王麗麗 孫啟飛

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率及病死率較高[1]，且臨床發(fā)現(xiàn)時多為進展性胃癌。胃癌漿膜侵犯與否是影響胃癌預(yù)后的一項重要獨立因素，因此術(shù)前準確判斷胃癌漿膜侵犯對患者治療方案制定及預(yù)后評估具有十分重要的指導(dǎo)意義。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的迅速發(fā)展，MSCT憑借高效的掃描技術(shù)、良好的圖像質(zhì)量及其強大后處理功能，已成為胃癌術(shù)前分期評估的重要影像學(xué)方法。本研究回顧性分析54例經(jīng)手術(shù)病理證實胃癌患者的影像資料，評價MSCT增強三期掃描結(jié)合多平面重建（MPR）對胃癌漿膜侵犯的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本醫(yī)院2014年6月-2017年6月經(jīng)臨床手術(shù)病理證實的54例胃癌患者，其中男性35例，女性19例，年齡37～81歲，平均年齡（61.7±8.6）歲。所有患者術(shù)前均行MSCT平掃及增強三期掃描。

1.2 儀器與方法 檢查前準備：患者禁食6h以上，檢查前15～20 min口服800 mL溫水，掃描開始前再次口服溫水200～300 mL，完全充盈胃腔。采用Philips Brilliance 16排螺旋CT檢查，掃描參數(shù)為120 kV、250 mA，準直器16 mm×1.5 mm，螺距0.938，旋轉(zhuǎn)速度0.5～0.75 s，矩陣512×512，掃描層厚5 mm，重建層厚2 mm。CT增強采用專用高壓注射器，對比劑為300 mgI/mL碘海醇/碘普羅胺80～100 mL，由前臂靜脈或肘前靜脈注入，速率3.0 mL/s。注藥后分別于25～30 s，65～80 s，120～300 s行三期動態(tài)掃描。掃描原始簿層數(shù)據(jù)傳入EBW V4.5工作站或浙江格林藍德信息技術(shù)有限公司的PACS工作站進行多平面重組（MPR）。由兩名副主任醫(yī)師分別對原始橫軸位、薄層圖像及MPR后處理圖像進行分析，協(xié)商后確定胃癌漿膜層侵犯的診斷。

1.3 胃癌漿膜層侵犯MSCT標準 按照Kim TU等[2]胃癌的MSCT術(shù)前T分期標準：胃癌漿膜層侵犯對應(yīng)CT表現(xiàn)為增厚胃壁漿膜面毛糙，外有不規(guī)則或結(jié)節(jié)樣影，周圍脂肪間隙模糊及索條影。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPASS 20.0統(tǒng)計軟件包分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，采用McNemar檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

54例經(jīng)手術(shù)病理證實胃癌漿膜侵犯的患者胃底部8例，胃體部11例，胃角9例，胃竇部26例。三期掃描橫軸位診斷胃癌漿膜層侵犯的檢出率64.8%（35/54），橫軸位結(jié)合MPR對胃癌漿膜層侵犯的檢出率為85.2%（46/54）；兩者比較發(fā)現(xiàn)橫軸位結(jié)合MPR對胃癌漿膜層浸潤檢出率明顯高于橫軸位的檢出率，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.667，P＜0.05），見表1。

表1 橫軸位與橫軸位結(jié)合MPR對胃癌漿膜層侵犯比較

3 討 論

胃漿膜層是阻擋胃癌向周圍侵犯擴散的最后一道屏障，漿膜層的侵出意味著腹腔播散的風(fēng)險增大，因此腫瘤漿膜層侵犯與否直接影響胃癌臨床治療及預(yù)后，是區(qū)分T3和T4a的標準。胃壁漿膜層菲薄，MSCT不足以顯示其結(jié)構(gòu)，臨床實際工作中通常將固有肌層及漿膜層歸于外層結(jié)構(gòu)，而三期掃描外層全層受累、強化，往往提示漿膜層侵犯。

目前，多數(shù)學(xué)者[2～3]認為，MSCT圖像中腫瘤漿膜側(cè)毛糙、伴毛刺、不規(guī)則結(jié)節(jié)狀外突或胃周脂肪間隙模糊并條索狀、片狀高密度影是判定其侵出漿膜面的重要指標（圖1、2）。然而漿膜外脂肪間隙內(nèi)索條影可能是炎性或纖維索條、迂曲小血管，并非一定是腫瘤浸潤造成。結(jié)節(jié)狀外突可能是癌腫的推移而非漿膜侵出。另外胃解剖上存在無漿膜覆蓋“裸區(qū)”[4]，MSCT無法觀察該區(qū)域漿膜的位置與邊界，很難實現(xiàn)精準的T4a判斷。李雪丹等[5]將胃癌漿膜面CT表現(xiàn)分為5種類型:光滑型(Ⅰ型)、光滑膨隆型(Ⅱ型)、毛糙型(Ⅲ型)、結(jié)節(jié)型(Ⅳ型)和血管包繞型(Ⅴ型)，認為血管包繞型是CT診斷胃癌漿膜侵犯的可靠征象。Kim TU等[3]認為腫瘤突破漿膜，在漿膜層形成大量癌細胞聚集，造成血供增多而表現(xiàn)為線狀高強化，即所謂的漿膜面“亮線征”，此征象可作為癌腫侵出漿膜的獨立預(yù)測因素，有助于T4a分期。本組15例出現(xiàn)外周血管包繞及10例出現(xiàn)漿膜面“亮線征”，術(shù)后均證實胃癌漿膜侵犯，因此筆者認為血管包繞及漿膜面“亮線征”可作為胃癌漿膜侵犯的重要補充（見圖3、4）。由于受細胞分化、組織分型及有無潰瘍等多種因素影響，胃癌強化表現(xiàn)為多樣性[3,6]，只觀察動脈期或?qū)嵸|(zhì)期，容易出現(xiàn)過低分期現(xiàn)象。因此，對于腫瘤侵犯漿膜面與否，MSCT三期增強可以減少過低分期現(xiàn)象。

注：圖1：T4a期，胃角小彎側(cè)胃壁明顯增厚，不均勻強化，漿膜面毛糙，周圍見血管包繞征象。圖2～3：同一患者圖2T4a期，橫軸位胃竇胃壁明顯增厚、強化，漿膜面光滑，過低分期為T3期。圖3：MPR重建后，胃竇小彎側(cè)漿膜面毛糙，見索條影及血管包繞征象，術(shù)后病理腫瘤侵犯漿膜面，為T4a期。圖4：T4a期，胃角小彎側(cè)胃壁明顯增厚，呈軟組織腫塊，穿透漿膜面，不均勻強化，見“漿膜亮線征”。

胃是形態(tài)彎曲的空腔臟器，腫瘤多呈環(huán)周生長，在CT橫軸位上有時很難判斷腫瘤浸潤深度和胃周脂肪浸潤與否，尤其是胃角，容易出現(xiàn)判斷不足。而MPR是基于MSCT橫軸位基礎(chǔ)上，獲得任意角度不失真的重建圖像，可以多方位、多角度觀察胃壁結(jié)構(gòu)及周圍脂肪間隙情況，可觀察到更豐富解剖細節(jié)，彌補橫軸位圖像不足，同時避免部分容積效應(yīng)，能有效區(qū)分胃周淋巴結(jié)及小胃周血管，因此MPR不僅能提高胃癌的檢出率及胃癌特別是進展期胃癌的分期準確率，且對預(yù)測漿膜侵犯、鄰近臟器是否受侵具有重大價值[3、7]。本組利用三期掃描結(jié)合MPR技術(shù)對漿膜侵犯診斷檢出率為85.2%，與文獻報道一致[8]。

總之，MSCT平掃及三期增強并結(jié)合多平面重組（MPR）在胃癌漿膜層侵犯有較高的檢出率，對胃癌臨床治療及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義。

參考文獻

[1] 梁玉萍,劉維花,楊落落,等.早期胃癌的篩查[J].中華內(nèi)科雜志,2014,53(4):325～326.

[2] Kim TU,Kim S,Lee JW,et a1.MDCT features in the differentiation of T4a gastric cancer from less-advanced gastric cancer: significance of the hyperattenuating serosa sign[J]. 2013,86(1029):20130290: DOI:10．1259 / bjr．20130290.

[3] Tsurumaru D,Miyasaka M,Nishimuta Y,et a1.Differentiation of early gastric cancer with ulceration and resectable advanced gastric cancer using multiphasic dynamic multidetector CT[J]．Eur Radiol,2016,26(5):1330～1337.

[4] 郭宇,伍兵,閔鵬秋,等.胃周圍間隙的三維斷層解剖及在影像學(xué)的應(yīng)用[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2010,28(1):37～40．

[5] 李雪丹,崔玲玲.胃癌漿膜面的不同CT表現(xiàn)及其診斷意義[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(7):1350～1353.

[6] Kim JW,Shin SS,Heo SH,et al. The role of three-dimensional multidetector CT gastrography in the preoperative imaging of stomach cancer: emphasis on detection and localization of the tumor[J]. Korean Journal of Radiology,2015,16(1):80～89.

[7] 陳巖,梁盼,高歌,等.能譜CT多向調(diào)整多平面重組在術(shù)前評估胃癌T分期中的價值[J].臨床放射學(xué)雜志,2016,35(2):213～219.

[8] Hasegawa s, Yoshikawa T, Shirai J,et al. A prospective validation study to diagnose serosal invasion and nodal metastases of gastric cancer by multidetector-row CT[J].Annals of Surgical Oncology,2013,20(6):2016～2022.