張志強(qiáng) 肖占軍 馮秋實(shí)

肝包蟲(chóng)病是我國(guó)西部及北方牧區(qū)常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)疾病[1],分為囊型肝包蟲(chóng)病和泡型肝包蟲(chóng)病兩種類型，尤以囊型包蟲(chóng)病多見(jiàn)[2]。手術(shù)是治療肝包蟲(chóng)病的主要手段。目前常用的手術(shù)方式有：肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)、殘腔引流術(shù)、根治性肝包蟲(chóng)外囊切除術(shù)、肝葉切除術(shù)。傳統(tǒng)的肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn)仍是大多數(shù)醫(yī)院采用的主要手方式[2]。但其術(shù)后殘腔膽漏、積液等并發(fā)癥高，部分病人長(zhǎng)期帶管生存, 極大地影響了生存質(zhì)量。目前肝包蟲(chóng)病術(shù)后膽漏的內(nèi)鏡治療文獻(xiàn)報(bào)道不多，近年來(lái)我院采用內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架技術(shù)診治肝包蟲(chóng)病術(shù)后膽漏病人, 取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

我院自2012年1月至2016年6月共收治囊型肝包蟲(chóng)病內(nèi)囊摘除殘腔引流術(shù)后膽漏病人30例，其中男性21例，女性9例；年齡25～74 歲，平均49歲；術(shù)后每日膽漏量100～250 ml者7例，大于250 ml者23例，其中2例膽汁每日大于500 ml；殘腔帶管時(shí)間27 d至5個(gè)月者23例，6個(gè)月至1年者7例。

二、治療方法

入院后對(duì)病人常規(guī)進(jìn)行臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)所有病例引流管內(nèi)膽汁先做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，及時(shí)調(diào)整抗生素，有效地控制感染，并給予抑酸、抑制胰腺分泌、補(bǔ)液等治療，待術(shù)前準(zhǔn)備妥善后行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP)，明確膽漏的部位及膽漏量，所有病例均未行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，根據(jù)膽漏的位置、膽漏量在膽道內(nèi)置入一根7.5～8.5 F的塑料支架,要求支架管頭端越過(guò)或盡量接近膽漏口，內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架置入引流(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)術(shù)后繼續(xù)給予抗感染、抑制胰腺分泌等治療。每日記錄殘腔引流管膽汁引流量、生命體征、腹部體征變化情況，殘腔引流管無(wú)液體引出即可拔除。根據(jù)ERBD術(shù)后拔除殘腔引流管時(shí)間適時(shí)復(fù)查ERCP，結(jié)果未見(jiàn)造影劑外漏即取出支架。

三、觀察內(nèi)容

仔細(xì)觀察生命體征變化，精確記錄殘腔引流管引流液的數(shù)量，觀察有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，如胰腺炎、出血、穿孔等。

四、膽漏的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

ERCP成功，但ERBD未成功視為治療失敗。腹腔膽汁引流液和臨床癥狀基本消失，經(jīng)ERBD膽管造影未見(jiàn)造影劑漏出者為治愈；腹腔膽汁引流液未減少或反增，臨床癥狀未見(jiàn)消失或加重者視為無(wú)效。

結(jié) 果

本研究中30例根據(jù)ERCP結(jié)果，按照彭心宇等[4]肝包蟲(chóng)囊腫膽漏發(fā)病部位分型，①中央型：囊腫位于肝1、4、5和8段內(nèi)同時(shí)鄰近第一肝門(mén)發(fā)生膽漏者25例，占83.33%；②外周型：囊腫位于肝2、3、4和7段內(nèi)發(fā)生膽漏者5例，占17.67%。按照Sandha等[5]膽漏與肝內(nèi)膽管顯影時(shí)相關(guān)系將其分為：①Low grade型，即造影劑充滿全部肝內(nèi)膽管分支時(shí)出現(xiàn)外溢發(fā)生膽漏者8例，占26.67%；②High grade型，即當(dāng)造影劑尚未充盈肝內(nèi)膽管便出現(xiàn)外溢發(fā)生膽漏者22例，占73.33%。30例病人全部治愈，治愈率100%。殘腔引流管拔除時(shí)間為ERBD術(shù)后7～28 d，平均14 d。本組8例Low grade型，前3 d每日殘腔引流管引流量約40～60 ml，到第5天降至每日5～10 ml，至第7天無(wú)引流液而拔除；其余22例High grade型，殘腔引流量第1周80～120 ml/d，第2周50～80 ml/d，第3周5～10 ml/d，其中2例術(shù)前膽汁每日大于500 ml，帶管時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的病人，第1～2周200～350 ml/d，第3周50～150 ml/d，第4周5～10 ml。ERBD術(shù)后4～6周復(fù)查ERCP未見(jiàn)造影劑外漏而拔除支架者9例，7～12周拔除支架者21例。ERCP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，其中2例術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，1例急性胰腺炎，均在抑酶、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療后痊愈。所有病例隨訪1～2年，無(wú)膽管炎和膽道狹窄的發(fā)生，未見(jiàn)支架移位和堵塞。

討 論

肝包蟲(chóng)病是我區(qū)常見(jiàn)病，其中以囊型包蟲(chóng)病為多見(jiàn)，目前尚無(wú)特效藥物，外科手術(shù)治療仍為首選[6]。目前囊型肝包蟲(chóng)病手術(shù)方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7]，肝包蟲(chóng)囊腫完整切除術(shù)和肝葉切除術(shù)根治效果好，但難度和風(fēng)險(xiǎn)均較大。肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)仍是目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)采用的主要手術(shù)方式。本組資料30例全部采用內(nèi)囊摘除手術(shù)方式。但此類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥如膽漏、殘腔不能正常塌閉、感染、積液等發(fā)生率高(10.8%～65.8%)[8]，其中術(shù)后膽漏是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在6.0%～12.8%[9],術(shù)后病人需要長(zhǎng)期帶管引流，有的甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年[10]，陳長(zhǎng)義等[11]報(bào)道術(shù)后殘腔帶管時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，且膽漏量每日>100 ml，考慮再手術(shù)治療，這樣給病人帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。膽漏可發(fā)生于任何肝膽手術(shù)，手術(shù)解剖不清、膽管結(jié)構(gòu)變異、操作不當(dāng)以及膽管血運(yùn)障礙等多種原因都可導(dǎo)致膽漏發(fā)生。包蟲(chóng)病膽汁漏是因?yàn)槟倚愿伟x(chóng)在膨脹性生長(zhǎng)過(guò)程中，長(zhǎng)期擠壓周圍肝內(nèi)膽管，造成肝內(nèi)膽管解剖位置、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，包繞貼敷于外囊部分膽管破入囊內(nèi)形成了膽漏[12]，手術(shù)中沒(méi)有合理地處理膽漏或者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽漏開(kāi)口則術(shù)后并發(fā)膽汁漏，這種類型膽漏術(shù)前已存在，與醫(yī)源性膽管損傷導(dǎo)致的膽漏不同。肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)后膽漏量大，殘腔引流管長(zhǎng)期不能拔除的主要原因：①肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)前因囊腔壓力大于肝內(nèi)膽管壓力，故與肝包蟲(chóng)囊腫之間相通的毛細(xì)膽管處于閉鎖狀態(tài)，當(dāng)內(nèi)囊摘除殘腔壓力消失，3～4 d與肝內(nèi)膽管相通的毛細(xì)膽管大量開(kāi)放導(dǎo)致膽汁漏，部分病人殘腔膽漏經(jīng)久不愈長(zhǎng)期帶管；②膽漏的膽管位于包蟲(chóng)囊腫外囊外側(cè), 而傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除手術(shù)保留了外囊,術(shù)中只能發(fā)現(xiàn)外囊內(nèi)膽漏口，不能解剖出發(fā)生膽漏的膽管而確切結(jié)扎，加上殘腔壁因鈣化不易塌陷組織較難愈合,一旦出現(xiàn)膽漏，易導(dǎo)致積液且并發(fā)感染，很難愈合；③肝包蟲(chóng)囊腫多呈分隔狀，有的是幾個(gè)囊腫連在一起，囊腔大且多有皺褶，術(shù)中不容易在直視下發(fā)現(xiàn)膽漏口，或術(shù)中因縫合膽漏口不嚴(yán)密或縫針較粗出現(xiàn)針眼漏。膽漏的傳統(tǒng)治療多采取再次剖腹探查手術(shù)，術(shù)中根據(jù)具體情況行膽管修補(bǔ)、膽管T管引流或者膽管空腸吻合術(shù)等手術(shù)治療。但事實(shí)上因發(fā)生膽汁漏后腹腔炎癥重，臟器之間廣泛粘連，手術(shù)難度極大，而且極易造成更大的損傷，是外科處理比較棘手的難題。文獻(xiàn)報(bào)道膽汁漏再次手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為22%～37%，病死率為3%～18%[13]。所以大部分病人不愿再次接受開(kāi)腹手術(shù)治療。

A.ERCP放入支架之前造影顯示膽漏(箭頭所指);B.置入膽道支架;C.復(fù)查ERCP膽漏治愈圖1 ERCP膽道內(nèi)支架治愈肝包蟲(chóng)術(shù)后膽漏

ERCP于20世紀(jì)60年代被應(yīng)用于臨床，近50年來(lái)隨著ERCP設(shè)備、配件及技術(shù)的快速發(fā)展，ERCP以其更小的創(chuàng)傷、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)成為治療各類膽管損傷的主要治療方法之一，使大多數(shù)膽管損傷的病人避免再次開(kāi)腹手術(shù)[14]。內(nèi)鏡下治療膽漏方面的優(yōu)勢(shì)近年來(lái)已得到公認(rèn)[15-16]，周文策等[17]，報(bào)道ERCP 對(duì)肝包蟲(chóng)病術(shù)后膽漏型膽管損傷治療效果較好，其成功率在90%以上。在對(duì)腹腔內(nèi)膽汁行充分引流下，ERCP可通過(guò)放置膽道內(nèi)支架降低膽道內(nèi)壓力，促使漏口自愈，一般需6～12周[18]。本組病人漏口愈合時(shí)間為4～12周。ERBD治療膽漏的主要機(jī)制是通過(guò)降低膽汁流經(jīng)壺腹部的阻力，增加順行膽流，降低膽道內(nèi)壓，從而促進(jìn)瘺口自行閉合，這一過(guò)程可通過(guò)EST、內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)或ERBD實(shí)現(xiàn)。ERCP術(shù)中是否行EST、選擇何種引流視病人全身病情、膽道情況及乳頭局部條件而定，ENBD和ERBD孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論[17]。Sandha等[5]報(bào)道單行EST 就可治愈91%的Low grade型膽漏；對(duì)于High grade型膽漏，ERBD治療成功率可達(dá)到100%；乳頭切開(kāi)與否對(duì)療效并無(wú)影響。Singh等[19]亦認(rèn)為對(duì)于行ENBD 或ERBD引流來(lái)說(shuō)，同時(shí)行EST無(wú)更多益處，反會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究中30例通過(guò)ERCP造影發(fā)現(xiàn)膽漏位點(diǎn)中央型25例，占83.33%；High grade型22例，占73.33%，均未行EST術(shù)，直接在膽道內(nèi)置入一根7.5～8.5 F塑料支架管，30例病人全部治愈。ERBD術(shù)后7～28 d，平均14 d，拔除殘腔引流管，不但保留了乳頭括約肌功能，而且規(guī)避了術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。目前膽道內(nèi)置放支架的時(shí)間長(zhǎng)短沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。王愛(ài)東等[20]報(bào)道行ERBD術(shù)的病人3～6個(gè)月后拔除支架；而國(guó)外學(xué)者報(bào)道支架在置入后1～4個(gè)月移除。本組ERBD術(shù)后平均14 d拔除殘腔引流管，1～3個(gè)月后復(fù)查ERCP未見(jiàn)造影劑外漏即取出支架，隨訪1～2年無(wú)膽管炎和膽道狹窄的發(fā)生，未見(jiàn)支架移位和堵塞。

通過(guò)對(duì)本組包蟲(chóng)病術(shù)后膽漏病人的治療，我們的體會(huì)如下：①肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)后膽漏多屬于中央型、High grade 型膽漏，ERBD治療膽漏的效果與膽漏量的多少及ERCP距包蟲(chóng)病手術(shù)后時(shí)間有直接的關(guān)系，通常膽漏量越少，越早治療效果越好；②內(nèi)鏡置入7.5～8.5 F規(guī)格的塑料內(nèi)支架可有效治愈包蟲(chóng)病術(shù)后膽漏，不需EST，支架的頭端要越過(guò)或接近膽漏口，不能達(dá)到者要求達(dá)到膽漏相應(yīng)左右肝管的第一分支；③ERBD術(shù)后配合生長(zhǎng)抑素治療，更能加快漏口愈合的速度[21]；④ERBD縮短了肝包蟲(chóng)病殘腔帶管時(shí)間，減少病人住院費(fèi)用，減輕病人的痛苦，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，ERCP作為一種微創(chuàng)技術(shù)對(duì)包蟲(chóng)病術(shù)后膽漏有較好的診斷與治療價(jià)值，可作為囊型肝包蟲(chóng)病術(shù)后膽漏安全、有效的首選治療方案。

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