陶 磊 呂蔓蔓 謝言虎 柴小青

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前是臨床治療各類髖關(guān)節(jié)疾病的有效手術(shù)方式，可顯著改善髖關(guān)節(jié)功能，糾正關(guān)節(jié)畸形，提高生活質(zhì)量。行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者多為中老年患者，常合并其他基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心律失常等。而髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強烈，因此維持圍手術(shù)期血流動力學平穩(wěn)非常重要。

喉罩作（LMA）為喉上通氣裝置，與氣管插管相比，置入期間血流動力學平穩(wěn)、術(shù)后并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用日益廣泛[1]。但由于喉罩并不能完全隔離呼吸道和食管，且髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)多為側(cè)臥位，因此存在漏氣、腹脹和反流誤吸的風險[2]，當前喉罩用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性和有效性仍存在爭議。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 以中文和英文發(fā)表的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trials，RCTs）。

1.1.2 研究對象 全身麻醉下行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成年患者，不分性別及種族。

1.1.3 干預措施 試驗組氣道管理采用喉罩；對照組采用氣管插管，喉罩和氣管插管的種類不限。

1.1.4 結(jié)局指標 ①主要指標：并發(fā)癥發(fā)生率：包括拔管嗆咳，術(shù)后咽痛、術(shù)后聲嘶、反流誤吸、術(shù)中知曉；術(shù)中呼吸力學參數(shù)：側(cè)臥位呼氣末二氧化碳（PetCO2）、氣道壓力（Paw）。②次要指標：應(yīng)激反應(yīng)：包括置入/拔出氣管插管/喉罩的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及血應(yīng)激指標水平；喉罩/氣管插管首次置入成功率。

1.1.5 排除標準 重復文獻、未提供數(shù)據(jù)和無對照組的研究。

1.2 檢索策略 計算機檢索Pubmed、Embase、CINAHL、The Cochrane Library、CNKI、CBM、WanFang和VIP數(shù)據(jù)庫，檢索時限均從建庫至2017年10月，限中文和英文，追溯納入文獻的參考文獻，并手工檢索已發(fā)表的資料、會議論文等。英文檢索詞：Laryngeal mask、Laryngeal mask airway、LMA、Igel、I-gel、Supreme、SLIPA、Proseal、Fastrach、Guardian、OPLAC、Endotracheal tube、TT、Endotracheal intubation、Tracheal cannula、Tracheal intubation、TI 、Intratracheal、Intratracheal intubation、Hip replacement、Hip arthroplasty、Hip prosthesis 、Hip joint 、THA、THR。中文檢索詞：喉罩、歐普樂、氣管插管、氣管內(nèi)插管、氣管導管、氣管內(nèi)導管、髖關(guān)節(jié)置換、髖置換。

1.3 文獻篩選及資料提取 兩位研究人員依據(jù)納入排除標準，獨立行文獻篩選后相互評閱。

1.4 納入文獻偏倚風險評價 兩位研究員按照Cochrane手冊評價納入研究的偏倚風險。

1.5 統(tǒng)計學方法 用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，當研究間同質(zhì)性好時（P＞0.1和I2＜50%）時，采用固定效應(yīng)模型；反之采用隨機效應(yīng)模型并分析異質(zhì)性來源和進行敏感性分析。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。計數(shù)資料采用比值比（RR）及其95%CI表示，計量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%CI表示，對無法合并的研究行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 按照檢索策略初檢出409篇，去重后排除91篇，閱讀文題及摘要后排除318篇，閱讀全文復篩排除73篇，最終納入21個RCT[3～23]，共1446例患者。

2.2 納入文獻偏倚風險評價結(jié)果 只有5篇納入研究對隨機方法進行了描述，僅1篇研究對盲法進行了描述，所有研究均未描述分配隱藏方案及其他偏倚。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 反流誤吸和術(shù)中知曉 本研究的全部納入對象均未發(fā)生反流誤吸和術(shù)中知曉。表明喉罩和氣管插管一樣，可以安全應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中。

2.3.2 拔 管 嗆 咳 11 個RCT[3,9,11～14,16～19,23]報 道 了拔管嗆咳，共808例患者。采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組患者拔管嗆咳的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.17，95%CI（0.12，0.23），P＜0.00001]，喉罩組患者的拔管嗆咳發(fā)生率更低。

2.3.3 術(shù)后咽痛 15 個RCT[3,7～9,11～14,16,17,19～23]報道了術(shù)后咽痛，共1074例患者。采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組術(shù)后咽痛的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.32，95%CI（0.26，0.4），P＜0.00001]，喉罩組的術(shù)后咽痛發(fā)生率更低。運用敏感性分析剔除潘銳等[22]研究后異質(zhì)性顯著降低(I2=7%，P=0.31），考慮與文獻質(zhì)量不高有關(guān)，但結(jié)果依舊顯示兩組患者術(shù)后咽痛的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.36，95%CI（0.29,0.46），P＜0.00001]。

2.3.4 術(shù)后聲嘶 7個RCT[8,12,16,17,20～22]報道了術(shù)后聲嘶，共471例患者。采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后聲嘶的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.18，95%CI（0.10，0.35），P＜0.00001]，喉罩組患者的術(shù)后聲嘶發(fā)生率更低。

2.3.5 側(cè)臥位氣道壓力和呼氣末CO2分壓 2個RCT[3,7]報道了仰臥位氣道壓力，但各研究監(jiān)測的時間點不同，故未進行定量Meta分析。趙原等[3]研究中兩組患者在側(cè)臥位正壓通氣10 min、手術(shù)開始和術(shù)畢的氣道峰壓和呼氣末CO2分壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。沈文生等[7]研究中兩組患者在側(cè)臥位前和側(cè)臥位后5 min的氣道壓力和呼氣末CO2分壓均無明顯變化。

2.3.6 血流動力學變化 ①插入即刻HR：16個RCT[3,4,6～8,10～13,15～17,19,20,22～24]報道了插入即刻HR，共1029例患者。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組插入即刻HR差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-16.92，95%CI（-20.02，-13.83），P＜0.00001]，喉罩組插入即刻HR波動性低于氣管插管組。運用敏感性分析剔除任意一篇文獻后異質(zhì)性仍非常高，考慮與納入研究質(zhì)量整體不高且研究對象人口特征差異明顯有關(guān)。納入RCT中僅沈艷喜等[6]研究結(jié)果未見差異，余研究均顯示喉罩組插入即刻HR波動性低于氣管插管組。②插入即刻MAP：11個RCT[3,6,7,11,12,15～17,20,22～23]報 道 了 插 入即刻MAP，共754例患者。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組插入即刻MAP差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-16.2，95%CI（-19.27，-13.14），P＜0.00001]，喉罩組插入即刻MAP波動性低于氣管插管組。運用敏感性分析剔除任意一篇文獻后異質(zhì)性仍非常高，考慮與納入研究質(zhì)量整體不高且研究對象人口特征差異明顯有關(guān)。納入RCT中僅沈艷喜等[6]研究結(jié)果未見差異，余研究均顯示喉罩組插入即刻MAP波動性低于氣管插管組。③拔出即刻HR：15個RCT[3,6,7,9～14,16,17,19,20,22,23]報道了拔出即刻HR，共1064例患者。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組拔出即刻HR差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-15.51，95%CI（-18.42，-12.6），P＜0.00001]，喉罩組拔出即刻HR波動性低于氣管插管組。運用敏感性分析剔除任意一篇文獻后異質(zhì)性仍非常高，考慮與納入研究質(zhì)量整體不高且研究對象人口特征差異明顯有關(guān)。納入RCT中僅趙原[3]和沈艷喜等[6]研究結(jié)果未見差異，余研究均顯示喉罩組拔出即刻HR波動性低于氣管插管組。④拔出即刻MAP：12個RCT[3,6,7,9,11,12,14,16,17,20,22～23]報道了拔出即刻MAP，共864例患者。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組拔出即刻MAP差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-15.28，95%CI（-20.77，-9.79），P＜0.00001]，喉 罩 組拔出即刻MAP波動性低于氣管插管組。運用敏感性分析剔除任意一篇文獻后異質(zhì)性仍非常高，剔除趙原[3]、甘秀峰[17]和潘銳等[22]研究后異質(zhì)性顯著降低(I2=48%，P=0.05），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果不變[WMD=-15.52，95%CI（-17.22，-13.82），P＜0.00001]。

2.3.7 血應(yīng)激指標 ①血腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）：共有3個RCT[4,8,15]比較了喉罩/氣管導管插入前后的血E和NE的變化，但監(jiān)測時間點不同，故未進行合并分析。3個研究所得結(jié)論相同，喉罩插入后血E和NE水平無明顯變化，而氣管插管組明顯升高。②血皮質(zhì)醇（COR）：共有3個RCT[4,8,18]比較了喉罩/氣管導管插入前后的血COR的變化，但監(jiān)測時間點不同，故未進行合并分析。其中2個研究[8,18]所得結(jié)論相同，喉罩插入后血COR水平無明顯變化，而氣管插管組明顯升高。張海山[4]的研究表明兩組血COR在喉罩/氣管導管插入后即刻、5 min和15 min均明顯升高，但各對應(yīng)時間段氣管插管組明顯高于喉罩組。③血糖：共有2個RCT[8,18]比較了喉罩/氣管導管插入前后的血糖的變化，但監(jiān)測時間點不同，故未進行合并分析。2個研究所得結(jié)論相同，喉罩插入后血糖水平無明顯變化，而氣管插管組明顯升高。④血漿血管緊張素Ⅱ及心鈉素：佘樹松等[8]研究表明兩組血漿血管緊張素Ⅱ在喉罩/氣管導管插入后無明顯變化，而氣管插管組明顯升高。兩組血心鈉素在喉罩/氣管導管插入后即刻、10 min和30 min均明顯升高，但各對應(yīng)時間段氣管插管組明顯高于喉罩組。

2.3.8 首次置入成功率 5個RCT[5,8,16,17,19]比較了兩者的置入情況。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩者在置入難易方面差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.1，95%CI（0.95，1.28），P=0.2]，喉罩和氣管插管一樣容易操作。

2.3.9 發(fā)表偏倚 基于拔管嗆咳指標繪制倒漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖基本對稱，說明存在發(fā)表偏倚的可能性相對較小（見圖1）。

圖1 兩組拔管嗆咳發(fā)生率的漏斗圖

3 討 論

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，兩組研究對象均無反流誤吸及術(shù)中知曉發(fā)生；喉罩組拔管反應(yīng)及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于氣管插管組；側(cè)臥位時二者術(shù)中呼吸力學參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義；喉罩置入/拔出時引起的血流動力學改變小于氣管插管；二者的首次置成功率差異無統(tǒng)計學意義。氣管插管作為控制氣道的經(jīng)典手段置入和拔出時應(yīng)激反應(yīng)強烈，而行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者恰多為中老年患者，常合并有心腦血管疾病，強大的應(yīng)激反應(yīng)所致的血流動力學變化可能誘發(fā)心腦血管不良事件。喉罩作為一種聲門上通氣裝置，置入時心血管系統(tǒng)刺激小，但因其并不能完全隔離呼吸道和食道，固有反流誤吸的風險。

綜上所述，本系統(tǒng)評價表明喉罩可安全有效用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉，并且其拔管反應(yīng)、術(shù)后不良反應(yīng)及插入/拔出時血流動力學影響明顯小于氣管插管。但由于本研究納入文獻質(zhì)量較低，對待本研究結(jié)果應(yīng)謹慎，尚需更多設(shè)計嚴謹、報告詳實的高質(zhì)量RCT進一步加以驗證。

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