黃志龍， 田慶華， 顏碧從， 吳春根

1 臨床資料

患者女，62 歲。 1 個(gè)月前于外院檢查出右髂骨占位來我院就診，外院CT 提示右髂骨散在不規(guī)則骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移病變可能大?；颊?014 年行小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)。外院經(jīng)各項(xiàng)影像學(xué)檢查后（圖1），2020 年10 月21 日行CT 引導(dǎo)下右髂骨翼病變穿刺活檢術(shù)，術(shù)中未取出明確組織成分，抽出淡黃色、略黏稠液體，病理提示，少量纖維素樣均質(zhì)物，未見明確細(xì)胞成分；免疫組化結(jié)果：CKpan（-），CK7（-），H3F3B（-），EMA（-），P63（-），S-100（-），KI-67（1%+）。 患者于2020 年11 月9 日入院， 行右髂骨經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)（percutaneous osteoplasty，POP）+活檢術(shù)（圖2）。 術(shù)中抽出血性液體，病理提示，纖維脂肪組織，未見腫瘤；免疫組化結(jié)果：CKpan（-），IDH1（+），H3F3A（-），H3F3B（-），SMA（-），SATB2（-），S-100（-），Ki67（+，＜1%）。 結(jié)合術(shù)前、術(shù)中病理及影像資料，考慮動(dòng)脈瘤樣骨囊腫可能大。 術(shù)后CT 顯示骨水泥填充可（圖3）。

圖1 術(shù)前局部影像

圖2 右髂骨POP 術(shù)

圖3 CT 和3D-VR 影 像

手術(shù)經(jīng)過：患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾局麻，于C 臂X線機(jī)透視下引導(dǎo)定位，將骨穿針分別穿入右髂骨，經(jīng)正側(cè)位確認(rèn)，注入對比劑，顯示骨穿針位于髂骨內(nèi)，未見明顯外界相通； 經(jīng)交換導(dǎo)絲將Cobra 5 F 導(dǎo)管置入病灶， 再次注入對比劑，調(diào)整適當(dāng)位置，調(diào)配骨水泥Simplex P 聚甲基丙烯酸甲酯（Howmedica 公司，美國），待其均勻后用高壓注射器（Cook公司，美國）緩慢經(jīng)Cobra 5 F 導(dǎo)管注入髂骨病灶內(nèi)，注入同時(shí)緩慢退出Cobra 5 F 導(dǎo)管， 骨水泥注入量25 mL 左右；術(shù)順，患者無明顯不適，術(shù)畢拔針，壓迫止血，包扎傷口。

2 討論

POP 治療髂骨病變臨床較為少見［1］。 髂骨翼病變由于解剖位置特殊性，早期多不被發(fā)現(xiàn)，在腫塊生長過程中，病變可突破骨皮質(zhì)形成包塊，鄰近組織臟器受壓，這是治療髂骨翼病變難點(diǎn)。 郭衛(wèi)等［2］提出，對髂骨翼治療原則為：完整切除腫塊，而后考慮功能重建，對于多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移患者采用姑息性切除、骨水泥填充達(dá)到治療目的，而手術(shù)治療必須保證骨盆環(huán)完整，避免患者無法承擔(dān)自身體重，行走活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛。POP 在一定層面上避免髂骨翼解剖損傷，同時(shí)骨水泥的生理特性可替代破壞骨所承擔(dān)的解剖需求［3-7］，對于良性髂骨翼病變可作為首選治療手段。 柳萌等［8］提出髂骨的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫可通過刮除病灶、滅活，植入異體骨或骨水泥填充以取得較好療效。 由于髂骨翼骨皮質(zhì)薄弱，如果單純使骨穿針加骨水泥注射難以達(dá)到骨水泥彌散需求，甚至可能導(dǎo)致局部壓力過大，骨皮質(zhì)爆裂，骨水泥外滲。

本例患者拒絕外科手術(shù)，選擇介入治療。 術(shù)者在骨穿針到位后，借助導(dǎo)絲將導(dǎo)管置入病灶，達(dá)到對側(cè)，骨水泥經(jīng)導(dǎo)管打入病灶，在打入骨水泥的同時(shí)緩慢退出導(dǎo)管，雙導(dǎo)管技術(shù)可穩(wěn)定病灶內(nèi)部壓力，避免在高壓注射器打入骨水泥時(shí)由于局部壓力過大撐爆骨皮質(zhì)，漏入軟組織內(nèi)，同時(shí)使骨水泥在整個(gè)病灶中彌散更加均勻。由于本手術(shù)特殊性，所調(diào)和骨水泥較為稀薄。 術(shù)后復(fù)查，手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果。

宋蓬威等［9］分別利用CT 與DSA 監(jiān)測骨水泥灌注治療髂骨病變進(jìn)行對比，其所使用的是單針或多針法進(jìn)針，結(jié)果顯示CT 引導(dǎo)下POP 對髂骨轉(zhuǎn)移病變療效更佳，其主要是因?yàn)镈SA成形局限性，骨水泥在病灶內(nèi)擴(kuò)散過程無法及時(shí)觀察骨水泥有無外溢，CT 引導(dǎo)可調(diào)整針尖位置， 使骨水泥灌注療效更佳，但CT 不能實(shí)時(shí)監(jiān)測，無法觀察骨水泥在體內(nèi)流動(dòng)分布情況，而本病例術(shù)式通過導(dǎo)管使得骨水泥到達(dá)目標(biāo)區(qū)域更為精確，減少骨水泥溢出風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可實(shí)時(shí)觀察骨水泥灌注情況，從而達(dá)到滿意療效。

Kawai 等［10］曾利用PTCD 管POP 治療肱骨轉(zhuǎn)移性腫瘤，與本次病例相仿。 利用雙針雙導(dǎo)管POP 治療髂骨翼病變也存在一定局限性：①由于使用導(dǎo)管進(jìn)行骨水泥注入，這要求骨水泥濃度較稀薄，避免濃度過高，防止骨水泥在導(dǎo)管內(nèi)凝固，導(dǎo)致手術(shù)不暢，但較為稀薄的骨水泥容易外滲，這對髂骨病變周圍骨皮質(zhì)連續(xù)性有一定要求。 ②注入骨水泥過程中需不斷活動(dòng)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管在髂骨內(nèi)被骨水泥包繞、凝固，無法取出。