楊山 劉永海 馮彥斌 呂文波 高文山

病人，男性，29歲。扭傷致左髖部疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限5小時(shí)于2019年7月5日入院。X線檢查提示左髂骨取骨術(shù)后改變，不能排除新發(fā)骨折可能(圖1)。CT檢查提示左側(cè)髂骨部分缺如(圖2)。查體可見左側(cè)髂脊可見一長(zhǎng)約30 cm手術(shù)瘢痕切口，左髖部稍腫脹，局部壓、叩痛明顯，左髖部因疼痛活動(dòng)受限，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性。病人入院前2個(gè)月曾因牙源性纖維瘤行髂骨植骨口腔植骨術(shù)。診斷：(1)左髂前下棘骨折；(2)牙源性纖維瘤植骨術(shù)后。采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。手術(shù)過程：平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左側(cè)髂前下棘原切口長(zhǎng)約5 cm，逐層暴露顯露骨折斷端，見髂前下棘撕脫骨折，骨折塊表面附著肌腱并向遠(yuǎn)端移位，直視下用2根克氏針固定，鉆孔后分別選用2枚3.0 mm空芯拉力螺釘固定骨折塊。術(shù)中C臂機(jī)透視見骨折對(duì)位對(duì)線良好(圖3)。沖洗后逐層縫合至皮膚，無菌敷料包扎，手術(shù)順利。術(shù)后X線檢查提示左髂骨骨折術(shù)后，骨折對(duì)位對(duì)線良好(圖4)。病人傷口愈合良好后出院。囑術(shù)后定期復(fù)查，指導(dǎo)功能鍛煉。

討論髂骨取骨術(shù)后繼發(fā)骨折在臨床上并不多見，Dimitriou等[1]關(guān)于取髂骨術(shù)后并發(fā)癥文獻(xiàn)系統(tǒng)性回顧分析，共有6440例病人納入研究，僅有13例發(fā)生了骨折，發(fā)生率為0.2%。但一旦發(fā)生對(duì)病人影響較大，穩(wěn)定骨折者可行保守治療，嚴(yán)重者影響骨盆穩(wěn)定性和(或)下肢活動(dòng)，需手術(shù)治療。Stancak等[2]對(duì)38例髂前上、下棘骨折的病人進(jìn)行保守及手術(shù)治療方案的比較，認(rèn)為在基于對(duì)骨折移位評(píng)估及病人運(yùn)動(dòng)要求的基礎(chǔ)上，尤其是髂前下棘骨折，手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)較為明顯。

髂前下棘作為股直肌起點(diǎn)之一，在術(shù)中對(duì)該部分騷擾過多的話容易造成局部的應(yīng)力集中，該病例為青壯年男性，肌肉力量較強(qiáng)，X線可見髂骨取骨部分較大，距離髂前下棘上方較近約為1 cm(圖1、2)，且取髂骨術(shù)后時(shí)間較短，在運(yùn)動(dòng)中股直肌猛烈收縮，導(dǎo)致髂前下棘部分撕脫?？紤]到該病人骨折移位明顯，且較為年輕，對(duì)運(yùn)動(dòng)要求高，遂行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并取得了較好的效果。

圖1術(shù)前X線檢查，左側(cè)髂骨髂骨術(shù)后改變，左側(cè)髂前下棘骨折可能圖2術(shù)前CT三維重建，左側(cè)髂骨部分缺如，左側(cè)髂前下棘撕脫性骨折圖3術(shù)中C臂機(jī)透視，髂前下棘處2枚空芯釘固定良好，骨折對(duì)位對(duì)線良好圖4術(shù)后X線檢查，左側(cè)髂骨部分缺如，左側(cè)髂前下棘內(nèi)固定改變，骨折對(duì)位線良好

為防止髂骨取骨術(shù)后骨折及其他并發(fā)癥的發(fā)生，相當(dāng)一部分學(xué)者認(rèn)為取髂骨的位置應(yīng)遵循解剖學(xué)及生物力學(xué)，并介紹了手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。Zermatten等[3]認(rèn)為取髂骨定位截骨點(diǎn)的位置應(yīng)在髂前上棘上方至少3 cm；Missiuna等[4]認(rèn)為，距髂前上棘后3 cm做切口，可減少神經(jīng)損傷；還有部分學(xué)者介紹了更新的取髂骨技術(shù)，以此來減少術(shù)后并發(fā)癥， 如范偉杰等[5]研制的洛陽鏟取骨器取骨技術(shù)，Landes等[6]介紹了超聲刀取髂骨技術(shù)，Kane等[7]介紹了用環(huán)鋸在髂骨內(nèi)外板之間取松質(zhì)骨技術(shù)等。

雖然髂骨取骨術(shù)后繼發(fā)髂前下棘骨折并不常見，但亦應(yīng)引起重視。在術(shù)前應(yīng)遵循解剖學(xué)，對(duì)髂骨形態(tài)、取骨位置進(jìn)行評(píng)估，術(shù)中在條件允許下可選用較為微創(chuàng)的取骨方式，或行其他自體骨取骨方法，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率，術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行充分告知，避免劇烈活動(dòng)造成髂骨局部應(yīng)力過大，從而引發(fā)骨折。一旦并發(fā)髂前下棘骨折，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。