晁慧美，王 嵩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032）

缺血性腦血管病由于其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率，嚴(yán)重危害人類健康［1］。交叉性小腦神經(jīng)功能聯(lián)系不能（crossed cerebellar diaschisis，CCD）可繼發(fā)于幕上腦梗死、顱內(nèi)腫瘤、煙霧病等［2］，腦梗死后發(fā)生的CCD現(xiàn)象與患者臨床預(yù)后及功能恢復(fù)有關(guān)［3-5］。本研究運(yùn)用320排動(dòng)態(tài)容積CT一站式全腦灌注掃描評(píng)估幕上腦梗死后CCD對(duì)日常生活行為能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集經(jīng)MRI證實(shí)的單側(cè)幕上新發(fā)腦梗死115例，其中男66例，女 49例；年齡 39～81歲，平均（65.83±9.75）歲。急性期55例（發(fā)病時(shí)間6 h～3 d），亞急性期60例（發(fā)病時(shí)間4～7 d）。均除外小腦結(jié)構(gòu)異常及CTA所示的顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變。臨床表現(xiàn)有頭暈，言語(yǔ)不清，口角歪斜，單側(cè)肢體無(wú)力，記憶力減退等。所有患者均在癥狀穩(wěn)定期行320排動(dòng)態(tài)容積CT一站式全腦灌注掃描，腦梗死對(duì)側(cè)小腦半球不對(duì)稱灌注減低為CCD陽(yáng)性［6］。根據(jù)腦梗死發(fā)病時(shí)間，將CCD陽(yáng)性資料分為急性期CCD陽(yáng)性組、亞急性期CCD陽(yáng)性組。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用320排CT（Aquilion ONE，Toshiba Medical Systems）容積掃描，掃描參數(shù)：80kV，300 mA。使用Empower 9900P型雙筒高壓注射器，依次經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑（碘帕醇，370 mgI/mL）60 mL及生理鹽水20 mL，流率5～6 mL/s，延遲7 s行動(dòng)態(tài)容積掃描，11～35 s行動(dòng)脈期掃描，35～60 s行靜脈期掃描。

1.3 圖像后處理 將19個(gè)容積數(shù)據(jù)包導(dǎo)入Vitrea fx 6.2專門(mén)軟件包進(jìn)行后處理。手動(dòng)選擇健側(cè)大腦前動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，上矢狀竇為輸出靜脈。由分析軟件處理后得到全腦的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood vo1ume，CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）等灌注參數(shù)圖譜。由2位高年資醫(yī)師共同評(píng)價(jià)腦灌注圖像，并取得一致意見(jiàn)，以至少1個(gè)參數(shù)異常定義為腦灌注表現(xiàn)異常。采用鏡像方法在兩側(cè)設(shè)置同樣大小的ROI，盡量避開(kāi)大血管，測(cè)量3次取均值，以灌注參數(shù)絕對(duì)值超出對(duì)側(cè)參數(shù)的95%可信區(qū)間為異常。選擇血管成像模式，DSA軟件通過(guò)標(biāo)記動(dòng)靜脈自動(dòng)對(duì)血管進(jìn)行減影，得到全腦4D-CTA圖像。

1.4 神經(jīng)聯(lián)系不能程度的評(píng)估 CCD陽(yáng)性的神經(jīng)聯(lián)系不能程度用小腦半球不對(duì)稱指數(shù)（AI）表示。在橫斷面上選取顯示CCD最有代表性的小腦層面，AI的計(jì)算公式［7］如下：TTP 差值（ΔTTP）=TTP對(duì)側(cè)-TTP同側(cè)，MTT 差值 （ΔMTT）=MTT對(duì)側(cè)-MTT同側(cè)，CBF減少率 =（CBF同側(cè)-CBF對(duì)側(cè)）/CBF同側(cè)×100%，CBV 減少率 =（CBV同側(cè)-CBV對(duì)側(cè)）/CBV同側(cè)×100%。

1.5 日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL）評(píng)分 采用Barthel指數(shù)評(píng)估受試者2個(gè)月后ADL。評(píng)分滿分為100分；＜20分，極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20～40分，生活需要很大幫助；40～60分，生活需要幫助；＞60分，生活基本自理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 14.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。配對(duì)資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，神經(jīng)功能聯(lián)系不能程度與Barthel指數(shù)的關(guān)系用Spearman’s等級(jí)相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CCD陽(yáng)性結(jié)果 急性期腦梗死組55例中20例CCD陽(yáng)性，為急性期CCD陽(yáng)性組。其中男12例，女8例；年齡39～72歲；均出現(xiàn)腦梗死對(duì)側(cè)小腦半球CT灌注非對(duì)稱性減低，其中MTT延長(zhǎng)20例，TTP延長(zhǎng)12例，rCBF減少10例，rCBV減少5例，4個(gè)參數(shù)改變同時(shí)或單獨(dú)出現(xiàn)。

亞急性期腦梗死組60例中25例CCD陽(yáng)性，為亞急性期CCD陽(yáng)性組。其中男11例，女14例；年齡43～75歲；均出現(xiàn)腦梗死對(duì)側(cè)小腦半球CT灌注非對(duì)稱性減低，其中MTT延長(zhǎng)24例，TTP延長(zhǎng)13例，rCBF減少12例，rCBV減少5例。

2.2 急性期CCD陽(yáng)性組隨訪結(jié)果 成功隨訪急性期CCD陽(yáng)性12例，其2個(gè)月后評(píng)估ADL的Barthel指數(shù)與對(duì)側(cè)小腦 ΔMTT、ΔTTP、CBF減少率、CBV減少率均無(wú)明顯相關(guān)（均 P＞0.05）（表1）。

表1 急性期CCD陽(yáng)性組小腦AI與Barthel指數(shù)相關(guān)性分析

2.3 亞急性期CCD陽(yáng)性組隨訪結(jié)果 成功隨訪亞急性期CCD陽(yáng)性15例，其2個(gè)月后ADL評(píng)分的Barthel指數(shù)與小腦 ΔMTT、ΔTTP、CBF減少率呈線性負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與CBV減少率無(wú)明顯線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）（表2，圖1）。

表2 亞急性期CCD陽(yáng)性組小腦AI與Barthel指數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

320排動(dòng)態(tài)容積CT一站式全腦灌注掃描的覆蓋范圍達(dá)16cm，無(wú)需移動(dòng)檢查床，即可實(shí)現(xiàn)單次掃描覆蓋全腦，同時(shí)獲得全腦CT平掃、動(dòng)脈期、靜脈期增強(qiáng)掃描圖像及4D-CTA-CTP圖像，檢查時(shí)間僅需1 min，可多參數(shù)全面反映全腦血流動(dòng)力學(xué)、組織學(xué)及腦血管形態(tài)改變［8-9］。本研究需同時(shí)評(píng)估幕上及幕下腦灌注來(lái)診斷CCD，且需觀察顱內(nèi)血管形態(tài)改變，運(yùn)用320排CT全腦灌注掃描程序，單次掃描可完成所需信息采集，減少輻射劑量及費(fèi)用。本研究表明，全腦CT灌注圖像在顯示腦灌注異常區(qū)微循環(huán)狀態(tài)的同時(shí)可評(píng)估CCD情況，與文獻(xiàn)［10］報(bào)道一致。

Takasawa 等［4］運(yùn)用 SPECT 評(píng)估 CCD，并隨訪60 d后的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)急性期小腦AI與Barthel指數(shù)無(wú)明顯相關(guān)，而亞急性早期AI與Barthel指數(shù)呈明顯負(fù)性直線相關(guān)。本研究亞急性期腦梗死患者CCD嚴(yán)重程度與臨床預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，CCD越嚴(yán)重，預(yù)后 ADL 越差，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Serrati等［11-12］評(píng)估患者對(duì)側(cè)小腦低代謝與60 d臨床結(jié)果的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)慢性早期腦梗死患者對(duì)側(cè)小腦低代謝與神經(jīng)病學(xué)的臨床結(jié)果顯著相關(guān)。這也可能與急性期腦梗死的缺血半暗帶有關(guān)，經(jīng)過(guò)治療或自我調(diào)節(jié)機(jī)制，急性腦梗死及由此產(chǎn)生的CCD可能得到恢復(fù)，其當(dāng)時(shí)的AI值難以反映后來(lái)的CCD嚴(yán)重程度。

綜上所述，在腦梗死患者功能恢復(fù)過(guò)程中注意觀察神經(jīng)功能聯(lián)系不能的現(xiàn)象及其程度，對(duì)評(píng)估臨床預(yù)后和指導(dǎo)康復(fù)治療有一定意義。CT全腦灌注圖像可幫助評(píng)估腦梗死后CCD患者預(yù)后，對(duì)亞急性期腦梗死患者，CCD提示臨床預(yù)后較差。

圖1 亞急性期小腦神經(jīng)功能聯(lián)系不能陽(yáng)性組小腦灌注改變與2個(gè)月Barthel指數(shù)關(guān)系 圖1a～1c 患者小腦平均通過(guò)時(shí)間差值（ΔMTT）、達(dá)峰時(shí)間差值（ΔTTP）、腦血流量（CBF）減少率與2個(gè)月Barthel指數(shù)均呈線性負(fù)相關(guān)（均P＜0.05） 圖1d 小腦腦血容量（CBV）減少率與2個(gè)月Barthel指數(shù)無(wú)明顯線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）