楊本海，賈 超，劉 濤，彭弋峰

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 性醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)是男性外生殖器最常見(jiàn)疾病之一，小兒發(fā)病率為45.3%[1-2]，包皮切除術(shù)是治療包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)的有效方法之一。包皮切除對(duì)患者本人和性伴侶生殖健康有益處，近年來(lái)臨床觀察實(shí)驗(yàn)[3]和3項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究[4-6]表明，包皮切除后，男性經(jīng)陰道性交感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)降低60%。男性包皮切除的重要性和臨床意義得到充分確認(rèn)[7-8]。商環(huán)一次性包皮環(huán)切器和手術(shù)路徑的誕生，使男性包皮環(huán)切手術(shù)有了質(zhì)的飛躍，更簡(jiǎn)便、安全和快速，使包皮環(huán)切手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化成為可能，并為在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療實(shí)施簡(jiǎn)陋、衛(wèi)生條件差的地區(qū)實(shí)施和應(yīng)用包皮環(huán)切術(shù)提供了可能。該手術(shù)目前常規(guī)局部麻醉方式是1%利多卡因皮下注射，對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平要求較高；患者注射部位可出現(xiàn)疼痛、出血，形成皮下血腫、水腫，且麻醉維持時(shí)間短，術(shù)后出現(xiàn)麻藥燒灼感，兒童患者因?qū)ψ⑸溽樋謶侄辉概浜?，限制了商環(huán)的適用人群。復(fù)方利多卡因(利丙卡因)乳膏是由利多卡因和丙胺卡因按1∶1的質(zhì)量比(2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因)混合而成的低共熔點(diǎn)乳膏。利多卡因和丙胺卡因均為酰胺類(lèi)局部麻醉藥，通過(guò)阻滯神經(jīng)細(xì)胞興奮性產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流，從而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜來(lái)實(shí)現(xiàn)局部麻醉效果。從該藥的作用機(jī)理上推測(cè)，它應(yīng)該能夠用于商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)患者的局部麻醉。為檢驗(yàn)復(fù)方利多卡因乳膏在包皮環(huán)切中的局部麻醉效果，本研究采用復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)63例行商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)患者進(jìn)行局部麻醉，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究項(xiàng)目獲得了弋磯山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2014年4～7月因包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)就診于弋磯山醫(yī)院性醫(yī)學(xué)科的患者63例，其中包莖14例，包皮過(guò)長(zhǎng)49例?；颊吣挲g5～51歲，其中未婚者26例，已婚者37例。術(shù)前向患者解釋復(fù)方利多卡因乳膏局部麻醉優(yōu)缺點(diǎn)、內(nèi)置式包皮環(huán)切手術(shù)的操作流程；交代手術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決辦法；充分溝通后簽署手術(shù)知情同意書(shū)。未經(jīng)治療控制的糖尿病、血液病、隱匿性陰莖、包皮、陰莖頭及尿道急性炎癥等為手術(shù)禁忌證?；颊咝g(shù)前抽取靜脈血檢測(cè)血常規(guī)或凝血常規(guī)，正常飲食，無(wú)需空腹。

1.2 手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉方法

1.2.1 手術(shù)器械 包皮環(huán)切器械包1個(gè)，商環(huán)配套測(cè)量陰莖周徑尺1把，商環(huán)1個(gè)；復(fù)方利多卡因乳膏1支(規(guī)格：5 g，廠家：北京清華紫光)，5%碘伏溶液15～20 mL。

1.2.2 患者準(zhǔn)備 患者平躺在檢查臺(tái)上，充分暴露下腹部及外生殖器，在陰莖疲軟狀態(tài)下，使用商環(huán)配套的測(cè)量周徑尺，測(cè)量陰莖冠狀溝上方的周徑，選擇測(cè)量尺讀數(shù)對(duì)應(yīng)型號(hào)的商環(huán)。手術(shù)野備皮。

1.2.3 復(fù)方利多卡因乳膏涂抹方法 涂抹外板：將乳膏均勻涂在陰莖上1/3外板上，輕搓1～2 min；涂抹內(nèi)板：將包皮翻過(guò)來(lái)，將乳膏均勻涂抹在內(nèi)板上，輕搓1～2 min。包莖者將藥膏直接擠入內(nèi)板。

1.2.4 手術(shù)方法及技巧 采用商環(huán)內(nèi)置手術(shù)方式行包皮切除[9-10]。

1.3 采集臨床數(shù)據(jù)

1.3.1 手術(shù)資料 手術(shù)前后患者編碼拍照。該照片與手術(shù)記錄單一起作為門(mén)診資料保存。

1.3.2 麻醉效果觀察和記錄 觀察指標(biāo)包括麻醉起效時(shí)間、術(shù)中疼痛指數(shù)。采用國(guó)際通用的視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，“0”代表無(wú)痛，“10”代表最劇烈疼痛。

2 結(jié)果

麻醉起效時(shí)間20～30 min，具體見(jiàn)表1。63例患者中，62例能夠達(dá)到手術(shù)麻醉要求，占98.41%，1例7歲包莖患兒在涂抹乳膏30 min后仍然達(dá)不到手術(shù)麻醉要求，給予添加藥量和延長(zhǎng)時(shí)間仍然不能耐受手術(shù)。62例手術(shù)患者中60例術(shù)中疼痛指數(shù)為0(96.77%)。1例38歲包皮過(guò)長(zhǎng)患者，術(shù)中疼痛指數(shù)1，訴系帶部位有針刺樣感覺(jué)，但能耐受手術(shù)；1例30歲包皮過(guò)長(zhǎng)患者，術(shù)中疼痛指數(shù)1，訴在扣商環(huán)第二齒時(shí)，出現(xiàn)針刺樣感覺(jué)，部位不確定，但能耐受手術(shù)。

表1 63例患者麻醉起效時(shí)間

起效時(shí)間/min2021222324252627282930>30例數(shù)42133213831131是否耐受手術(shù)是是是是是是是是是是是否

3 討論

傳統(tǒng)的包皮切除術(shù)局部麻醉方式為1%利多卡因注射液行陰莖根部神經(jīng)阻滯，由于局麻針刺及浸潤(rùn)可產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛，導(dǎo)致患者情緒緊張、疼痛閾值變低，影響手術(shù)者操作，同時(shí)也會(huì)給患者留下痛苦回憶。由于針刺麻醉時(shí)非常疼痛，成人通常都難以忍受，小兒更不易接受配合[11]，限制了商環(huán)適用人群。

復(fù)方利多卡因乳膏是由利多卡因和丙胺卡因混合制成的淺表鎮(zhèn)痛膏劑，能夠滲透到皮層和皮下層，適用于置入導(dǎo)管或取血樣本的皮膚穿刺、腿部潰瘍清創(chuàng)術(shù)等淺層外科手術(shù)的表面局部麻醉，能有效起到局部鎮(zhèn)痛效果[12-13]。復(fù)方利多卡因乳膏中的利多卡因和丙胺卡因均為酰胺類(lèi)局部麻藥，可釋放到達(dá)皮層和皮下層，通過(guò)在皮層痛覺(jué)感受器和神經(jīng)末梢處積聚，阻滯神經(jīng)細(xì)胞興奮性產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流，從而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜來(lái)實(shí)現(xiàn)局部麻醉效果[14]。其中利多卡因是常用短效局部麻醉藥,一般藥效維持時(shí)間1.5 h；丙胺卡因是短效局部麻醉藥，也是目前已知局部麻醉藥中時(shí)效最長(zhǎng)的藥物(可達(dá)5 h),麻醉強(qiáng)度為利多卡因的4倍,安全范圍較利多卡因大,兩者合用具有起效快、麻醉作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。

復(fù)方利多卡因乳膏局部麻醉方法的最大方便之處在于可以直接涂抹，無(wú)不適反應(yīng)，可增加患者對(duì)該方法的耐受，而不會(huì)增加患者的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，特別適用于兒童[15-16]。本研究中9例為兒童，最小5歲，最大12歲，均配合良好，涂抹過(guò)程中無(wú)哭鬧表現(xiàn)，操作順利。

本研究采用該方案對(duì)63例患者實(shí)施局部麻醉，直接將乳膏涂抹在包皮外板和內(nèi)板上，患者無(wú)麻藥過(guò)敏等不適表現(xiàn)。62例(98.41%)患者麻醉效果能滿足手術(shù)要求。1例7歲包莖患兒在涂抹乳膏30 min后仍然達(dá)不到手術(shù)麻醉要求，給予添加藥物和延長(zhǎng)時(shí)間后，仍然不能耐受手術(shù)。造成這種情況可能因包莖患者應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致疼痛閾值降低，以及涂抹內(nèi)板時(shí)藥膏擠入困難，不能很好浸潤(rùn)冠狀溝，難以達(dá)到鎮(zhèn)痛需要的藥量。

在62例手術(shù)患者中，60例(96.77%)患者疼痛指數(shù)為0。2例患者主訴有針刺樣感覺(jué)，可能與患者皮下積聚的麻醉藥量不夠，麻醉準(zhǔn)備時(shí)間不充分有關(guān)，因?yàn)槔嗫ㄒ蚝捅房ㄒ蜴?zhèn)痛機(jī)理是通過(guò)皮膚滲透到皮下發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。所以患者在上環(huán)操作時(shí)不疼，但在扣商環(huán)第二齒，瞬間產(chǎn)生強(qiáng)大壓力時(shí)感到針刺樣痛，這種現(xiàn)象可以通過(guò)延長(zhǎng)麻醉準(zhǔn)備時(shí)間來(lái)解決。

綜上所述，2.5%復(fù)方利多卡因乳膏涂抹方便、麻醉效果好，能夠適用于各年齡段患者商環(huán)包皮環(huán)切手術(shù)的麻醉，具有推廣價(jià)值。

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