敬方園，李玉偉，舒 健

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川瀘州 646000）

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤性病變，5年生存率不足6%[1]。這是由于胰腺解剖位置較隱匿，胰腺癌早期臨床癥狀無(wú)特異性，發(fā)現(xiàn)時(shí)常常已是晚期，目前手術(shù)切除是最有效的方法[2-3]。胰腺癌的分期與能否手術(shù)以及手術(shù)的方式密切相關(guān)，崔世昌等[4]研究指出分期較早的胰腺癌患者行根治性切除術(shù)可明顯延長(zhǎng)生存期，而分期較晚的患者則療效不佳。因此若能在術(shù)前對(duì)胰腺癌進(jìn)行分期，不僅能增加患者手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)生存期，而且能使部分不宜手術(shù)的患者避免不必要的手術(shù)，改善晚期生存質(zhì)量。18F-FDG PET/CT是判斷胰腺癌分期常用的影像學(xué)檢查方式之一，本文通過(guò)研究不同分期胰腺癌患者的18F-FDG PET/CT顯像中的腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）、最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax），探索它們與胰腺癌分期的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年1月至2016年12月于本院18F-FDG PET/CT顯像后行手術(shù)或活檢診斷為胰腺癌的患者79例，男47例，女32例，年齡36～89歲，平均年齡（60.35±10.50）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18F-FDG PET/CT顯像后診斷為胰腺癌；②經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢病理診斷為胰腺癌；③PET/CT檢查及術(shù)前均未進(jìn)行任何相關(guān)治療；④PET/CT檢查與手術(shù)時(shí)間間隔不超過(guò)2周。

1.2 檢查方法

采用飛利浦GEMINI TF 16 PET/CT進(jìn)行圖像采集。檢查前囑患者禁食4～6 h以上，血糖控制在小于6.8 mmoL/L，于手臂靜脈注射18F-FDG 3.7 MBq/kg，安靜環(huán)境下休息40 min，排尿后行PET/CT顯像，采用三維采集及TOF采集技術(shù)，一次顯像約20 min左右。

1.3 圖像分析

由2位有PET/CT和CT診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師對(duì)所有PET/CT圖像獨(dú)立分析并得出結(jié)論，意見(jiàn)不一致時(shí)由科室集體討論。SUVmax測(cè)量使用3D測(cè)量法，以原發(fā)灶SUVmax的40%為閾值來(lái)確定腫瘤邊緣，在原發(fā)病灶每個(gè)層面勾畫(huà)ROI（避免周圍其他高代謝區(qū)域），由工作站自動(dòng)算出MTV、SUVmax，以SUVmax值＞3.0為判斷惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 PET/CT分期標(biāo)準(zhǔn)

參照AJCC制定的第7版胰腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)胰腺原發(fā)灶累及范圍、有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否累及腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移重新進(jìn)行分期：Ⅰ期（Ⅰa、Ⅰb期合并）、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲ期、Ⅳ期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（P25～ P50）(中位數(shù)和四分位數(shù)間距)表示。胰腺癌原發(fā)灶的MTV與分期的相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。比較胰腺癌原發(fā)灶MTV、SUV?max在不同分期中是否有差異，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用單因素方差分析、兩兩比較采用LSD法，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

79例患者，Ⅰ期12例、Ⅱa期10例、Ⅱb期13例、Ⅲ期6例、Ⅳ期38例，對(duì)所有病例MTV、SUVmax進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，MTV呈正態(tài)分布（35 755.22±21 756.67），SUVmax呈非正態(tài)性分布，中位SUVmax為6.70，各期相關(guān)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。采用Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，MTV與SUVmax、分期之間均有相關(guān)性（rSUVmax=0.450 ，P ＜ 0.05；r分期=0.396，P ＜ 0.05），SUVmax與分期無(wú)明顯相關(guān)性（r=0.195，P＞0.05）。分析MTV采用單因素方差分析，不同分期的MTV之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.607，P＝0.01），Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb期與Ⅳ期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)SUVmax采用非參數(shù)假設(shè)檢驗(yàn)獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析，不同分期的SUVmax之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=3.402，P ＝0.493），詳見(jiàn)表1。

表1 胰腺癌各分期的MTV、SUVmax

3 討論

胰腺癌惡性程度高，僅占所有腫瘤病變的2%，但它卻是導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性死亡的第4位[6]，盡管目前對(duì)胰腺癌的診斷以及治療技術(shù)在不斷進(jìn)展，但其預(yù)后仍不容樂(lè)觀。因此，早期對(duì)胰腺癌進(jìn)行分期，明確治療方案意義重大。18F-FDG PET/CT不僅可以評(píng)估腫瘤的活性，間接預(yù)測(cè)腫瘤的侵襲性，而且可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移[7]，常常用于胰腺癌的分期[8]。

MTV代表PET/CT顯像時(shí)腫瘤的代謝體積，反應(yīng)出了代謝活性腫瘤的大小[9]，近年來(lái)國(guó)內(nèi)廣泛運(yùn)用于淋巴瘤、肺癌等惡性腫瘤的研究中[10-11]，而目前關(guān)于胰腺癌原發(fā)灶MTV與分期的研究甚少。在本研究中，相關(guān)性分析結(jié)果顯示胰腺癌原發(fā)灶MTV與分期有關(guān)，Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb期的MTV與Ⅳ期有明顯差異，即隨著MTV的增大，胰腺癌分期晚的幾率越大。我們推測(cè)原因可能是腫瘤原發(fā)灶體積越大，越易累及胰腺周圍的組織器官，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，累及腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈，甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而Ⅲ期與Ⅳ期無(wú)明顯差異，原因可能是二者分期均較晚，原發(fā)病灶MTV都偏大，該兩分期之間MTV的差異較小，尚不足以構(gòu)成影響晚期腫瘤具體分期的主要因素。胰腺癌患者能否手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于腫瘤病灶是否侵及鄰近血管，是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而無(wú)論Ⅲ期還是Ⅳ期均不是胰腺癌手術(shù)的適應(yīng)癥，因此該兩期原發(fā)灶MTV之間沒(méi)有顯著區(qū)別并不會(huì)影響胰腺癌患者的治療。當(dāng)然本研究仍存在一些不足之處，大部分患者系因發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶后才于我院行PET/CT顯像，Ⅳ期患者占總病例數(shù)45.6%（38/79），因此在受試對(duì)象的選擇上存在一定的偏倚，相關(guān)研究結(jié)論有待大樣本資料統(tǒng)計(jì)進(jìn)行進(jìn)一步的分析證實(shí)。

SUV測(cè)量方法簡(jiǎn)單，受部分容積效應(yīng)的影響最小，在臨床實(shí)踐中具有普遍的使用價(jià)值[12]。早期有研究指出，胰腺癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者的SUV值明顯高于沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果卻指出SUV值與胰腺癌的分期無(wú)顯著相關(guān)性[13]。正如本組資料中顯示，Ⅰ～Ⅲ期腫瘤原發(fā)灶的SUVmax值均小于Ⅳ期，但統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示SUVmax與分期無(wú)相關(guān)性，且各期之間的SUVmax差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉建井等[14]對(duì)192例治療前行PET/CT顯像的胰腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究結(jié)果顯示，胰腺癌SUVmax值與分期之間沒(méi)有顯著相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致，這可能是因?yàn)镾UVmax除了與腫瘤代謝活性有關(guān)以外，還受到其它多種因素的影響有關(guān)，如個(gè)體體重、脂肪含量、血糖值等[15]。還可能與SUVmax僅代表腫瘤代謝最活躍層面某一點(diǎn)的FDG代謝，而不是整個(gè)腫瘤的代謝活性有關(guān)。

本研究采用Spearman相關(guān)性分析得出MTV與SUVmax有相關(guān)性，即隨著胰腺癌原發(fā)灶MTV增大，SUVmax也增大。與Sun等[8]的研究結(jié)果一致，他們認(rèn)為SUVmax與胰腺癌患者的臨床表現(xiàn)、病理結(jié)果無(wú)關(guān)，而與腫瘤的大小有關(guān)。在Moon等[16]的研究中也得出了相似的結(jié)論，他們通過(guò)收集21例胰腺癌患者的臨床資料，以SUVmax=6.8為界分為高SUVmax組及低SUVmax組，分析后指出SUVmax與胰腺癌原發(fā)灶MTV有顯著相關(guān)性。但Choi等[17]的研究以SU?Vmax=3.5為界進(jìn)行分組，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，SUVmax與胰腺癌腫瘤的大小無(wú)關(guān)。結(jié)論迥異可能與他們分組選擇的SUVmax值不同有關(guān)，也可能因?yàn)楹笳叩难芯恐胁糠煮w積較大的腫瘤內(nèi)出現(xiàn)壞死區(qū)，導(dǎo)致FDG代謝降低，SUVmax隨即降低。

4 結(jié) 論

胰腺癌原發(fā)灶MTV與其分期有一定的相關(guān)性，與SUVmax顯著相關(guān)。在臨床工作中胰腺癌患者早期行PET/CT檢查測(cè)得腫瘤原發(fā)灶MTV在一定程度上有助于胰腺癌的臨床分期，有利于患者盡早獲得正確、積極的治療，延長(zhǎng)生存期，改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量。而SUVmax在一定程度上可反映腫瘤原發(fā)灶的MTV，在排除腫瘤原發(fā)灶內(nèi)壞死的情況下可用于臨床參考。

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