王偉明，張 雷，何虎強(qiáng)，孫曉磊，曾 宏，胥雄飛，施 森,劉 勇

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川瀘州 646000）

股腘動(dòng)脈硬化性閉塞癥是血管外科最常見(jiàn)的動(dòng)脈閉塞性疾病之一，也是全身性動(dòng)脈硬化疾病在下肢的局部表現(xiàn)，其主要治療方式是手術(shù)治療，包括動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)等，然而對(duì)于股腘動(dòng)脈閉塞泛大西洋協(xié)作組織（TransAtlantic Inter-Society Consensus,TASC）ⅡC、D級(jí)病變來(lái)說(shuō)，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是其最主要的治療方式之一。由于股腘動(dòng)脈閉塞TASCⅡC、D級(jí)病變的長(zhǎng)度較長(zhǎng)，病變相對(duì)復(fù)雜，往往需要多點(diǎn)穿刺技術(shù)建立工作導(dǎo)絲進(jìn)行腔內(nèi)治療，因而腔內(nèi)治療處理此類(lèi)病變的成功有賴(lài)于多點(diǎn)穿刺技術(shù)的應(yīng)用。本研究對(duì)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科2013年12月至2015年12月38例（45條患肢）下肢股腘動(dòng)脈閉塞性疾病患者在經(jīng)多點(diǎn)穿刺技術(shù)后行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)后的臨床療效及圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2013年12月至2015年12月課題組共對(duì)38例（45條患肢）住院下肢股腘動(dòng)脈硬化性閉塞癥TASCⅡC、D級(jí)病變患者施行介入治療。所有患者術(shù)前均行CTA檢查或DSA造影明確，并已排除急性動(dòng)脈栓塞者，45條患肢中閉塞血管長(zhǎng)度11.8～23.5 cm，平均病變長(zhǎng)度為（15.4±3.70）cm；累及股淺動(dòng)脈患者23例，累及腘動(dòng)脈患者7例，累及股腘動(dòng)脈患者15例；38例患者的臨床表現(xiàn)（盧瑟福分級(jí)）：Ruther?ford 4級(jí) 21例（55.3%），Rutherford 5級(jí) 17例（44.7%）；合并癥包括高血壓16例，糖尿病19例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病9例，慢性阻塞性肺疾病4例，既往發(fā)生過(guò)腦梗塞病史患者3例，具有吸煙病史17例。該研究為回顧性研究，入組患者治療方式的選擇依據(jù)患者的病情而定，并征得患者本人同意。

1.2 治療方法

1.2.1 多點(diǎn)穿刺入路選擇

透視或路圖下逆穿腘動(dòng)脈的P3段、脛腓干、腓動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈，當(dāng)透視或路圖下逆穿困難時(shí)，則采用切開(kāi)逆穿足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈，根據(jù)術(shù)中情況必要時(shí)選擇COOK 4F的微穿系統(tǒng)或穿刺鞘。

1.2.2 方法

穿刺成功后，當(dāng)順行導(dǎo)絲配合導(dǎo)管不能通過(guò)閉塞段血管到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈時(shí)，或經(jīng)多次反復(fù)嘗試后導(dǎo)絲導(dǎo)管仍位于內(nèi)膜下，而不能回到遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔時(shí)，則選取病變側(cè)遠(yuǎn)端肢體流出道比較好的血管，將DSA機(jī)球管向患側(cè)傾斜30°左右，在球管透視下推注造影劑，路圖或直視（切開(kāi)、暴露患側(cè)足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈）下采用穿刺鞘中套管針或COOK 4F的微穿系統(tǒng)穿刺遠(yuǎn)端動(dòng)脈，穿刺成功后，0.014'或0.018'的親水超滑導(dǎo)絲配合導(dǎo)管逆行，必要時(shí)配合SEEKER支撐導(dǎo)管，并采用逆行導(dǎo)絲穿導(dǎo)管（即“穿針引線(xiàn)”）技術(shù)，通過(guò)近端穿刺鞘引出逆行導(dǎo)絲建立工作導(dǎo)絲，以便后續(xù)行球囊擴(kuò)張，必要時(shí)依術(shù)中情況于股淺動(dòng)脈段、腘動(dòng)脈P1段置入支架，術(shù)中使用肝素（0.5 mg/kg）全身肝素化，術(shù)后予以抗血小板治療，對(duì)遠(yuǎn)端流出道差或夾層形成的患者予以華法林抗凝治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果及術(shù)后隨訪

在本研究中入選的38例（45條患肢）患者中共行多點(diǎn)穿刺49次，其中經(jīng)腘動(dòng)脈P3段穿刺14次，經(jīng)脛前動(dòng)脈穿刺11次，經(jīng)脛腓干穿刺3次，經(jīng)脛后動(dòng)脈穿刺8次（其中1次為切開(kāi)直視下穿刺），經(jīng)腓動(dòng)脈穿刺9次，經(jīng)足背動(dòng)脈穿刺4次（其中3次為切開(kāi)直視下穿刺），見(jiàn)圖1。其中遠(yuǎn)端穿刺成功后，均配以4F穿刺鞘；腔內(nèi)治療過(guò)程中共行內(nèi)膜下成形32條（71.1%）患肢，經(jīng)腔內(nèi)治療后出院前踝肱指數(shù)為0.89±0.17，較術(shù)前0.31±0.14明顯好轉(zhuǎn)，在術(shù)后3月、6月、12月隨訪期間，其踝肱指數(shù)分別為0.77±0.20、0.71± 0.15、0.61± 0.11；一期通暢率在術(shù)后3月、6月、12月分別為93.3%、88.1%、79.2%（表1）。術(shù)后隨訪期間2例患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，經(jīng)PTA后再次開(kāi)通血管。

表1 術(shù)前及術(shù)后踝肱指數(shù)及一期通暢率比較

圖1 多點(diǎn)穿刺技術(shù)在PTA中的應(yīng)用

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

圍手術(shù)期無(wú)患者死亡，術(shù)后2例患者出現(xiàn)近端股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤形成，其中1例經(jīng)每天壓迫穿刺點(diǎn)處30 min，連續(xù)壓迫5 d后假性動(dòng)脈瘤消失；另外1例經(jīng)DSA造影顯示假性動(dòng)脈瘤瘤體較大，予以行覆膜支架置入后造影證實(shí)瘤體消失；1例患者在術(shù)后小腿血腫形成，考慮為穿刺點(diǎn)出血，予以硫酸鎂（3次/d）外敷，1月后復(fù)查彩超提示血腫完全吸收。

3 討論

外周動(dòng)脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）是由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢相應(yīng)動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致肢體慢性缺血的一組臨床癥候群，是老年人常見(jiàn)的一種動(dòng)脈疾病，是由于動(dòng)脈管腔變得狹窄甚至完全閉塞，導(dǎo)致血流減少，下肢缺少足夠的氧維持正常代謝。外周動(dòng)脈疾病可增加下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)，也是心腦血管缺血事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，能夠影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。隨著年齡的增大，發(fā)生外周動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)性也在增加。年齡超過(guò)50歲和男性更容易罹患，其它因素包括吸煙、糖尿病、高血壓、高膽固醇和甘油三酯、高半胱氨酸血癥、肥胖，肉類(lèi)的攝入量與PAD事件發(fā)生的相關(guān)性更大，而低酒精和咖啡的攝入與PAD事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低有關(guān)[1-2]。許多研究表明，PAD在糖尿?。╠iabetes mellitus,DM）患者中的患病率高于非糖尿病（non-diabetes mellitus,NDM）患者。在DM患者中，PAD早期可發(fā)生快速的進(jìn)展，并且無(wú)明顯的臨床癥狀及體征。DM中的多種代謝異常，例如晚期糖基化終產(chǎn)物、低密度脂蛋白膽固醇及異常氧化應(yīng)激，均可使PAD加速惡化[3]。然而隨著人民生活水平的提高和人口老齡化的進(jìn)展，糖尿病患者患病率明顯增加，外周動(dòng)脈疾病的臨床發(fā)病率也呈逐漸上升的趨勢(shì)，而下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥最常累及的病變部位則是股腘動(dòng)脈，因而股腘動(dòng)脈的長(zhǎng)段閉塞也是目前臨床上面臨的主要難題。雖然TASC把此類(lèi)病變分為C、D型病變，建議首選治療方法是血管旁路移植術(shù)，然而隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展以及腔內(nèi)介入材料的更新，針對(duì)此類(lèi)患者來(lái)說(shuō)腔內(nèi)治療逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N主要的治療方式[4-5]。

股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞由于其病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)和病變的復(fù)雜性，往往給腔內(nèi)治療的成功實(shí)施帶來(lái)諸多不確定因素，而其腔內(nèi)治療能否成功的關(guān)鍵之處就在于導(dǎo)絲能否順利通過(guò)長(zhǎng)段閉塞的血管，往往一點(diǎn)穿刺順行的導(dǎo)絲多無(wú)法直接通過(guò)閉塞段動(dòng)脈而到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔內(nèi)，甚至病變較長(zhǎng)導(dǎo)絲導(dǎo)管跟進(jìn)力量不足而不能到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈等，此時(shí)多點(diǎn)穿刺技術(shù)的應(yīng)用大多能解決上述的相關(guān)問(wèn)題，而多點(diǎn)穿刺技術(shù)就是指一點(diǎn)穿刺無(wú)法完成或無(wú)法同時(shí)完成一處或多處病變的治療，通過(guò)增加穿刺點(diǎn)提供其他入路，并與前一穿刺點(diǎn)所提供的入路相互配合的方式，提高靶點(diǎn)病變治療成功率的一種腔內(nèi)治療技巧，是不同入路之間的相互配合的效果[6-7]。在本研究中我們行多點(diǎn)穿刺49次，穿刺入路的選擇多在患肢動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，其中包括腘動(dòng)脈的P3段、脛腓干、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈。多點(diǎn)穿刺入路的動(dòng)脈流入道或穿刺動(dòng)脈本身多為閉塞性病變，大多不能直接觸及其搏動(dòng)，這時(shí)我們可采用在球管透視下推注造影劑、路圖或直視下穿刺，成功的穿刺要求術(shù)者具有良好的穿刺技術(shù)，尤其是在穿刺路徑的選擇及穿刺技巧方面的處理。

Rabellino M等[8]回顧分析了190例TASC ⅡC、D級(jí)病變患者234條患肢進(jìn)行的血管腔內(nèi)治療，其隨訪結(jié)果顯示，間歇性跛行組與嚴(yán)重肢體缺血組相比術(shù)后無(wú)明顯癥狀率為72%vs 29.8%，臨床癥狀改善率為22%vs 33.7%，截肢率為3%vs 23.3%，因而血管腔內(nèi)治療對(duì)大多數(shù)患有股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞TASCⅡC和D級(jí)病變的跛行患者來(lái)說(shuō)是有益的；嚴(yán)重肢體缺血組與間歇性跛行組相比其結(jié)果較差，然而血管腔內(nèi)治療可延遲截肢，保留原始血管，并且如果需要，后期不影響旁路手術(shù)的選擇。因此，我們認(rèn)為血管腔內(nèi)治療對(duì)股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段病變來(lái)說(shuō)也可能是首選治療方法。

PAD患者隨著年齡的增長(zhǎng)變得越來(lái)越普遍，其治療取決于臨床管理，基本治療包括抗血小板和他汀類(lèi)藥物的管理以及結(jié)構(gòu)化血管運(yùn)動(dòng)。血管活性藥物的應(yīng)用只有在患者的生活質(zhì)量明顯受影響時(shí)考慮使用；而對(duì)嚴(yán)重的肢體缺血的治療，及時(shí)的血運(yùn)重建是首要考慮。血管腔內(nèi)治療和血管外科技術(shù)是互補(bǔ)的，具體手術(shù)方式的選擇需綜合多方面的因素。其治療的主要目標(biāo)是控制心血管危險(xiǎn)因素和伴隨的疾病，以及有癥狀的PAD患者外周血流量的改善。根據(jù)臨床階段，治療的重點(diǎn)可能在于降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，改善行走能力，改善生活質(zhì)量或避免截肢[9]。然而對(duì)于股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞TASCⅡC和D級(jí)病變患者來(lái)說(shuō)，往往僅靠一點(diǎn)穿刺難以一次性處理或不能完全處理所有病變，而多點(diǎn)穿刺技術(shù)的應(yīng)用可以明顯提升手術(shù)的成功率，穿刺點(diǎn)的選擇需取決于患者病變的程度、性質(zhì)以及病變近遠(yuǎn)端血管情況，

復(fù)雜的股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段病變是常見(jiàn)的，發(fā)生在40%的外周血管疾病患者。大量研究顯示股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞TASC II C、D級(jí)病變的血管腔內(nèi)治療是安全、有效的，并且在高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者的治療中提供了令人滿(mǎn)意的保肢率，它可能是手術(shù)血運(yùn)重建術(shù)的有效替代方案[10-11]，因而針對(duì)此類(lèi)患者我們可以嘗試通過(guò)多點(diǎn)穿刺技術(shù)提高血管腔內(nèi)治療的成功幾率，從而最大限度的避免截肢手術(shù)。

4 結(jié)論

血管腔內(nèi)治療是目前下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的主要治療方法，然而針對(duì)股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞（TASCⅡ C、D級(jí)）病變的治療來(lái)說(shuō)，多點(diǎn)穿刺技術(shù)的應(yīng)用可以提高腔內(nèi)治療手術(shù)成功的幾率。本研究回顧的患者樣本量相對(duì)較小，從而使我們的結(jié)論具有一定的局限性。本研究的主要目的是確定了多點(diǎn)穿刺技術(shù)在股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞TASCⅡC、D級(jí)病變成功的血管腔內(nèi)干預(yù)措施的結(jié)果和療效，以利于后期對(duì)此類(lèi)患者的腔內(nèi)治療提供一定的參考。

1. Ogilvie RP,Lutsey PL,Heiss G,et al.Dietary intake and peripheral arterial disease incidence in middle-aged adults:the atherosclerosis risk in communities(ARIC)study[J].Am J Clin Nutr,2017,105(3):651-659.

2. 施森,王剛,楊輝,等.經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)在糖尿病膝下病變中應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)探討[J].西南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,40(4):361-363.

3. Yang SL,Zhu LY,Han R,et al.Pathophysiology of pe?ripheral arterial disease in diabetes mellitus[J].J Diabe?tes，2017 ，9(2):133-140.

4. Norgren L,Hiatt WR,Dormandy JA,et al.Inter-Soci?ety Consensus for the management of peripheral arterial disease(TASCⅡ)[J].J Vasc Surg,2007,45:5-67.

5. Nieves JT,Singh G,Laird J,et al.Endovascular versus open bypass surgery for TASC D femoropopliteal lesions in patients with critical limb ischemia[J].J Vasc Surg,2016,64(2):545-546.

6. 佟鑄,谷涌泉,郭連瑞，等.多點(diǎn)穿刺技術(shù)在復(fù)雜下肢動(dòng)脈閉塞性病變腔內(nèi)治療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2014,(7):572-574.

7. Gonzalez L,Chen A,Lin PH,et al.Latest recanaliza?tion techniques for complex superficial femoral artery oc?clusions[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2012,53(4):487-494.

8. Rabellino M,ZanderT,BaldiS,etal.Clinical fol?low-up in endovascular treatment for TASC C-D lesions in femoro-poplitealsegment[J].Catheter Cardiovasc Interv,2009,73(5):701-705.

9. Lawall H,Huppert P,Espinola-Klein C,et al.The Diag?nosis and treatment of peripheral arterial vascular disease[J].Dtsch Arztebl Int,2016,113(43):729-736.

10. Torres-Blanco á,Edo-Fleta G,Gómez-Palonés F,et al.Mid-term outcomes of endovascular treatment for TASCⅡD femoropopliteal occlusive disease with critical limb ischemia[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2016,39(3):344-352.

11. Iida O,Takahara M,Soga Y,et al.Shared and differential factors influencing restenosis following endovascular thera?py between TASC(transAtlantic inter-society consensus)II class A to C and D lesions in the femor-opopliteal ar?tery[J].JACC Cardiovasc Interv,2014,7(7):792-798.