李蓉蓉 羅鴻萍 陳琳 朱鵬

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是采用基于循證醫(yī)學(xué)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，促進(jìn)病人快速康復(fù)的一種外科新理念[1]。近年來已被廣泛應(yīng)用于普通外科、泌尿外科、心胸外科、婦產(chǎn)科、五官科等多個(gè)領(lǐng)域，在縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低病人再入院及死亡風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)療費(fèi)用等方面具有顯著效果[2-5]。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，使得病人快速康復(fù)成為可能。兩者的完美結(jié)合，必將發(fā)揮更大的效用。ERAS的實(shí)施涉及臨床外科、護(hù)理部、手術(shù)室、麻醉科、營養(yǎng)科以及康復(fù)科等多個(gè)學(xué)科，需要相關(guān)人員的密切配合、共同協(xié)作[2]。雖然研究認(rèn)為，多學(xué)科協(xié)作的管理模式可以一定程度上緩解ERAS推進(jìn)過程中多學(xué)科合作及溝通的問題[6]，但由于專業(yè)之間的獨(dú)立性，在臨床上的推廣效果并不甚理想。因此，構(gòu)建適宜的管理模式提高多學(xué)科的合作效率，對于推動ERAS的發(fā)展具有重要意義。我科自2017年開展腹腔鏡肝切除病人加速康復(fù)項(xiàng)目以來，在ERAS理念的指導(dǎo)下，以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，探索出了一種有效的多學(xué)科管理模式，有效促進(jìn)了腹腔鏡肝切除病人的快速康復(fù)。

資料與方法

一、研究對象

方便抽樣選取2017年3～7月期間在我院行腹腔鏡肝切除的病人60例作為對照組，選取2017年8～12月期間在我院開展加速康復(fù)的腹腔鏡肝切除病人59例作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行腹腔鏡肝切除限期手術(shù)治療者；②年齡18～80歲；③無溝通障礙，能正常交流；④知情同意者。排除腹腔鏡下中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者及合并嚴(yán)重的心、腦、肺疾病或精神障礙者。兩組病人基線資料可比(P>0.05)。(表1)

二、研究方法

1.組建ERAS團(tuán)隊(duì)，明確職責(zé)與分工 組建肝臟外科ERAS團(tuán)隊(duì)，成員包括外科醫(yī)生、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、麻醉師、營養(yǎng)師。成立ERAS核心小組，設(shè)置醫(yī)療負(fù)責(zé)人、護(hù)理負(fù)責(zé)人和ERAS專員各一名，規(guī)范了工作流程和工作內(nèi)容，確定了各班分工與職責(zé)。醫(yī)療負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)ERAS實(shí)施過程中醫(yī)療方案的制定、實(shí)施、醫(yī)囑的規(guī)范化管理。護(hù)理負(fù)責(zé)人：①各學(xué)科間的交接與溝通工作；②圍手術(shù)期處理措施的督導(dǎo)與檢查；③全程監(jiān)控流程實(shí)施及問題反饋。ERAS專員：① ERAS教育；②協(xié)調(diào)多學(xué)科評估干預(yù)措施的落實(shí)；③每日根據(jù)臨床路徑表的詳細(xì)內(nèi)容，督導(dǎo)相關(guān)措施的落實(shí)情況，逐條核查并記錄相關(guān)問題，進(jìn)行原因分析并制定改進(jìn)措施；④出院指導(dǎo)和出院后電話隨訪；⑤處理非常規(guī)事件，如加速康復(fù)實(shí)施過程中被醫(yī)護(hù)人員忽視但有必要及時(shí)解決的事件，如未按臨床路徑表的要求及時(shí)評估、干預(yù)，病人出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、睡眠不足、疼痛超過目標(biāo)值未及時(shí)干預(yù)等事件；⑥數(shù)據(jù)收集與整理。

2.廣泛循證，確立ERAS實(shí)施方案 在廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本?？铺攸c(diǎn)，經(jīng)過ERAS核心小組反復(fù)討論，共同制定腹腔鏡肝切除病人的ERAS臨床路徑和實(shí)施細(xì)則。

3.ERAS臨床實(shí)施的主要措施[7]①ERAS病人全程宣教；②術(shù)前各項(xiàng)評估與優(yōu)化，包括：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估、心理狀況評估、血栓風(fēng)險(xiǎn)評估等；③適當(dāng)縮短禁食水時(shí)間，術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，術(shù)前2 h口服葡萄糖水；④術(shù)中體溫控制與液體管理；⑤術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)吐；⑥術(shù)后多模式和超前鎮(zhèn)痛；⑦術(shù)后早期拔除胃管及經(jīng)口進(jìn)食，于麻醉清醒后即拔除胃管，適當(dāng)飲水，術(shù)后第1天經(jīng)口進(jìn)食；⑧早期拔除尿管及腹腔引流管：于術(shù)后第1天拔除尿管，術(shù)后2～3 d評估病人無膽漏、出血、腹腔感染的情況下早期拔除引流管；⑨術(shù)后早期活動：術(shù)后6 h床上活動，術(shù)后第1天下床活動；⑩設(shè)立出院標(biāo)準(zhǔn)及出院隨訪目標(biāo)。

4.三階梯培訓(xùn)，提升理念，強(qiáng)化認(rèn)知 運(yùn)用三級階梯培訓(xùn)法完善ERAS相關(guān)的培訓(xùn)工作。受訓(xùn)人員分為三階梯：第一階梯為ERAS小組核心成員、第二階梯為病區(qū)醫(yī)護(hù)人員、第三階梯為ERAS病人。第一階梯人員參加院內(nèi)外ERAS專業(yè)培訓(xùn)與交流學(xué)習(xí)，傳播ERAS理念，組織科室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)；第二階梯人員參與科室培訓(xùn)，利用周理論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，通過課堂授課、微信導(dǎo)入學(xué)習(xí)、案例分享、小組討論、個(gè)性化指導(dǎo)等多種形式的培訓(xùn)，提高ERAS認(rèn)知及實(shí)施水平；第三階梯培訓(xùn)則選派本專科(病區(qū))醫(yī)護(hù)人員為ERAS病人進(jìn)行集中授課與宣教，每月1～2次，以此提高病人的參與度和依從性。

5.質(zhì)量控制，保障ERAS落到實(shí)處 采取四級質(zhì)控管理模式，推動ERAS重點(diǎn)環(huán)節(jié)工作的落實(shí)和開展。所開展的四級質(zhì)控內(nèi)容分別為：一級質(zhì)控為病區(qū)ERAS專員每日進(jìn)行?？谱圆?，查找ERAS實(shí)施過程中的問題及不足，并上報(bào)科室護(hù)理負(fù)責(zé)人；二級質(zhì)控為?？谱o(hù)士長每月組織病區(qū)互查，重點(diǎn)了解ERAS開展過程中存在的主要問題與難題，尋求解決方案；三級質(zhì)控為總護(hù)士長層級，每季度一次質(zhì)控，重點(diǎn)檢查ERAS實(shí)施情況及持續(xù)改進(jìn)情況；四級質(zhì)控為護(hù)理部層級，每季度一次，隨機(jī)督查了解臨床ERAS實(shí)施現(xiàn)狀。

通過以上方法，比較兩組病人在術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)(術(shù)后首次下床活動時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù))以及拔管后不適癥狀發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率等指標(biāo)方面的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組病人基線資料比較

研究結(jié)果顯示：兩組病人在性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)肝病史、肝硬化程度、疾病構(gòu)成、吲哚菁綠15 min滯留率(ICG R15)結(jié)果、肝切除范圍、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級、術(shù)中出血量、有無術(shù)中輸血及手術(shù)時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，基線資料具有可比性。(表1)

二、兩組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

研究結(jié)果顯示：實(shí)施加速康復(fù)后病人的首次下床活動時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間明顯提前(P<0.05)，術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短(P<0.05)。(表2)

三、兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組病人術(shù)后均無死亡，干預(yù)組與對照組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為11.8%(7/59)和18.3%(11/60)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無切口感染、肺部感染、膽漏及腹腔出血發(fā)生。ERAS組出現(xiàn)1例因出院后切口愈合不良再入院。(表3)

表1 兩組病人基線資料比較

表2 兩組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較±s，d)

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

ERAS是一種多模式的圍手術(shù)期綜合診療路徑，是一種集成創(chuàng)新的結(jié)果，其核心是減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到外科手術(shù)所追求的“無應(yīng)激、無痛、無風(fēng)險(xiǎn)”的目標(biāo)。目前，雖然ERAS已在我國部分城市開展，但臨床應(yīng)用效果卻并不理想。究其原因主要在于：①目前很多醫(yī)務(wù)人員對這一理念還未能完全認(rèn)識和理解，舊的習(xí)慣和觀念仍需不斷改變[8]。ERAS并非外科學(xué)的獨(dú)立分支，而是對傳統(tǒng)外科學(xué)的重要補(bǔ)充和完善。但是，許多醫(yī)務(wù)人員卻認(rèn)為ERAS的大多數(shù)優(yōu)化措施是圍繞胃腸功能的保護(hù)與恢復(fù)來展開的，與其他專科存在一定距離，可采取的優(yōu)化措施有限[8]。然而事實(shí)上,近年來ERAS理念已被逐步應(yīng)用于多學(xué)科多領(lǐng)域，它正對外科臨床起著革命性的變革作用[9]。余繼海等[10]的研究認(rèn)為，ERAS應(yīng)用于手術(shù)切除肝癌病人中，可加快肝功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用。宋偉等[11]的研究認(rèn)為，ERAS在肝臟手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用可縮短住院時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥,加速病人康復(fù)。②缺乏規(guī)范化的臨床實(shí)施路徑和方案[12-13]。目前多數(shù)中心所制定的ERAS方案過分強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期醫(yī)療過程及癥狀管理，而對術(shù)前優(yōu)化處理方案的認(rèn)知不足。研究認(rèn)為，術(shù)后有些病人不能快速康復(fù)的主要原因是受到病人術(shù)前的體質(zhì)、營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥等的影響[14]。若通過有效的術(shù)前準(zhǔn)備，器官功能障礙得到糾正，營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，并發(fā)癥得到及時(shí)處理，病人仍可進(jìn)入到加速康復(fù)外科治療的路徑中，這是目前我們需要努力的方向之一。③缺乏有效的組織管理形式，無法保障ERAS的順利實(shí)施[8,15-17]。這也是目前ERAS能夠突破各種阻礙與束縛而推廣應(yīng)用的重要前提[18]。只有具備堅(jiān)強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)和有效的組織，方能保障ERAS理念的順利推廣及ERAS措施的有效落實(shí)。目前各國均面臨著如何有效地解決ERAS實(shí)施過程中各學(xué)科間密切銜接、及時(shí)完成各項(xiàng)舉措的評估、實(shí)施、反饋及質(zhì)量改進(jìn)等問題[15,19]。而解決這一關(guān)鍵性的問題，則對ERAS的成功開展起著至關(guān)重要的作用。

在基于對ERAS實(shí)施現(xiàn)況及問題分析的基礎(chǔ)上，我們在ERAS多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步構(gòu)建了ERAS多學(xué)科管理模式，并將其應(yīng)用于腹腔鏡肝切除病人中，取得了一定的成效。該模式有效促進(jìn)了ERAS在臨床的順利實(shí)施，在不增加并發(fā)癥的前提下加快了病人的康復(fù)進(jìn)程，縮短了住院時(shí)間(P<0.05)。多學(xué)科協(xié)作共同制定科學(xué)合理的實(shí)施方案，既包含術(shù)前的優(yōu)化、術(shù)中及術(shù)后的處理，又包含出院后的延續(xù)護(hù)理與指導(dǎo)。優(yōu)化處理方案涵蓋整個(gè)圍手術(shù)期及出院全程，使病人在各個(gè)階段均能得到及時(shí)有效的幫助與指導(dǎo)。多模式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)是保障ERAS順利開展的重要前提。分層階梯培訓(xùn)以點(diǎn)帶線，以線帶面使得ERAS理念及相關(guān)知識扎根于每一位醫(yī)護(hù)人員心中，提高了醫(yī)、護(hù)、患三方的認(rèn)知水平、執(zhí)行力、依從性和合作能力。通過對評估標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施方案的不斷學(xué)習(xí)，做到團(tuán)隊(duì)成員人人知曉，所有人員都可監(jiān)督病人執(zhí)行和隨時(shí)評估。合理的團(tuán)隊(duì)協(xié)作和質(zhì)量監(jiān)控是保障ERAS順利實(shí)施的關(guān)鍵。該管理模式規(guī)范了實(shí)施流程和分工，團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員既了解全過程又能完成自己工作，使得整個(gè)方案實(shí)施連貫而有序。分級質(zhì)控管理確保了ERAS實(shí)施過程中各種問題的有效反饋及指導(dǎo)，保證了ERAS的持續(xù)改進(jìn)。

雖然，該模式在促進(jìn)腹腔鏡肝切除病人中取得了一定的成效，但也存在一定的不足和局限性，如在術(shù)后并發(fā)癥改善方面的效果并不理想，仍需進(jìn)一步研究；對于中轉(zhuǎn)開腹病人缺乏后續(xù)有效的處理改進(jìn)措施等，這也是后續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)。總之，ERAS理念作為一種新的模式應(yīng)用于臨床，尤其是在肝臟外科的應(yīng)用中仍處于探索階段，仍需要外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、病人及家屬協(xié)作參與，重視ERAS臨床操作規(guī)范化管理。同時(shí)，我們要準(zhǔn)確把握醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，采取有效的策略，共同推動ERAS的發(fā)展。雖然目前這一理念尚未完全普及，但我們相信，ERAS適應(yīng)了醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，必然具有更廣闊的發(fā)展空間。

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