吳白龍，劉 浩，盧 虹，湯亞威，李家庭，王 雷

(蚌埠市第三人民醫(yī)院 CT、MRI室，安徽 蚌埠 233000)

膽石性腸梗阻是機械性腸梗阻的一種特殊類型，占機械性腸梗阻的1%～2%，占65歲以上老年患者非絞窄性腸梗阻的25%，發(fā)病率及病死率均較高[1-2]，臨床較為少見。該病早期臨床癥狀不典型，主要依靠影像學(xué)檢查做出診斷。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)的多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)技術(shù)對腸梗阻的定位、定性診斷有重要價值，可明確診斷膽石性腸梗阻[3-5]。本文對10例膽石性腸梗阻患者CT影像資料進行分析，探討MSCT結(jié)合MPR技術(shù)診斷該疾病的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2014年7月～2016年6月我院確診的10例膽石性腸梗阻患者，男性4例，女性6例，年齡59～76歲，平均(68.5±4.5)歲。10例患者中7例主訴明確膽囊結(jié)石病史，所有患者均無膽系手術(shù)史。臨床表現(xiàn)為不同程度的惡心嘔吐、腹痛腹脹及肛門停止排氣排便等癥狀。

1.2 影像學(xué)檢查 10例患者均行腹部CT檢查，其中2例行MRI檢查，1例同時行胃鏡檢查。CT檢查應(yīng)用GE Lightspeed 16層螺旋CT掃描儀，行常規(guī)全腹部掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚7.5 mm，層距7.5 mm。掃描完成后將原始圖像進行重建，重建層厚1.25 mm，層距1.25 mm，將重建圖像傳至工作站AW4.3進行MPR。

MRI檢查應(yīng)用GE Signa HD 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀行上腹部掃描，序列包括T1WI、T1WI抑脂、T2WI抑脂、MR胰膽管成像(MRCP)，掃描參數(shù)：SE T1WI TR 500 ms，TE 9 ms，層厚8 mm，層間距1 mm；FSPGR T1WI抑脂 TR 150 ms，TE 3 ms，層厚8 mm，層間距1mm；FSE T2WI抑脂 TR 6666 ms，TE 93 ms，層厚8 mm，層間距1 mm；SSFSE MRCP TR 4000 ms，TE 1096 ms,層厚60 mm。矩陣256×224，F(xiàn)OV 38～42 cm。

2 結(jié)果

2.1 MSCT及MRI表現(xiàn) 10例中不完全性腸梗阻6例；完全性腸梗阻4例，梗阻點以上腸管擴張、積氣積液，梗阻以下腸管空虛萎陷(圖1a)；均見膽囊變形，膽囊窩結(jié)構(gòu)紊亂；膽管積氣7例，膽囊積氣8例(圖1b～c)，明確顯示膽囊十二指腸瘺8例(圖2a～b)，瘺口直徑0.6～2.3 cm，平均(1.3±0.4)cm。原位膽囊結(jié)石1枚，異位結(jié)石13枚(2例為多發(fā)結(jié)石)，回腸7枚，空腸3枚，胃內(nèi)2枚，十二指腸球部1枚；結(jié)石多為同心圓或環(huán)形鈣化混合密度(9/14)；結(jié)石直徑0.8～4.3 cm，平均(3.2±1.2)cm。

患者，女，66歲，臨床診斷為腸梗阻。a.CT MPR斜冠狀位重建顯示異位結(jié)石(白色 )位于盆組回腸，梗阻部位以上腸管擴張、積液，梗阻以下腸管空虛萎陷。b、c.CT軸位顯示膽管積氣、膽囊積氣，膽囊窩結(jié)構(gòu)紊亂。

圖1 腸梗阻患者影像學(xué)資料

2例MRI檢查患者冠狀位T1WI抑脂像均可清晰顯示膽囊與十二指腸間瘺口存在(圖2c)，其中1例為多發(fā)結(jié)石，分別位于膽囊和十二指腸球部(圖2d)。

2.2 臨床及手術(shù)表現(xiàn) 1例患者經(jīng)保守治療結(jié)石自肛門排出，病情好轉(zhuǎn)出院；1例行胃鏡治療，取出胃內(nèi)兩枚較小結(jié)石(圖2e)，直徑約0.8 cm，同時見十二指腸球腔內(nèi)嵌頓一巨大棕褐色結(jié)石、質(zhì)硬(圖2f)，無法取出，行膽囊十二指腸瘺口切除+遠端胃大部分切除+殘胃空腸Roux-en-Y吻合+十二指腸造瘺術(shù)；其余8例行小腸切開取石+膽囊切除+瘺口修補。術(shù)中均見膽囊變形并與十二指腸粘連。

患者，男，73歲，臨床診斷為胃潴留。a、b.CT MPR斜冠狀位顯示膽囊十二指腸球部瘺口，瘺口直徑約2.1 cm，膽囊與十二指腸球瘺口處各見一環(huán)形鈣化結(jié)石相連；c、d.MRI 冠狀位T1WI抑脂像顯示瘺口及瘺口處膽囊與十二指腸球內(nèi)低信號結(jié)石相連；e、f.胃鏡顯示胃大彎側(cè)及十二指腸球棕褐色結(jié)石。

圖2 胃潴留患者影像學(xué)資料

2.3 MPR圖像與手術(shù)對照 9例患者薄層MPR圖像所示結(jié)石位置、大小，腸梗阻及膽腸瘺口情況與術(shù)中所見一致。

3 討論

3.1 概述和發(fā)病機理 膽石性腸梗阻是膽石癥患者較少見的并發(fā)癥之一，約占0.3%～0.5%。隨著人口老齡化和飲食習(xí)慣的改變，膽石癥患者的發(fā)病率逐年增高，膽石性腸梗阻患者的發(fā)病率也呈上升趨勢，其中以65歲以上老年女性慢性膽石癥患者多見。本組患者平均年齡(68.5±4.5)歲，男女比例為2∶3，大部分有明確膽石癥史(7/10)，均無膽系手術(shù)史，與相關(guān)報道接近[5-6]。膽石性腸梗阻的發(fā)生機理[7]通常是由于膽囊內(nèi)較大的結(jié)石長期存在(直徑多>2.5 cm)，致使膽囊反復(fù)慢性炎癥累及內(nèi)外層，分泌纖維素和膿性液體，使其與周圍胃腸道粘連，加上結(jié)石長期壓迫，導(dǎo)致粘連部位缺血壞死、穿孔，形成瘺口。最常見的是膽囊十二指腸瘺，其次是膽囊結(jié)腸瘺、膽囊胃瘺、膽囊空腸瘺等；膽囊結(jié)石通過瘺口進入胃腸道蠕動至狹窄處形成梗阻，最常見梗阻部位發(fā)生于回腸，其次空腸和十二指腸，胃及結(jié)腸少見。本組患者瘺口均位于十二指腸，梗阻部位多位于回腸(7/10)，其次空腸(2/10)和十二指腸(1/10)，與相關(guān)報道一致[6]。

3.2 影像學(xué)檢查方法及比較影像學(xué) 膽石性腸梗阻早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷困難，據(jù)統(tǒng)計該病術(shù)前確診率僅占24.2%[6]。目前手術(shù)是治療膽石性腸梗阻最有效的治療方法[8-9]，但診斷的延誤常錯過最佳治療時期，增加病死率，因此早期診斷顯得至關(guān)重要。

膽石性腸梗阻的早期診斷主要依靠影像學(xué)檢查，常用的影像學(xué)診斷有X線、CT、B超、MRI等。傳統(tǒng)X線平片雖是診斷腸梗阻的首選方法，但對梗阻的定位、定性診斷存在很大缺陷，對膽石性腸梗阻的診斷價值較低。MSCT掃描速度快，密度分辨率高，無需腸道準備，可快速定位、定性診斷膽石性腸梗阻，為診治贏得時間，是診斷該病的首選檢查方法。B超雖可發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)異位結(jié)石及變形的膽囊和膽道充氣征，但分辨率低，陽性率不足，且不能顯示瘺口。MRI成像速度較慢，不適用于急腹癥患者，不作為首選檢查方法，國內(nèi)外相關(guān)的MRI文獻報道也較少。但也有學(xué)者[3,10]指出，MRI檢查對于瘺口的顯示優(yōu)于CT，本文中2例患者MRI檢查瘺口顯示率為100%。MRI多角度、多方位成像以及多序列聯(lián)合應(yīng)用可提供更詳細的影像學(xué)信息，可作為補充性檢查。

3.3 MSCT表現(xiàn)及MPR技術(shù) 膽石性腸梗阻的經(jīng)典CT表現(xiàn)是Rigler三聯(lián)征[11]，即腸腔異位結(jié)石、機械性腸梗阻、膽囊或膽管內(nèi)積氣。本文多數(shù)患者(8/10)出現(xiàn)典型Rigler三聯(lián)征，可明確診斷膽石性腸梗阻；對于少數(shù)患者不存在膽道積氣(2/10)，具有支持膽腸瘺其他征象，仍可明確診斷。瘺口顯示是膽腸瘺的直接征象，通過薄層MPR技術(shù)可任意角度、灰度調(diào)節(jié)成像對大部分(8/10)膽囊-十二指腸瘺的瘺口可直接顯示，表現(xiàn)為增厚的膽囊壁及十二指腸壁連續(xù)性中斷，中斷處見氣體或液體相通，并可直接測量瘺口大小。膽腸瘺的間接征象CT檢查表現(xiàn)為五聯(lián)征[11]：①膽囊和(或)膽道積氣；②膽囊頸部結(jié)石嵌頓；③膽囊明顯萎縮；④膽囊與十二指腸粘連、分界不清；⑤十二指腸與膽囊粘連處出現(xiàn)憩室樣征。

薄層MPR圖像還可清晰顯示異位結(jié)石的形態(tài)、大小、數(shù)目、位置、梗阻點及周圍情況，為臨床治療方法的選擇提供可靠依據(jù)。本組資料中共檢出結(jié)石14枚(2例為多發(fā)結(jié)石)，主要為同心圓或環(huán)形鈣化混合密度影(9/14)，與文獻中描述一致[5,9]。其中1例為多發(fā)結(jié)石，共計4枚，1枚仍位于膽囊，2枚位于胃(經(jīng)胃鏡取出)，還有1枚位于十二指腸球部致胃流出道梗阻，診斷為Bouveret綜合征，是膽石性腸梗阻少見的特殊類型[12]，由于結(jié)石較大、質(zhì)硬，嵌頓于十二指腸球部胃鏡無法取出，最終行手術(shù)治療。除1例患者經(jīng)保守治療結(jié)石經(jīng)肛門排出外，其余9例患者均行手術(shù)解除梗阻。

綜上可知，MSCT薄層數(shù)據(jù)及MPR技術(shù)可快速明確診斷膽石性腸梗阻，臨床上可作為懷疑膽石性腸梗阻患者的首選檢查方法。同時，MPR技術(shù)可提供豐富全面的影像學(xué)信息，為指導(dǎo)臨床治療方法的選擇提供重要依據(jù)。

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