，1例累及右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下輕度顯像劑異常濃聚，1例僅發(fā)生于S2～S4骶骨體部顯像劑異常濃聚。骨盆SPECT/CT斷層融合顯像上診斷骶骨IF 20例（95.2%），表現(xiàn)為顯像劑分布異常濃聚與骨折線走行一致。12例（60%）骶骨IF表現(xiàn)為雙側(cè)顯像劑分布異常濃聚（圖1b，1c），其中9例（45%）在CT上可見雙側(cè)骶骨翼骨折，其中8例（40%）雙側(cè)者中同時累及S1～S4骶骨體部，表現(xiàn)為雙側(cè)骶骨翼處走行與骶髂關(guān)節(jié)平行的低密度不規(guī)則“鋸齒”狀骨折透亮線影和/或硬化帶、不均勻骨痂形成，骶骨翼邊緣伴或不伴骨皮質(zhì)不連續(xù)、輕微錯位（圖2b）；骶骨體部橫行骨折線走行與骶髂關(guān)節(jié)垂直，伴或不伴向后成角，2例（10%）僅表現(xiàn)為患處顯像劑分布異常，同機CT未見明顯骨折線（圖1b），1例（5%）僅顯示局灶性骨質(zhì)增生、硬化，鄰近骨皮質(zhì)不光整。T2WI+STIR序列上可為不均勻高低混雜信號，并可見骨髓水腫，骶骨周圍軟組織腫脹呈T1WI略低信號和T2WI略高信號 （圖1d）。8例（40%）為單側(cè)骶骨翼骨折，6例（30%）CT上顯示為骶骨翼上走行與骶髂關(guān)節(jié)平行的模糊不規(guī)則低密度骨折線和硬化帶，向前累及骶骨翼邊緣伴骨皮質(zhì)斷裂、輕微錯位（圖2b），4例（20%）累及S2～S3骶骨體部骨折線走行垂直于骶髂關(guān)節(jié)。1例（5%）僅發(fā)生于S2～S4骶骨體部仍被誤診為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。所有患者骨盆骨質(zhì)均有骨小梁稀疏、骨密度減低等不同程度骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，患骨處均未見骨質(zhì)破壞，周邊均無明顯軟組織腫塊形成（圖1，2），3例骨折周邊見軟組織稍腫脹（圖1d）。21例患者中有2例同時合并恥骨、坐骨骨折，1例合并恥骨骨折（圖2c）。6例盆腔少量積液。

圖1 女，52歲，宮頸腺癌放化療后，骶骨IF。圖1a：99mTc-MDP全身骨顯像后位相：骶骨顯像劑分布異常濃聚呈“弓”形。圖1b：骨盆SPECT/CT斷層融合顯像橫斷位：雙側(cè)骶骨翼及骶骨體部顯像劑濃聚；CT橫斷位：骶骨雙側(cè)未見明顯骨折透亮線影，骨密度不均勻減低。圖1b，1c：骨盆SPECT/CT斷層融合顯像橫斷位及冠狀位：定位于S1～S2椎體水平雙側(cè)骶骨翼及第S1～S2骶骨體見對稱性顯像劑分布異常濃聚。圖1d：MRI T2WI+STIR序列示骶骨體及雙側(cè)骶骨翼不均勻T2WI高信號，周圍軟組織水腫。Figure 1.Female,52 years old,cervical adenocarcinoma after radiotherapy and chemotherapy,Sacral insufficiency fracture.Figure 1a:99mTc-MDP whole body bone imaging in the retroposition view showed imaging agents were abnormally concentrated as an “arch” shape in the sacrum.Figure 1b:Transverse view of pelvic SPECT/CT fusion imaging:Imaging agents were concentrated on the bilateral sacral wings and body parts.Transverse CT scan:No visible fracture lines in both sides of sacrum,with uneven reduction in bone density.Figure 1b,1c:Transverse and coronal SPECT/CT fusion imaging:The abnormal concentration of imaging agents was observed on the bilateral sacral wings and the 1st and 2nd sacral bodies at the level of the 1st and 2nd sacral bodies.Figure 1d:T2WI+STIR sequence on MRI showed inhomogeneous T2WI high signal in the sacral body and bilateral sacral wings,and edema in the surrounding soft tissue.

圖2 女，65，骶骨右側(cè)IF，無外傷史。圖2a：99mTc-MDP全身骨顯像示骶骨右側(cè)縱行顯像劑異常濃聚，右側(cè)第5、6前肋、左側(cè)恥骨點團狀顯像劑異常濃聚。圖2b：骨盆SPECT/CT斷層融合顯像橫斷位示右側(cè)骶骨翼縱行的顯像劑濃聚帶；CT橫斷位示右側(cè)骶骨翼骨折透亮線（達骶骨翼前緣）及不規(guī)則骨質(zhì)硬化，走行與右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面平行，右側(cè)骶骨翼后方軟組織稍腫脹；骨盆SPECT/CT斷層融合顯像橫斷位示顯像劑濃聚沿骨折線走行。圖2c：骨盆SPECT/CT斷層融合顯像橫斷位示左側(cè)恥骨聯(lián)合見團狀顯像劑濃聚灶；CT橫斷位示左側(cè)恥骨聯(lián)合骨皮質(zhì)完整，未見明顯骨折線影；骨盆SPECT/CT斷層融合顯像橫斷位示顯像劑濃聚于左側(cè)恥骨聯(lián)合處。Figure 2.Female,65,right side of sacral IF,no history of trauma.Figure 2a:99mTc-MDP whole body bone imaging showed abnormal concentration of imaging agent on the right side of the sacrum,and abnormal concentration of imaging agent on the right side of the 5th and 6th anterior ribs,and on the left side of the pubic.Figure 2b:Transverse view of pelvic SPECT/CT fusion imaging:A longitudinal band of agent concentration was shown on the right sacral limb; Transverse CT scan:fracture translucent line of the right sacral wing which was along up to the anterior margin of the sacral wing,and irregular bone sclerosis was revealed,parallel to the right sacroiliac joint surface,and slightly swollen soft tissue behind the right sacral wing.SPECT/CT fusion imaging:The imaging agent concentration was shown along the fracture line.Figure 2c:Transverse view of pelvic SPECT/CT fusion imaging:A mass imaging agent concentration was showed in the left symphysis pubis.Transverse CT scan:The cortex of the left pubic symphysis was intact,and no obvious fracture line was observed.Transverse view of pelvic SPECT/CT fusion imaging:The imaging agent concentrated at the left symphysis pubis.

2.2 兩種影像檢查診斷骶骨IF的準確性

見表1。21例骶骨IF中全身骨顯像診斷骶骨IF 15例，5例診斷為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，1例考慮為退行性改變，診斷準確率71.4%（15/21）；骨盆SPECT/CT斷層融合顯像診斷骶骨IF 20例，1例診斷為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，診斷準確率95.2%（20/21），骨盆SPECT/CT斷層融合顯像診斷骶骨IF準確率高于全身骨顯像（P＜0.05）。

表1 兩種影像檢查方法診斷骶骨病變的情況

3 討論

骶骨IF臨床常表現(xiàn)為下腰背部、臀部或腹股溝區(qū)疼痛，部分患者可向下肢放射，一般無明顯外傷，臨床上容易被誤診為椎間盤突出或惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，導致不恰當?shù)某掷m(xù)性化療或者放療[1]。發(fā)生骶骨IF的最根本的原因是骨質(zhì)疏松，有的患者患有盆腔惡性腫瘤行局部放療后可進一步誘導IF的發(fā)生[4]。本組患者均為52～84歲中老年人，17例（80.9%）患者為老年或絕經(jīng)后年齡，其中有6例（28.6%）有盆部腫瘤放療既往史，其余均無明顯誘發(fā)因素，所有患者在同機CT顯像上均有不同程度骨密度減低，骨小梁稀疏表現(xiàn)，提示合并有程度不一的骨質(zhì)疏松。IF?？啥喟l(fā)，在診斷骶骨IF時，需提高警惕，仔細觀察，避免漏診，因為髂骨、恥骨及坐骨參與構(gòu)成骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，負重傳導身體絕大部分的重量，全身骨質(zhì)疏松狀態(tài)下骶骨IF多合并髂骨、恥骨、坐骨及腰椎等部位的骨折[5]，本組21例骶骨IF患者中有2例同時合并恥骨、坐骨骨折，1例合并恥骨骨折。

一般在有臨床癥狀2～3周后拍X線片有陽性發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)出現(xiàn)骨皮質(zhì)斷裂，但由于X線為重疊影像，且受盆腔腸氣及軟組織影響較大，靈敏度及特異性均較差[5]。CT顯像具有良好的分辨率，有利于骶骨IF的診斷及鑒別診斷，CT軸位顯像及多平面重建（MPR）清晰顯示骶骨及骨盆其他組成骨的骨皮質(zhì)或骨小梁斷裂等異常改變[6]。骶骨IF在CT上通常為骶骨翼處縱行的模糊略低密度骨折線，伴或不伴骨皮質(zhì)斷裂和周圍骨質(zhì)硬化、骨痂形成，走行與雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)平行，骶骨翼前方皮質(zhì)不連續(xù)、錯位，甚至游離骨片，骶骨體部骨折線呈橫行垂直于骶髂關(guān)節(jié)，伴或不伴成角或移位。有時CT顯像診斷骶骨的橫行IF診斷較困難，主要是橫向骨折線與CT橫斷位平行，尤其是合并骨質(zhì)疏松時，骨質(zhì)密度不均勻減低，對于早期或者未累及骨皮質(zhì)的骶骨IF，CT診斷較困難[7]。本組資料有1例（5%）僅發(fā)生于S2～S4骶骨體部同機CT仍被誤診為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移；除此之外，本組資料有2例（10%）僅表現(xiàn)為患處顯像劑分布異常，同機CT未見明顯骨折線，1例（5%）僅顯示局灶性骨質(zhì)增生、硬化，鄰近骨皮質(zhì)不光整。MRI檢查診斷骶骨IF的靈敏度高，多種成像序列可全面顯示骨髓水腫及軟組織腫脹。軟組織信號分辨率高，表現(xiàn)為骶骨條帶狀T1WI低信號，T2WI高信號，但MRI信號改變特異性較差，骨髓水腫信號明顯時致骨折線受掩蓋，時常被誤診為腫瘤骨轉(zhuǎn)移[6-7]。

99mTc-MDP全身骨顯像診斷骶骨IF的靈敏度最高，能夠反映骨組織異常代謝，早期損傷（6～72 h）尚未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時便可有顯像劑異常濃聚陽性發(fā)現(xiàn)，被認為是評價IF的金標準[8]。骶骨IF在99mTc-MDP全身骨顯像上典型的表現(xiàn)為“H”形、“蝴蝶”形或“弓”形的顯像劑異常濃聚區(qū)，由雙側(cè)骶骨翼濃聚區(qū)形成的2條平行于骶髂關(guān)節(jié)的垂直帶與骶骨體濃聚區(qū)形成的垂直于骶髂關(guān)節(jié)的水平帶連接組成，即“Honda”征，本組此征象的概率為46.7%（7/15）與既往文獻報道相近[9]；另可呈現(xiàn)為雙側(cè)骶骨翼濃聚區(qū)、雙側(cè)骶骨翼濃聚區(qū)及部分水平帶、單側(cè)骶骨翼濃聚區(qū)及水平帶、單側(cè)骶骨翼濃聚區(qū)等非典型表現(xiàn)。本組資料有11例呈“H”形的顯像劑濃聚區(qū)，最終均確診為骶骨IF，診斷準確率為91.7%（11/12），故當在全身骨顯像上骶骨出現(xiàn)此征象時，需高度懷疑骶骨IF可能。但99mTc-MDP全身骨顯像是前后位成像，組織結(jié)構(gòu)分辨率差，不能顯示骶骨的解剖結(jié)構(gòu)和骨折線，而且在骨骼的退變、炎癥、腫瘤時均可攝取99mTc-MDP呈陽性改變，特異度較低，常常引起誤診或不確定性診斷[8-9]，本組全身骨顯像僅診斷26.7%（4/9例）的單側(cè)骶骨IF，3例單側(cè)骶骨IF被誤診為腫瘤骨轉(zhuǎn)移或退行性改變，可能與醫(yī)師對不典型骶骨IF的認識不足有關(guān)。通過加掃骨盆SPECT/CT斷層融合顯像既可對99mTc-MDP全身骨顯像的顯像劑異常濃聚灶行進一步定位，而且同機CT薄層骨重建、MPR重建與SPECT融合觀察病灶骨質(zhì)、髓腔的骨質(zhì)異常改變、骨代謝以及病灶周邊軟組織情況，本組骨盆SPECT/CT斷層融合顯像上診斷骶骨IF 20例（95.2%），表現(xiàn)為顯像劑分布異常濃聚與骨折線走行一致，排除全身骨顯像上不確定或可疑的病灶，達到定性診斷并與腫瘤骨轉(zhuǎn)移進行鑒別診斷。本研究示骨盆SPECT/CT斷層融合顯像診斷骶骨IF的準確率明顯高于全身骨顯像（P<0.05），提示在全身骨顯像的基礎(chǔ)上行局部SPECT/CT斷層融合顯像具有明顯增益價值，降低了誤診率，提高了骶骨IF的診斷準確率。骶骨也是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，因此骶骨IF需與骨轉(zhuǎn)移瘤鑒別，骶骨轉(zhuǎn)移瘤SPECT/CT斷層融合顯像表現(xiàn)骶骨顯像劑濃聚呈團塊狀，分布無特征性，或多發(fā)，同機診斷級CT表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞和/或骨質(zhì)硬化，可伴周圍軟組織腫塊；骶骨IF典型的“H”形、“蝶”形或“弓”形顯像劑異常濃聚可為骶骨IF的診斷提供依據(jù)，但當骶骨IF呈非典型表現(xiàn)時，加掃局部SPECT/CT斷層融合顯像或臨床隨訪、定期復查可對二者進行鑒別診斷[8]。骶骨IF可逐步好轉(zhuǎn)，在全身骨顯像或者骨盆SPECT/CT斷層融合顯像上表現(xiàn)為濃聚灶逐漸減淡，而惡性腫瘤骨盆轉(zhuǎn)移多出現(xiàn)進展，范圍更廣的骨質(zhì)破壞/成骨及顯像劑分布異常濃聚灶[9-10]。因此，提高對骶骨IF典型和非典型表現(xiàn)的認識具有重要意義。

總之，全身骨顯像上骶骨典型的“H”形、“蝶”形或“弓”形的顯像劑異常濃聚可較容易診斷骶骨IF，但在不典型骶骨IF時，加掃骨盆局部SPECT/CT斷層融合顯像能提高骶骨IF的診斷準確率，具有明顯的增益價值。