鄧小斌 程劍鋒 方漢初 聶磊 翟亞輝

門靜脈高壓癥病人常以消化道出血、脾功能亢進(jìn)、肝昏迷等為主要癥狀表現(xiàn)[1]。門靜脈高壓癥是肝硬化常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為50%～70%[2]。近年來，因人口老齡化，肝硬化發(fā)病率上升，病毒性肝炎、酒精性肝炎人群增多，門靜脈高壓癥的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。門靜脈高壓癥易反復(fù)發(fā)作，并發(fā)消化道出血發(fā)病急驟、出血量大、再出血率高、死亡率高，國(guó)外報(bào)道顯示肝硬化代償期2年內(nèi)食管靜脈破裂消化道出血率高達(dá)25%，嚴(yán)重威脅病人的生命安全，約10%～50%的病人死于首次出血[3-4]。手術(shù)是治療門靜脈高壓的首選方法，相對(duì)于藥物治療，其可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，療效肯定。因種種原因，絕大多數(shù)病人無法進(jìn)行肝移植治療，斷流術(shù)是當(dāng)前我國(guó)治療門靜脈高壓癥最常用的術(shù)式[5]，近期止血效果確切，但也有一定的缺陷，近年來“選擇性斷流”理念越來越受到歡迎，離斷術(shù)逐漸走向成熟[6-7]。斷流術(shù)按照實(shí)現(xiàn)方式，可分為腹腔鏡、開放手術(shù)兩類，曾經(jīng)完全腹腔鏡下斷流術(shù)是禁忌證，但近年來腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已能夠滿足手術(shù)需求，但有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式的風(fēng)險(xiǎn)仍較高[8]。本研究進(jìn)行回顧性分析，病例為2014年2月至2016年8月我院采用全腹腔鏡以及開腹賁門周圍血管離斷術(shù)治療的門靜脈高壓癥病人80例，進(jìn)行對(duì)比研究，評(píng)價(jià)臨床療效與安全性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析醫(yī)院收治的診斷為門靜脈高壓癥并伴有肝硬化、食管胃底靜脈曲張的80例病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有肝硬化病史；②臨床資料完整；③既往有上消化道出血病史，經(jīng)胃鏡檢查診斷為食管胃底靜脈曲張，或CT檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓、側(cè)支循環(huán)開放；④肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)，或C級(jí)經(jīng)治療達(dá)到A級(jí)或B級(jí)；⑤未聯(lián)合脾栓塞；⑥非急性出血活動(dòng)期，無難以糾正的凝血功能障礙；⑦無絕對(duì)腹腔鏡禁忌證；⑧病人及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非肝硬化原因?qū)е碌拈T靜脈高壓癥；②合并肝癌、重要臟器功能不全、其他惡性腫瘤影響研究；③臨床資料不全；④腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹病人。

依據(jù)病人及其家屬意愿選擇手術(shù)方式，其中采用腹腔鏡手術(shù)治療37例，納入腹腔鏡組，其中男性29例、女性8例，年齡51～69歲、平均(57.2±3.3)歲。乙型肝炎后肝硬化22例、丙型肝炎后肝硬化12例、酒精肝肝硬化3例。Child-Pugh分級(jí)肝功能：A級(jí)27例、B級(jí)10例。胃鏡檢查：胃底靜脈曲張(GEV) Sarin分型，CEV1型19例、CEV2型13例；孤立性胃底靜脈曲張(IGV)分型，IGV1型3例、IGV2型2例。入院癥狀表現(xiàn)：乏力24例、便血10例、腹脹10例、意識(shí)障礙3例、精神差11例。合并高血壓19例，糖尿病2例，有腹部手術(shù)史3例，營(yíng)養(yǎng)不良15例。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)水平為(22.3±0.8) kg/m2。術(shù)前胃鏡下止血5例。脾臟長(zhǎng)徑為(18.7±3.9) cm。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)16例。

采用開腹手術(shù)治療43例，納入開腹組，其中男性31例、女性12例，年齡48～67歲、平均(56.2±3.9)歲。乙型肝炎后肝硬化23例、丙型肝炎后肝硬化16例、酒精肝肝硬化4例。Child-Pugh分級(jí)肝功能：A級(jí)27例、B級(jí)16例。胃鏡檢查：GEV Sarin分型，GEV1型21例、GEV2型18例；IGV分兩型，IGV1型2例、IGV2型2例。入院癥狀表現(xiàn)：乏力26例、便血13例、腹脹12例、意識(shí)障礙3例、精神差12例。合并高血壓25例，糖尿病3例，有腹部手術(shù)史2例，營(yíng)養(yǎng)不良22例。BMI水平為(21.4±1.1) kg/m2。術(shù)前胃鏡下止血7例。脾臟長(zhǎng)徑為(22.3±6.2) cm。ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例、Ⅲ級(jí)16例。兩組對(duì)象的年齡、性別、病因、癥狀表現(xiàn)、手術(shù)時(shí)機(jī)、胃鏡治療史、食管靜脈曲張類型、合并癥、BMI水平、ASA分級(jí)等臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

二、方法

1.術(shù)前處理與準(zhǔn)備 所有病人常規(guī)術(shù)前給予護(hù)肝、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持治療；完善常規(guī)血液檢測(cè)及腹部增強(qiáng)CT(圖1)、胃鏡檢查(圖2)；合并意識(shí)障礙的肝昏迷病人加強(qiáng)急性期管理，泵入生長(zhǎng)抑素、輸注白蛋白糾正低蛋白血癥；失血過多者，予以林格氏液及碳酸氫鈉快速補(bǔ)液擴(kuò)容，靜脈輸注紅細(xì)胞、血漿等糾正貧血，并預(yù)防肝性腦病。經(jīng)積極治療，病情得到控制后手術(shù)治療。

2.手術(shù) 腹腔鏡組：氣管插管，全身麻醉，仰臥分腿位，墊高脾區(qū)域，頭高腳低10°～30°，顯示器放在病人前方，術(shù)者位于病人兩腿間，助手分列兩側(cè)。臍下緣10 mm切口，建立腹腔鏡觀察孔，臍水平線與左右鎖骨中線交匯處，建立12 mm、5 mm Trocar操作孔，左右鎖骨中線兩肋緣下5 mm切口，建立輔助操作孔，靈活調(diào)整。建立氣腹，壓力13～15 mmHg，腹腔探查，判斷有無副脾。尋找胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)，用超聲刀切開后進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，自胃體中部開始，在胃大彎網(wǎng)膜血管弓內(nèi)向左逐步離斷，完成脾胃韌帶離斷，轉(zhuǎn)而在胰體尾部上緣找出脾動(dòng)脈主干搏動(dòng)最明顯處，切開后腹膜，在脾動(dòng)脈用Hem-o-lok予以夾閉，暫不切斷，數(shù)秒鐘后可以明顯觀察到脾臟顏色變藍(lán)，質(zhì)地變軟，然后用超聲刀逐步離斷脾結(jié)腸韌帶，脾腎韌帶及脾膈韌帶，將脾臟頂起，顯露脾蒂。采用Endo-GIA完成閉合離斷，完整切除脾臟。顯露離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈，胃后動(dòng)、靜脈，左膈下動(dòng)、靜脈，顯露胃前壁，胃小彎側(cè)超聲刀切開網(wǎng)膜表面漿膜，緊貼胃前壁向上尋找，解剖分離離斷胃右靜脈及其屬支，繼續(xù)向上分離、離斷胃支及穿支血管，直至離斷胃后壁各穿支血管。牽開胃與食管，LigaSure離斷食管周圍靜脈、高位食管支穿支、異位高位食管支血管，將胃上部、賁門和食管下段充分游離6～8 cm。術(shù)畢沖洗腹腔，檢查有無活動(dòng)性出血，判斷食管下段及胃壁的血液循環(huán)。將脾臟裝入取物袋，夾碎后自臍下穿刺孔取出，將脾床留置引流管從左鎖骨中線平臍處Trocar孔引出，縫合皮膚[9]。(圖3)

開腹組：全身麻醉，上腹部經(jīng)腹直肌做“L”切口，入腹探查，術(shù)中處理與腹腔鏡基本相同。

3.術(shù)后處理 密切觀察病人的生命體征、病情變化，記錄胃管、尿管以及脾窩引流管引流情況，加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，禁飲食、對(duì)癥支持治療。

三、觀察指標(biāo)

兩組對(duì)象手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肝功能恢復(fù)情況、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪期間復(fù)發(fā)率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)以及恢復(fù)情況

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，腹腔鏡組恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)與開腹組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

二、并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況

腹腔鏡組醫(yī)院感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。隨訪時(shí)間為13～43個(gè)月，腹腔鏡組與開腹組均未見復(fù)發(fā)病人。見表2。

討 論

有關(guān)于開腹以及腹腔鏡治療門靜脈高壓的選擇仍存在爭(zhēng)議，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)有助于減輕創(chuàng)傷，加速病人康復(fù)，本次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，腹腔鏡組恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為(2.9±0.6) d、(10.7±4.6) d，均低于開腹組的(3.5±0.7) d、(14.3±5.2) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。一項(xiàng)Meta分析對(duì)比了手助式腹腔鏡以及開腹手術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效，結(jié)果顯示手助式腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)[10]。與本次研究存在一定的差異，這可能與手術(shù)類型差異有關(guān)，本次研究中腹腔鏡組病人手術(shù)難度無疑更大，故未得出兩組手術(shù)出血量存在差異的結(jié)論。同時(shí)，因手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)增加低體溫、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于病人的康復(fù)帶來不利影響。另一項(xiàng)單純針對(duì)脾切除術(shù)的腹腔鏡以及開腹手術(shù)對(duì)比研究顯示[11]，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后出血、術(shù)后胰瘺發(fā)生率與開腹組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腹腔鏡手術(shù)術(shù)后感染率低于開腹手術(shù)[OR=0.17，95%CI(0.07，0.38)，P<0.01]，與本次研究結(jié)果相近，這可能與腹腔鏡手術(shù)的切口更小、住院時(shí)間縮短有關(guān)。另一項(xiàng)針對(duì)肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的Meta分析顯示[12]，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血、輸血需求率、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間、總體并發(fā)癥均優(yōu)于開腹手術(shù)(P<0.05)。但研究存在偏倚性，同時(shí)囊括了腹腔鏡轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者，將出血過多中轉(zhuǎn)開腹病人納入到開腹組，故得出腹腔鏡手術(shù)出血量更少的結(jié)論，實(shí)際上腹腔鏡止血困難是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[13]。近年來藥物預(yù)防門靜脈高壓再出血的研究有了較大的進(jìn)步，斷流術(shù)后出血復(fù)發(fā)率得到有效的控制，預(yù)防藥物的使用一定程度上影響了不同術(shù)式對(duì)復(fù)發(fā)影響的對(duì)比研究[14]。相關(guān)研究提出引起門靜脈高壓復(fù)發(fā)出血的危險(xiǎn)因素較多，但未得出再出血與腹腔鏡、開腹手術(shù)選擇有關(guān)的結(jié)論[15]。本研究?jī)山M均未見復(fù)發(fā)出血病人，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)，需進(jìn)一步隨訪病人術(shù)后情況。

表1 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)、肝功能、恢復(fù)情況對(duì)比±s)

表2 腹腔鏡組與開腹并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況[例(%)]

關(guān)于腹腔鏡以及開腹進(jìn)行賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥仍存在爭(zhēng)議，主要集中在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率方面，但從整體上看都支持采用腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷更小，能夠有助于病人康復(fù)，同時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)能夠控制風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。但腹腔鏡也有自身不足，存在中轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，與此同時(shí)并不能降低胰瘺、腹水等并發(fā)癥發(fā)生率[18]，對(duì)胃瘺、切口疝、門靜脈系統(tǒng)血栓形成的對(duì)比研究較少，具體影響有待深入研究。

全腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥仍然是難度較大的一類手術(shù)，特別是對(duì)于急診手術(shù)病人而言，中轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)于聯(lián)合脾切術(shù)手術(shù)而言，難度更大，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)，需要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)的管理、應(yīng)激控制，降低與手術(shù)時(shí)間相關(guān)并發(fā)癥如低體溫、壓瘡等并發(fā)癥的預(yù)防[19]。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人等腹腔鏡醫(yī)療器械技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)的難度有望下降，對(duì)于腹腔鏡技術(shù)的推廣具有積極意義。綜上所述，全腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，是今后的主流發(fā)展趨勢(shì)。

(本文圖1～3見封二)

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