葛勇勝 莢衛(wèi)東 石旭 姚舜禹 張努 馬金良 許戈良

肝臟常見(jiàn)的占位性疾病包括肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤、肝包蟲(chóng)病等，以肝細(xì)胞癌和肝血管瘤最為常見(jiàn)[1-3]。肝切除術(shù)仍為目前治療肝癌與肝血管瘤的主要方法之一。近年來(lái)，微創(chuàng)治療肝臟腫瘤的理念已被廣泛應(yīng)用，并取得一定療效，以局部熱消融(主要包括射頻消融、微波消融等)與腹腔鏡肝切除術(shù)為代表的微創(chuàng)治療在肝臟腫瘤的治療上已得到越來(lái)越多的關(guān)注,但二者的聯(lián)合應(yīng)用在肝臟腫瘤的治療方面還尚處于探索階段[4]。特別對(duì)于肝臟多發(fā)腫瘤，腹腔鏡肝切除聯(lián)合微波固化治療肝臟多發(fā)腫瘤，可能有巨大的潛力及臨床應(yīng)用價(jià)值。本文主要通過(guò)回顧分析來(lái)探討腹腔鏡肝切除術(shù)聯(lián)合微波固化術(shù)治療肝臟多發(fā)腫瘤的有效性與安全性。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 2014年1月至2017年5月在安徽省立醫(yī)院肝臟外科收治肝臟多發(fā)性腫瘤病人9例，其中男性6例，女性3例，年齡42～77歲，平均(56.7±11.4)歲。其中肝臟血管瘤3例，肝細(xì)胞癌5例，肝轉(zhuǎn)移癌1例，均為多發(fā)(圖1A、B)。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行彩超、增強(qiáng) CT、增強(qiáng)MRI、心肺功能等檢查。所有病人一般情況可，無(wú)嚴(yán)重心腦肺腎等器質(zhì)性病變，無(wú)明顯凝血功能障礙，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)腹水，肝功能Child-Pugh A級(jí)。9例病人腫瘤情況和手術(shù)方式見(jiàn)表1。

2.儀器設(shè)備 南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司生產(chǎn)的ECO-100C型水冷腫瘤治療機(jī)。工作頻率：(2450±20) MHz；輸出功率：0～150 W；工作方式：連續(xù)輸出；具有消融時(shí)間及功率等數(shù)據(jù)顯示功能。

二、手術(shù)方法

腹腔鏡肝切除病人取仰臥位，頭部抬高，部分病人采用兩腿分開(kāi)位。氣管插管，全身麻醉成功后，取臍上緣1 cm弧形切口，用氣腹針臍部穿刺建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡探頭探查腹腔。根據(jù)病變位置另置入 3～4個(gè)Trocar，經(jīng) 5～12 mm套管針?lè)胖檬中g(shù)器械。觀察腹腔及肝臟，初步了解有無(wú)腹水、肝硬化的程度、腫瘤的位置、大小及有無(wú)轉(zhuǎn)移灶，明確手術(shù)術(shù)式。在行肝左外葉切除時(shí)，游離肝臟，用超聲刀離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，并依次離斷左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶，第一肝門(mén)處預(yù)置阻斷帶(間斷性 Pringle法，環(huán)繞肝十二指腸韌帶并引入阻斷帶，根據(jù)術(shù)中出血情況收緊阻斷帶即可阻斷入肝血流，每阻斷15～20 min，放松5 min)，防止大出血。在鐮狀韌帶的左側(cè)肝表面用電刀標(biāo)記預(yù)切線(xiàn)，用超聲刀逐層由淺入深離斷肝實(shí)質(zhì)，Hem-o-Lok夾逐一夾閉較大的管道結(jié)構(gòu)后切斷，交替向縱深離斷肝實(shí)質(zhì)。在行肝部分切除時(shí)，根據(jù)病灶大小及位置，用超聲刀離斷肝周部分韌帶，在距離腫瘤邊緣2 cm處以電刀標(biāo)記確定切除范圍，以超聲刀由淺入深離斷肝組織，遇到較大的血管或膽管時(shí)用Hem-o-Lok夾夾閉。對(duì)于肝硬化程度較重，術(shù)中出血較多的病人，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，拔除腹腔鏡器械后，沿右鎖骨中線(xiàn)肋緣下Trocar孔延長(zhǎng)切口，逐層進(jìn)腹，完整切除包括腫瘤在內(nèi)的肝組織，并在直視下以B超定位行余灶微波固化術(shù)。對(duì)于合并有膽囊病變或者病灶靠近膽囊，一般采用順行法最先施行膽囊切除。對(duì)于切除病灶后的肝創(chuàng)面予仔細(xì)檢查，對(duì)明顯的出血和膽漏，用Hem-o-Lok夾夾閉或縫扎，最后用氬氣刀噴凝肝斷面止血，創(chuàng)面放置止血紗布。切下的標(biāo)本放入標(biāo)本袋中，擴(kuò)大上腹部戳孔后取出，引流管放置于肝臟創(chuàng)面，于合適戳孔處引出(圖C)。

局部消融治療在腹腔鏡直視下(圖1D、E)或B超(圖1F、G)引導(dǎo)下經(jīng)皮或者經(jīng)Trocar孔向擬行微波消融的瘤體內(nèi)插入微波固化針，輸出功率均為50～60 W，治療時(shí)間5～25 min，對(duì)≤3.0 cm的病灶行單針單點(diǎn)穿刺，一次消融即可完成治療；對(duì)>3.0 cm尤其是>5.0 cm的病灶，為了取得良好的消融效果，在病人能夠耐受的情況下，采取由深至淺、由內(nèi)向外、多點(diǎn)穿刺及低功率長(zhǎng)時(shí)間的策略，充分利用多針的熱場(chǎng)疊加效應(yīng)，并根據(jù)再次或多次超聲評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)治療效果，消融直至病灶回聲消失，代之以片狀強(qiáng)回聲伴聲影，且強(qiáng)回聲逐漸褪去，變?yōu)檫吔绮磺宓幕旌匣芈暈橹?圖1F、G)。治療后根據(jù) B 超復(fù)核病灶完全消融后，消融針道拔針。術(shù)中及術(shù)后24 h監(jiān)測(cè)血壓、心率及呼吸等生命體征。微波固化單次最大有效直徑約為3.0～5.0 cm，消融的范圍應(yīng)超過(guò)瘤體邊緣0.5～1.0 cm，最大限度覆蓋腫瘤病灶。

結(jié) 果

7例病人聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡肝切除與微波固化，2例因出血風(fēng)險(xiǎn)大中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，膽囊切除2例，平均手術(shù)時(shí)間為(191.6±42.2) min，術(shù)中出血(85.5±63.2)ml，術(shù)后住院時(shí)間為(6.0±1.8) d，肝門(mén)均未阻斷，術(shù)中術(shù)后均未輸血。所有病人術(shù)后恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)出血、膽瘺等并發(fā)癥。病人術(shù)中、術(shù)后和病理情況(表2)。

討 論

目前關(guān)于肝臟實(shí)體腫瘤治療的主要方式有肝切除術(shù)、局部消融治療。其中對(duì)于肝癌的外科治療，有學(xué)者提出手術(shù)切除、肝移植、射頻消融術(shù)是目前可能治愈肝癌的三種方法[5]。有肝移植指征的病人行肝移植術(shù)是當(dāng)前公認(rèn)的對(duì)肝癌治療最有效的措施，肝移植不僅能全清除肝臟腫瘤及潛在的病灶，還能解決肝臟硬化，但是供肝短缺一直是肝移植大規(guī)模應(yīng)用的限制[6]。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用以來(lái)，微創(chuàng)外科作為一種新的理念，對(duì)肝臟實(shí)體腫瘤的治療產(chǎn)生了重大影響。相對(duì)于傳統(tǒng)外科，微創(chuàng)外科體現(xiàn)了外科學(xué)與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展的結(jié)合[7-8]。腹腔鏡肝切除術(shù)具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短、并發(fā)癥更低等優(yōu)勢(shì)[9]。并且隨著技術(shù)得到普遍開(kāi)展，切除范圍從肝臟邊緣淺表的局部切除擴(kuò)展至較大范圍的肝段、聯(lián)合肝段、肝葉，甚至解剖性半肝和擴(kuò)大半肝切除[10]。有研究表明，在術(shù)者技術(shù)熟練的情況下，腹腔鏡肝切除對(duì)比開(kāi)腹肝切除術(shù)在肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率并無(wú)明顯差異[11-13]。而微波固化治療作為一種局部熱消融技術(shù)，越來(lái)越被更多人認(rèn)可，當(dāng)微波使腫瘤局部溫度迅速上升至60 ℃～120 ℃時(shí)，高溫可以使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，微波消融在操作中輔以超聲或CT引導(dǎo)不僅可以準(zhǔn)確定位腫瘤組織，還可以進(jìn)行實(shí)時(shí)效果評(píng)價(jià)[14-15]，其在治療腫瘤方面的優(yōu)點(diǎn)有創(chuàng)面小、消融范圍大、形態(tài)規(guī)則、消融效率高、無(wú)熱沉沒(méi)效應(yīng)、可同時(shí)止血及組織切割、操作時(shí)間短以及臨床費(fèi)用相對(duì)較低等[16]。尤其適用于無(wú)法行大范圍肝切除或規(guī)則性切除的病人。

圖1 A.腹部MRI左右肝病灶(箭頭所示);B.腹部CT左右肝病灶(箭頭所示);C.腹腔鏡左肝外葉切除;D.腹腔鏡直視下經(jīng)戳孔微波固化(消融前);E.腹腔鏡直視下經(jīng)戳孔微波固化(消融后);F.B超示消融前腫瘤病灶;G.B超示消融后腫瘤病灶情況

表1 9例病人腫瘤情況和手術(shù)方式

表2 9例病人術(shù)中、術(shù)后和病理情況

對(duì)于肝血管瘤的治療，多數(shù)專(zhuān)家學(xué)者認(rèn)為血管瘤大小并非明確的手術(shù)指征，當(dāng)前比較認(rèn)可的指征為:①臨床癥狀明顯;②瘤體在隨訪過(guò)程中增長(zhǎng)迅速，診斷無(wú)法排除惡性腫瘤;③肝血管瘤破裂及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;④病人存在嚴(yán)重心理障礙。本組病人均表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹等癥狀，隨訪期瘤體增大[17]。而對(duì)于肝癌的治療，根據(jù)中國(guó)2017年原發(fā)性肝癌診療規(guī)范[18]，本組肝細(xì)胞癌病人均處于Ⅱb期及以前，可行手術(shù)切除或聯(lián)合局部消融治療。對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病人，多學(xué)科協(xié)作治療已被廣泛應(yīng)用于臨床診療過(guò)程。國(guó)內(nèi)對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌的治療也多數(shù)保持積極手術(shù)的態(tài)度，手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的唯一方法。中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范[19]指出應(yīng)排除禁忌證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移;③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟體積不夠；④病人全身狀況不能耐受手術(shù)的情況下，盡可能接受手術(shù)切除或消融治療。綜上，本文9例病人手術(shù)指征均明確。

對(duì)于肝臟多發(fā)腫瘤，無(wú)論是肝切除術(shù)還是局部消融都有其局限性，例如左半肝巨大局限病灶伴右肝單發(fā)散在病灶、肝臟表淺腫瘤伴實(shí)質(zhì)內(nèi)深處病灶等，行肝切除術(shù)切除全部病灶時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝臟創(chuàng)面大，出血風(fēng)險(xiǎn)增高等，特別對(duì)有基礎(chǔ)肝病、肝硬化、術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)較大病人，單純的肝切除術(shù)可能并不適用，這也是多中心肝癌手術(shù)切除率較低的一個(gè)重要原因。而單一行局部消融術(shù)，對(duì)危險(xiǎn)病灶、較大病灶等又難以徹底消融(有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于肝癌，其最佳消融直徑在3 cm以?xún)?nèi)[20])。曾新桃等[21]在對(duì)肝癌的研究中提出對(duì)于多發(fā)性肝癌，開(kāi)腹肝部分切除術(shù)聯(lián)合微波固化是一種可以選擇的、有效的、較為安全的治療措施，在一定程度上解決了上述問(wèn)題。但是作為開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等常見(jiàn)的問(wèn)題并沒(méi)有得到改善。那么聯(lián)合腹腔鏡肝切除和微波固化同時(shí)作為微創(chuàng)手段在治療肝臟多發(fā)腫瘤上亟需更多的應(yīng)用與推廣。筆者在二者的實(shí)際應(yīng)用中有以下幾點(diǎn)心得：①肝切除術(shù)與微波消融聯(lián)合克服彼此在多病灶治療中的缺點(diǎn)，增加了多發(fā)性腫瘤的手術(shù)切除率，最大限度保存殘肝體積；②在腹腔鏡輔助下一些特殊位置腫瘤的微波消融無(wú)需開(kāi)腹；③從微創(chuàng)理念出發(fā)，減少傳統(tǒng)開(kāi)腹肝切除術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等常見(jiàn)的問(wèn)題。

綜上，腹腔鏡肝切除術(shù)聯(lián)合局部微波固化治療肝臟多發(fā)腫瘤的手術(shù)方法可以在保證理想的治療效果下，減少手術(shù)創(chuàng)傷，是一種有效且較為安全的治療方式。但是二者的聯(lián)合應(yīng)用也存在一些缺陷，文中2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，提示腹腔鏡肝切除及微波固化術(shù)仍然受各自技術(shù)特點(diǎn)的限制，如病變多發(fā)并且不局限于半肝內(nèi)、腫瘤位置較深及手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，不宜行腹腔鏡肝切除術(shù)[22]。理論上而言，聯(lián)合手術(shù)對(duì)于肝臟多發(fā)腫瘤的治療有巨大的潛力及優(yōu)越性，特別是腹腔鏡超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用更能拓寬二者聯(lián)合應(yīng)用的范圍，在最大限度清除病灶的同時(shí)，把手術(shù)創(chuàng)傷降到最低。目前相關(guān)病例數(shù)少，二者聯(lián)合應(yīng)用仍需進(jìn)一步臨床探索。

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