李 琴，何蓮芝

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，是妊娠嚴重并發(fā)癥之一，易導致產(chǎn)時產(chǎn)后不可預見的大出血，增加了產(chǎn)科急診子宮切除的概率，甚至威脅產(chǎn)婦生命。既往剖宮產(chǎn)史及前置胎盤為胎盤植入的危險因素[1]，在前置胎盤的患者中早期診斷胎盤植入，及時有效地干預可降低產(chǎn)后出血發(fā)生率及孕產(chǎn)婦病死率。目前彩超檢查結(jié)合磁共振是診斷胎盤植入最常用的方法,對于肥胖者或當胎盤位于子宮后壁時，超聲診斷的假陰性率增高，磁共振檢查價格較昂貴，故兩項檢查均有局限性[2]。孕婦血清學篩查的指標存在廉價、無創(chuàng)的優(yōu)點，國內(nèi)外報道其與多種不良妊娠結(jié)局有關[3-5]，國內(nèi)有關其預測胎盤植入的研究較少，本研究分析中孕血清學篩查指標與前置胎盤并發(fā)胎盤植入的相關性，探討相關指標在前置胎盤患者中預測胎盤植入發(fā)生的價值。

1 資料與方法

1．1 研究對象 收集2014年7月～2017年5月在弋磯山醫(yī)院住院分娩診斷為前置胎盤，產(chǎn)前有完整中孕期唐篩記錄的患者病例，排除標準：①終止妊娠時年齡>35周歲；②雙胎或多胎妊娠的孕婦；③胎兒發(fā)育異常(包括染色體異常)的病例；④存在除前置胎盤及胎盤植入外其他妊娠合并癥和并發(fā)癥病例。

前置胎盤的診斷標準：剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)胎盤位于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，或分娩后檢查胎盤邊緣距離胎膜破口<7 cm。根據(jù)胎盤位置與宮頸內(nèi)口的關系分為中央型、部分型及邊緣型前置胎盤3類[6]。胎盤植入的診斷標準是以在分娩時或行剖宮產(chǎn)術中娩出胎兒后，胎盤無法自行剝離，行徒手剝離術時全部或者部分胎盤組織與子宮壁相連無法分離或有病理學診斷依據(jù)。根據(jù)絨毛侵入子宮肌層深度及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入[7]。

1.2 方法 回顧性分析研究對象的臨床資料，根據(jù)患者在診斷前置胎盤基礎上是否并發(fā)胎盤植入分為植入組與非植入組。記錄產(chǎn)婦分娩時年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、有無產(chǎn)前出血、剖宮產(chǎn)史、受孕方式、前置胎盤類型及胎盤附著部位、唐篩孕周、血清學指標游離人絨毛膜促性腺激素β亞基(free-βhuman chorionic gonadotropin，f-βhCG)、甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)的校正MOM值(multiples of the expected median)等相關資料進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究共收集符合條件的前置胎盤病例55例，均為漢族孕婦，均經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，無吸煙酗酒等不良嗜好，有2例患者行體外受精胚胎移植技術輔助受孕。55例患者中植入組17例，包括胎盤粘連10例，胎盤植入5例，穿透性胎盤植入2例，平均分娩孕周(36.37±1.92)周；非植入組38例，平均分娩孕周(36.36±1.88)周,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.771)。植入組有2例患者行次全子宮切除術，非植入組均保留子宮。不同類型前置胎盤在非植入組和植入組中數(shù)目分別為中央型(23vs13)例，部分型(4vs1)例，邊緣型(11vs3)例，由于樣本量小，將部分型和邊緣型前置胎盤合并為非中央型前置胎盤進行分析。

2.2 前置胎盤并發(fā)胎盤植入的單因素分析及多因素Logistic回歸分析 植入組和非植入組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)前出血、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型及胎盤附著位置、f-βhCG和AFP的MOM值比較見表1。兩組病例分娩年齡、產(chǎn)次、產(chǎn)前出血發(fā)生率、有無剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型和胎盤附著位置差異均無統(tǒng)計學意義。植入組產(chǎn)婦的孕次、f-βhCG MOM和AFP MOM均高于非植入組，差異有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 前置胎盤并發(fā)胎盤植入危險因素的單因素分析

危險因素非植入組(38例)植入組(17例)t/χ2/ZP年齡/歲29.82±3.4628.65±3.721.1320.263孕次(中位數(shù),四分位數(shù))2(2,3)4(3,5)4.266<0.001產(chǎn)次 初產(chǎn)1590.8660.352 經(jīng)產(chǎn)238既往剖宮產(chǎn)史 無2892.2950.13 有108產(chǎn)前出血 無950.0130.908 有2912前置胎盤類型 中央型23131.3210.250 非中央型154胎盤位置 前壁1790.3170.573 后壁218f-βhCGMOM1.07±0.441.99±0.755.702<0.001AFPMOM0.84±0.402.05±0.955.027*<0.001

注：*AFP MOM兩組數(shù)據(jù)符合正態(tài)檢驗，方差不齊，故采用秩和檢驗。

將孕次、f-βhCG MOM和AFP MOM作為前置胎盤并發(fā)胎盤植入的危險因素進行多因素Logistic回歸分析，各指標的回歸系數(shù)、Wald值及P值等見表2，3項參數(shù)的回歸系數(shù)Wald檢驗P<0.05，表明多次妊娠、較高的f-βhCG MOM和AFP MOM為前置胎盤并發(fā)胎盤植入的獨立危險因素。

2.3 f-βhCG MOM和AFP MOM預測前置胎盤并發(fā)胎盤植入的ROC曲線 繪制f-βhCG MOM和AFP MOM預測胎盤植入的ROC曲線，曲線下面積( area under the curve，AUC) 見表3，在前置胎盤的患者中，f-βhCG MOM以1.50作為臨界值時的約登指數(shù)最大，預測胎盤植入的靈敏度為76.47%，特異度為92.11%；AFP MOM以1.07作為臨界值時預測胎盤植入的靈敏度為94.12%，特異度為78.95%；以兩項指標行串聯(lián)實驗及并聯(lián)實驗，結(jié)果顯示串聯(lián)實驗可將預測的特異度提高至100.00%，但靈敏度仍較低，并聯(lián)實驗結(jié)果較單項預測無明顯優(yōu)勢，將兩項指標的乘積作為一個新的預測指標，制作ROC曲線，AUC結(jié)果見表3，以1.69作為臨界值預測胎盤植入的靈敏度為94.12%，特異度為92.11%。

表2 前置胎盤并發(fā)胎盤植入危險因素的多因素Logistic回歸分析

參數(shù)βSEWaldχ2POROR95%CI孕次1.880.845.050.036.561.27～33.83f-βhCGMOM4.041.805.020.0356.541.65～1932.41AFPMOM5.202.384.760.03181.341.69～19376.10常數(shù)項-19.45 7.556.640.010.00

表3 各因素預測前置胎盤合并胎盤植入的AUC

預測因素AUCSDP95%CICutoff靈敏度/%特異度/%f-βhCGMOM0.8820.053<0.0010.780～0.9901.5076.4792.11AFPMOM0.9270.036<0.0010.860～1.0001.0794.1278.95串聯(lián)實驗0.8820.063<0.0010.759～1.010-76.47100.00并聯(lián)實驗0.8260.058<0.0010.713～0.939-94.1271.05f-βhCGMOM×AFPMOM0.9670.025<0.0010.919～1.0001.6994.1292.11

3 討論

胎盤植入時母胎屏障的破壞使得胎兒及其附屬物所合成分泌的一些蛋白進入母血,導致此類蛋白的濃度異常升高，故采用母血中胎源性蛋白水平作為血清學指標預測胎盤植入存在理論依據(jù)?？晒┻x擇的血清學指標包括妊娠相關血漿蛋白A(maternal serum pregnancy associated plasma protein-A，PAPP-A)、f-βhCG、AFP和游離雌三醇(unconjugated estril，uE3)。各指標在不同孕周差異較大，且受孕婦體質(zhì)量、年齡等因素影響，故采用實測值除以正常孕婦相應孕周的中位數(shù)值，再校正種族、體質(zhì)量、是否吸煙等因素得出校正的MOM值，使檢驗結(jié)果具有可比性。Desai等[8]發(fā)現(xiàn)早孕期孕婦血漿PAPPA-1 MOM在胎盤植入患者中明顯升高，Lyell等[9]的研究也指出早孕期PAPPA-1 MOM≥2.63是前置胎盤并發(fā)胎盤植入的危險因素，兩項研究均未發(fā)現(xiàn)早孕期f-βhCG MOM對于胎盤植入有預測價值。Oztas等[10]則指出中孕期篩查的f-βHCG MOM對于預測胎盤植入無明顯價值，AFP MOM在前置胎盤并發(fā)胎盤植入需行子宮切除的患者中明顯升高，以1.25作為cutoff值預測胎盤植入需行子宮切除的靈敏度為85.94%，特異度為71.43%。早在1992年，就有學者報道胎盤植入與母體血清AFP MOM升高有相關性[11]，隨后來自臺灣的一項隊列研究也證實了中孕期篩查的AFP及HCG MOM升高為胎盤植入的危險因素[12]，Dreux等的研究指出若兩項指標均>2.5和均<1，胎盤植入的OR值分別為32.2及0.54[13]。因早孕期唐篩在我國未全面開展,且國外針對早孕期篩查指標預測胎盤植入的結(jié)論不一，多項研究均未發(fā)現(xiàn)uE3具有預測價值[2,4]，故本研究選擇中孕期血清學篩查的f-βhCG與AFP 的校正MOM作為預測前置胎盤并發(fā)胎盤植入的指標。

單因素分析篩選前置胎盤并發(fā)胎盤植入的危險因素，進行多因素的Logistic回歸分析，有效控制了混雜因素的影響，結(jié)果表明多次妊娠(OR:6.56,95%CI:1.27～33.83)、較高的f-βhCG MOM(OR:56.54,95%CI:1.65～1932.41)和AFP MOM(OR:181.34,95%CI:1.69～19376.10)為前置胎盤并發(fā)胎盤植入的獨立危險因素。以f-βhCG MOM和AFP MOM作為預測指標，繪制ROC曲線，AUC分別為0.882(P<0.001,95%CI:0.78～0.99)和 0.927(P<0.001，95%CI:0.86～1.00)，分別選擇1.50和1.07作為臨界值，預測胎盤植入的靈敏度為76.47%和94.12%，特異度為92.11%和78.95%。因單項指標預測胎盤植入在靈敏度和特異度上各有優(yōu)勢，嘗試引入兩者乘積作為一項新的指標制作ROC曲線，以1.69為臨界值，預測胎盤植入的靈敏度和特異度分別為94.12%和92.11%，提高了預測價值。由于樣本量小，且為回顧性分析，故探討相關指標的預測價值仍需擴大樣本量，將研究對象擴展至普通孕婦，在多中心的前瞻性研究中進一步探討。

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