王泉雄 肖玉莎 Saurav Bajrachar 袁玉峰 劉志蘇 劉權(quán)焰

原發(fā)性肝肉瘤(PHS)是一種非常罕見的惡性腫瘤[1-4]，占肝臟間質(zhì)組織中所有肝惡性腫瘤的1%以下。PHS包括血管肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤等。臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和血液檢查缺乏特異性。病人常有進(jìn)行性腹痛和體重減輕。目前仍缺乏可靠的腫瘤標(biāo)志物來準(zhǔn)確檢測PHS。雖然手術(shù)切除是PHS的首選治療，但PHS進(jìn)展迅速，大多數(shù)PHS病人在出現(xiàn)癥狀時(shí)已處于晚期階段，喪失了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。盡管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)、介入超聲、放療、化療可以減緩腫瘤的發(fā)展，但PHS總的預(yù)后仍然很差。

病 例 資 料

病人，男性，70歲。因進(jìn)行性右上腹部脹痛1周入院。既往無糖尿病、高血壓及冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物食物過敏史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)家族性遺傳病及腫瘤相關(guān)家族史。入院體檢：T 36.8 ℃，P 75次/min，R 21次/min，BP 125/80 mmHg。神情，心肺聽診未及明顯異常。腹軟，肝脾肋下未及，右側(cè)肋緣下輕叩痛，無壓痛反跳痛。余未及明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.53×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×1012/L，血紅蛋白120 g/L，血小板計(jì)數(shù)205×109/L，腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、CA125等均在正常范圍。肝腎功能電解質(zhì)未見異常，血糖血脂正常。磁共振成像(MRI)顯示右肝葉占位性病變(圖1)，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的證據(jù)。結(jié)合病史、體檢及相關(guān)檢查，我們?cè)\斷為肝右葉占位性病變。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，我們于入院第3天為病人進(jìn)行了全麻下腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)，墊起右半肝，建立氣腹，常規(guī)建立操作孔，阻斷第一肝門，完整切除肝腫瘤及部分肝右后葉，標(biāo)本取下腹部小切口取出送檢。手術(shù)時(shí)間160 min，術(shù)中出血約400 ml，術(shù)中及術(shù)后未輸血。

A～C冠狀位及矢狀位見腫瘤位于肝右后葉,大小約4.1cm×5.2cm,D.動(dòng)脈期,E.靜脈期圖1 術(shù)前MRI提示肝右后葉占位性病變

腫瘤外觀：標(biāo)本最大尺寸為11 cm(圖2)。腫瘤大小為6 cm×6 cm(圖3)，瘤體觸感似橡膠狀，切面呈灰白色，伴壞死出血灶，瘤體外周無纖維囊包裹。

術(shù)后病理檢查提示(肝右后葉)高級(jí)別肉瘤伴有局部橫紋肌肉瘤及骨肉瘤分化(圖4)。免疫組織化學(xué)染色：VIMENTIN，Desmin，CD147，Ki-67呈陽性，AFP、Arginase-1、CD68、CD31、WT-1、EMA、Melan-A呈陰性(圖5)。

討 論

PHS是間質(zhì)性起源的惡性腫瘤，占所有肝臟惡性腫瘤的1%以下[5-6]。不同于上皮起源的肝細(xì)胞癌(HCC)和其他常見原發(fā)性肝惡性腫瘤等通常具有明確的誘因或病因?qū)W(比如肝硬化和病毒性肝炎感染)，PHS病因尚不清楚[7]。PHS是一種罕見的腫瘤，包括上皮樣血管內(nèi)皮瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤等組織學(xué)亞型的異質(zhì)組[8-10]。其患病沒有性別差異，有文獻(xiàn)認(rèn)為，此病在兒童的患病率高于成人[11-13]。

PHS常常表現(xiàn)為定位不明確的腹痛并體重減輕[10, 14]。然而，由于癥狀出現(xiàn)較晚，多數(shù)病人在就診時(shí)已錯(cuò)過最佳治療時(shí)期。有中心提到，有些PHS表現(xiàn)類似肝膿腫，病人在最終診斷明確之前，被當(dāng)做肝膿腫病人進(jìn)行長療程的抗感染治療[7]。而目前臨床常用的影像學(xué)檢查技術(shù)如CT、MRI等，仍不足以將PHS和HCC等其他肝臟腫瘤鑒別開來[14]，加之缺乏特異性血清學(xué)標(biāo)志物(如CEA，AFP和CA19-9)，PHS的早期診斷是臨床醫(yī)師面臨的難題之一。有研究報(bào)道，PHS的中位診斷延遲期為4個(gè)月，中位治療延遲期為6個(gè)月，<20%的病人有機(jī)會(huì)接受根治手術(shù)[5]。明確診斷往往需要通過組織活檢獲得，術(shù)前活檢對(duì)擬行手術(shù)切除腫瘤的病人無需進(jìn)行，然而，對(duì)于不可切除的腫瘤，組織活檢將有助于為其他治療提供依據(jù)，比如化療，局部區(qū)域治療甚至肝移植等。

由于缺乏足夠的病例和高質(zhì)量的臨床研究，關(guān)于PHS的治療尚未取得有效進(jìn)展。已經(jīng)報(bào)道的文獻(xiàn)和病例系列表明手術(shù)切除是首選治療方式，并且是病人有可能獲得長期生存的唯一希望[5, 9, 15]。由Lin等[5]在2015年報(bào)道的病例系列中，患有PHS的病人在沒有手術(shù)干預(yù)的情況下無一例存活超過1年，而接受手術(shù)治療的病人5年存活率達(dá)到了57.1%，他的研究顯示了手術(shù)治療在非血管肉瘤病人中的價(jià)值。但是，對(duì)于血管肉瘤病人，無一例存活5年以上，2年生存率也僅為16.7%[5]。血管肉瘤與非血管肉瘤的預(yù)后有著非常明顯的差異，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致。而影響預(yù)后的另一個(gè)重要預(yù)測因素是腫瘤分級(jí)，高級(jí)別腫瘤較低級(jí)別者預(yù)后更差。

PHS肝移植取決于組織病理學(xué)類型，但是仍然有爭議。由于腫瘤復(fù)發(fā)頻率高，術(shù)后生存率差，血管肉瘤對(duì)肝移植是禁忌的。新輔助化療在治療PHS中的作用被認(rèn)為是減小腫瘤的體積，從而使手術(shù)切除更順利或在術(shù)后降低局部復(fù)發(fā)并延長總生存期。Almogy等[7]在不可切除腫瘤的未分化胚胎樣肉瘤病人中使用異環(huán)磷酰胺系統(tǒng)化療，結(jié)果顯示該治療方案有效，并且一部分病人獲得肝切除的機(jī)會(huì)。同時(shí)他建議，應(yīng)該向未分化胚胎樣肉瘤的成年病人提供全身化療。

總之，PHS是一種罕見的疾病，其預(yù)后主要取決于病理分期、組織學(xué)類型。本文報(bào)道的病例是我們醫(yī)院第一個(gè)該種病例，我們將在今后對(duì)他進(jìn)行長期隨訪，以便為進(jìn)一步的新輔助化療效果作出評(píng)估。

(本文圖2～5見封三)

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