吳懷標(biāo)，汪 洪

(蕪湖市第五人民醫(yī)院 急診與重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000)

在需長期機械通氣呼吸支持的重癥患者的治療中，經(jīng)皮擴張氣管切開技術(shù)(percutaneous dilation tracheostomy，PDT)是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生重點掌握的氣道管理技術(shù)之一。但在非明視下盲探操作PDT存在較多風(fēng)險，本研究旨在評估使用國產(chǎn)明視插管軟鏡引導(dǎo)下的PDT的臨床應(yīng)用效果及風(fēng)險?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月～2017年10月在蕪湖市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及急診內(nèi)科行經(jīng)皮氣管切開的44例患者為研究對象。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者本人或其授權(quán)人簽署知情同意書。其中男34 例，女10 例，平均年齡(73.2±12.4)歲，隨機分為經(jīng)皮氣管切開組(PDT組)和國產(chǎn)明視插管軟鏡輔助組(GPDT組)?；颊叩闹饕膊椋郝宰枞苑尾?、重度顱腦損傷、腦卒中、復(fù)合傷等。兩組患者性別、年齡、疾病情況方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。排除頸部包塊、甲狀腺腫大、凝血功能障礙、嚴(yán)重循環(huán)衰竭病人。

表1 兩組患者手術(shù)時間及生命體征變化對比

組別手術(shù)時間/minMAP/mmHgHR/(次/分鐘)SpO2/%PDT組8.2±1.972±1580±1196±4GPDT組8.4±2.174±1179±1395±5t0.330.510.270.73P0.7430.6150.7850.471

1.2 手術(shù)方法 患者均為已行氣管插管機械通氣治療,術(shù)前監(jiān)測BP、HR、SpO2并適當(dāng)調(diào)整呼吸機參數(shù)，手術(shù)操作期間調(diào)整吸入氧濃度為100%，術(shù)前靜注芬太尼0.05～0.1 mg，術(shù)中泵注丙泊酚1～5 mg/(kg·h)，充分吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及口腔內(nèi)痰液。兩組手術(shù)均由同一位高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師協(xié)助完成。

PDT組：選用英國Smith公司產(chǎn)經(jīng)皮擴張氣管切開套件?；颊哌x平臥位，肩下墊枕充分暴露頸部后消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因 +0.01%腎上腺素于第2～3氣管軟骨環(huán)中點局麻，負(fù)壓試穿成功后繼以上述局麻藥3 mL完成氣管內(nèi)麻醉。沿穿刺點橫行切開皮膚約1.5 cm，局部止血。使用含2 mL生理鹽水的10 mL穿刺注射器斜面指向患者足端，氣管穿刺針試穿脫空感明顯，負(fù)壓回抽有氣體后保留外套管退出針芯；助手將氣管導(dǎo)管套囊放氣，緩慢外拔氣管導(dǎo)管至尖端距門齒16～18 cm處并確認(rèn)穿刺針未刺及氣管導(dǎo)管；術(shù)者經(jīng)外套管置入彎曲頭朝向足端的導(dǎo)引導(dǎo)絲，導(dǎo)絲置入深度10 cm以上，患者有嗆咳反應(yīng)時停止；氣管擴張管擴張后術(shù)者予配套擴張鉗兩次充分?jǐn)U張氣管前組織及氣管前壁；成功后順導(dǎo)絲置入氣切氣管套管至氣管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)外拔出導(dǎo)絲及內(nèi)芯；固定氣切套管，吸盡口腔內(nèi)痰及血液后拔除氣管導(dǎo)管。

GPDT組：常規(guī)消毒局麻鋪巾，經(jīng)皮氣管切開手術(shù)術(shù)者基本操作同前，助手將石蠟油潤管后的國產(chǎn)明視插管軟鏡(珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司)經(jīng)原氣管導(dǎo)管連接呼吸機T形硅膠接頭吸痰孔處置入氣管導(dǎo)管內(nèi)；助手明視下放松套囊將氣管導(dǎo)管外拔至聲門下1～2 cm處；術(shù)者局麻試穿成功后，氣管穿刺針斜面向下穿入，明視下確認(rèn)穿刺位置、深度及無氣道相關(guān)損傷后拔出穿刺針；經(jīng)外套管彎曲頭朝向足端置入導(dǎo)引鋼絲，明視下見導(dǎo)絲向足端進(jìn)入氣管；繼以擴張管及擴張鉗擴張氣管前組織及氣管前壁，明視下吸盡氣道內(nèi)痰液及積血后經(jīng)導(dǎo)引鋼絲置入氣切套管；旋轉(zhuǎn)拔除導(dǎo)絲及內(nèi)芯，繼續(xù)鏡下明確氣切套管置入位置，后固定氣切套管接呼吸機繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

兩組患者行經(jīng)皮氣管切開手術(shù)均置管成功(表2)。PDT組患者一次置管成功率76.2%，GPDT組一次置管成功率為100%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PDT組患者切口出血 9例，GPDT組為3例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PDT組患者導(dǎo)絲打折6例。PDT組有1例患者出現(xiàn)氣管食管瘺。

表2 兩種方法氣管切開并發(fā)癥對比

組別一次置管成功切口出血導(dǎo)絲打折切口感染氣管食管瘺PDT組169601GPDT組233000χ24.044.925.370.000.00P0.0440.0270.0201.0001.000

3 討論

在ICU的患者中氣管切開是常用的救治方法，而PDT這種基于Seldinger血管穿刺技術(shù)原理的微創(chuàng)方法1983年被Giagla提出后[1]，因其簡捷、損傷小等明顯優(yōu)于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)已被國內(nèi)各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用。 但因盲探的技術(shù)特點,進(jìn)針過深所致氣管后壁損傷、穿孔、氣管食管瘺、嚴(yán)重出血甚或手術(shù)失敗等時有報道。國內(nèi)北京天壇醫(yī)院文獻(xiàn)報道并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.25%，與國外相似[2]。Winkler1994年報道使用纖維支氣管鏡輔助實施PDT有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。Cooper的調(diào)查顯示國外有31.3%的醫(yī)療中心在PDT手術(shù)中使用纖維支氣管鏡[4]。常規(guī)PDT中穿刺點的定位、導(dǎo)絲的置入、及擴張氣管切口等均是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。因手術(shù)野狹小、床旁位置狹窄、手術(shù)方法盲視等原因易導(dǎo)致切口出血、氣道損傷及氣管食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

本研究表明使用國產(chǎn)明視插管軟鏡輔助PDT不增加手術(shù)時間;而對于術(shù)后并發(fā)癥，在切口出血、氣管套管一次性置入成功率等觀察指標(biāo)上與PDT相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時本研究顯示在PDT組患者中發(fā)生1例氣管食管瘺、6例導(dǎo)引導(dǎo)絲打折、1例出現(xiàn)導(dǎo)絲從口腔置出情況。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道行纖維支氣管鏡輔助PDT的氣管食管瘺的發(fā)生率為0.15%，氣管后壁損傷發(fā)生率為0.08%，其他并發(fā)癥發(fā)生率少見[6]。國內(nèi)賴志珍等[7]報道使用纖維支氣管鏡下引導(dǎo)PDT并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.75%，與常規(guī)PDT的13%的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我們認(rèn)為使用國產(chǎn)明視插管軟鏡輔助PDT可致手術(shù)更加簡捷并且明顯降低手術(shù)并發(fā)癥。

國產(chǎn)明視插管軟鏡是一種新型的便攜式電子軟鏡，其結(jié)構(gòu)和使用方法與纖維支氣管鏡相似，價格較纖維支氣管鏡低[8]，其目鏡為3.0寸大屏幕液晶顯示器，患者插入端為電子軟鏡，長度為88 cm。顯示屏下鏡身握持處有類似纖支鏡鏡頭的調(diào)節(jié)桿可上、下彎曲120°，且鏡頭內(nèi)置吸引孔便于負(fù)壓吸引及標(biāo)本取材。電子軟鏡內(nèi)芯為有別于纖維支氣管鏡的光學(xué)纖維的同軸電纜，具備不怕彎折，操作靈活、更具纖韌性的特點[8]。此外國產(chǎn)明視插管軟鏡因顯示屏較大便于旁觀者學(xué)習(xí)，且設(shè)備具有內(nèi)置存儲卡可攝錄一體的特點尤其適用于基層醫(yī)院培訓(xùn)、教學(xué)及診治使用[9]。我們發(fā)現(xiàn)使用國產(chǎn)明視插管軟鏡輔助的GPDT手術(shù)可致氣道內(nèi)壓增高，且易干擾患者呼吸功能及氧合，增加了危重患者的安全隱患。我科在行該項手術(shù)操作中均予呼吸機持續(xù)輔助通氣并適量提高吸入氧濃度，術(shù)前及術(shù)后均充分吸盡痰液和(或)血液而并未增加操作的實際風(fēng)險。本研究因樣本量較小、隨訪時間短，雖未發(fā)現(xiàn)相關(guān)氣道損傷及并發(fā)癥，但仍需更多病例及長期隨訪觀察。

綜上所述，我們認(rèn)為使用國產(chǎn)明視插管軟鏡輔助PDT具有操作簡便、快捷、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，且有利于臨床教學(xué)及資料保存，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

【參考文獻(xiàn)】

[1] GIAGLA P,FIRSHING R SYNIEC C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy:a new simple beside procedure[J].Chest，2009,136(5 suppl):e30.

[2] 武元星，孟賾，王強，等.神經(jīng)外科患者無支氣管鏡輔助經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)182例臨床研究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008,29(4):512-515.

[3] WINKLER WB,KARNIK R,SEELMANN O,etal.Bedside percutaneous dilational tracheostomy with endoscopic guidance;experience with 71 ICU patients[J].Intensive Care Med,1994,20(7):476-479.

[4] COOPER R M.Use and safety of percutaneous tracheostomy in intensive care:Report of a postal survey of ICU practice[J].Anaesthesia,1998,53：1209-1212.

[5] 袁野，秦偉毅，盧勇，等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012,33(4):494-495.

[6] 王雁娟，金科，徐紅陽，等.經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2006,32(5):481-482.

[7] 賴志珍，孟建標(biāo)，胡馬洪，等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)和常規(guī)經(jīng)皮擴張氣管切開對患者手術(shù)并發(fā)癥的比較[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016,25(5)：675-677.

[8] 盧增停，葉茜琳，胡浩翔，等.國產(chǎn)明視插管軟鏡在經(jīng)口氣管插管中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2016,20(11):2116-2118.

[9] 周愚，王蔚，喬瑞冬，等.初學(xué)者使用明視得可視軟鏡和纖維支氣管鏡氣管插管的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015,31(1):87-88.