謝 丹，何明霞，唐 霓，劉玉林

（1川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川南充 637000；2西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科）

老年患者由于全身性生理功能降低，應(yīng)激能力差，同時常合并多系統(tǒng)疾病,使麻醉和手術(shù)耐受力差，在圍術(shù)期易出現(xiàn)嚴重的心腦血管意外。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年患者的一種常見手術(shù)，其手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，加之可能出現(xiàn)的骨水泥綜合征和栓塞并發(fā)癥，都增加了麻醉的難度和手術(shù)風(fēng)險。因此，在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，選擇合適的麻醉方法、藥物來確?；颊叩陌踩?引起人們的高度關(guān)注。依托咪酯靜脈全麻對循環(huán)影響小，具有舒適、安全、可控性好等優(yōu)點,髂筋膜腔隙阻滯（fascia iliaca compartment block,FICB)具有操作簡便、良好的鎮(zhèn)痛效果等優(yōu)勢，兩者聯(lián)合用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果如何目前報道罕見，此外七氟烷醚吸入全麻是臨床最常用的全麻方式，因此本研究同時以七氟醚聯(lián)合FICB、依托咪酯靜脈全麻為對照組，探討依托咪酯靜脈全麻聯(lián)合FICB用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果，為臨床該類患者的麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年4 月至2016年4月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的96例患者，年齡65～79歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):有麻醉藥物過敏者；有神經(jīng)阻滯禁忌癥者；近期有嚴重心腦血管疾病和肝腎功能不全者，嚴重內(nèi)分泌疾病者。將其隨機分為3組，依托咪酯聯(lián)合FICB組（NE）、七氟醚聯(lián)合FICB組(NS)、單純依托咪酯組(E)，每組32例。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理號為：ky201414，同時經(jīng)患者和/或家屬的知情同意。

1.2 麻醉方法

入室后監(jiān)測生命體征、BIS，建立靜脈通道后給予咪達唑侖0.03 mg/kg，并行面罩吸氧，同時局麻下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓,NE組和NS組由同一組有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生行髂筋膜腔隙阻滯（FICB），E組行麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 ～ 0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，插入喉罩后行機械通氣。3組患者術(shù)中均泵注瑞芬太尼0.08～0.3 μg/kg/min,間斷追加肌松劑，NE組、E組術(shù)中均泵注依托咪酯，NS組術(shù)中以七氟醚維持麻醉。3組患者術(shù)中均根據(jù)BIS值來調(diào)控七氟醚或依托咪酯的用量，維持BIS值在40～60之間；術(shù)中據(jù)血壓情況給予血管活性藥物。術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），以舒芬太尼0.015μg/kg、托烷司瓊12 mg加生理鹽水配成150 mL，負荷劑量為2 mL,速度為2 mL/h，自控劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。采用VAS評價患者對疼痛的主觀感受，若VAS評分＞3分，則給予PCIA液0.5 mL靜注，觀察20 min,直至VAS評分≤3分。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄3組患者術(shù)前（T0）、切皮前(T1)、放置假體時(T2)、術(shù)畢(T3)的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血管活性藥物、瑞芬太尼使用量及鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多個樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），兩兩比較采用LSD法；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

有8名患者因阻滯失敗退出試驗。3組患者在例數(shù)、男/女比例、年齡、體重、文化程度等一般情況的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般情況比較（±s）

表1 3組患者一般情況比較（±s）

組別NE組NS組E組F/χ2 P n 29 27 32男/女（例）13/16 13/14 15/17 0.064 0.969年齡（歲）70.55±4.31 71.63±4.70 69.59±4.18 1.576 0.213體重（kg）58.07±10.08 61.44±9.40 59.09±9.61 0.885 0.417受教育程度（年）5.00±3.02 6.22±2.59 5.44±2.83 1.34 0.268

2.2 3組患者血流動力學(xué)比較

NE組各個時間點HR、MAP比較無差異（P＞0.05)；NS組各時間點HR、MAP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），在T1、T2時刻HR、MAP較T0、T3時刻顯著降低（P＜0.05）；E組各個時間點HR、MAP比較無差異（P ＞ 0.05），NS組T1、T2時刻HR、MAP較NE組低（P ＜ 0.05）,而NS組與E組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；E組與NE組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2～3。

表2 3組患者不同時間點HR的比較（±s,bpm）

表2 3組患者不同時間點HR的比較（±s,bpm）

注：a與NE組比較，P＜0.05；b為NS組組內(nèi)比較，P＜0.05

組別n 術(shù)前(T0)切皮前(T1)放置假體時（T2） 術(shù)畢（T3）NE組NS組E組29 27 32 FP 77.62±8.50 76.15±9.47 75.72±8.39 0.385 0.681 74.83±8.54 65.92±7.86ab 68.13±7.88 9.348 0.000 75.10±8.76 66.85±7.77ab 70.84±8.55 6.770 0.002 77.79±8.42 77.04±9.60 75.88±8.21 0.388 0.679

表3 3組患者不同時間點MAP的比較（±s,mmHg）

表3 3組患者不同時間點MAP的比較（±s,mmHg）

注：a與NE組比較，P＜0.05；b為NS組組內(nèi)比較，P＜0.05

組別n 術(shù)前(T0)切皮前(T1)放置假體時（T2） 術(shù)畢（T3）85.24±7.20 86.22±8.39 86.13±8.07 0.135 NE組NS組E組29 27 32 F P 0.874 84.45±6.97 79.18±8.93ab 81.41±7.54 3.210 0.045 83.10±6.82 76.30±8.52ab 80.25±7.90 5.405 0.006 85.31±7.31 85.07±8.31 86.06±7.99 0.129 0.879

2.3 3組患者血管活性藥物和鎮(zhèn)痛藥使用情況的比較

3組患者使用硝酸甘油的人數(shù)比較無差異(P＞0.05)；3組患者使用多巴胺的人數(shù)比較：NS組較NE組多(P＜0.05),E組與NE組、NS組比較均無差異(P＞0.05)；3組患者瑞芬太尼用量（E組＞NE組＞NS組）比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)，E組較NE組和NS組明顯增多（P＜0.05），NE組和NS組比較沒有差異（P＞0.05），見表4。

表4 3組患者術(shù)中血管活性藥物使用的比較

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見的一種手術(shù)方式，其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、危險性高，對患者圍術(shù)期生理功能影響大，麻醉風(fēng)險較高。近年來，行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，老年患者占較大的比例[1]，由于老年患者全身性生理功能降低，應(yīng)激能力差，因此，對于麻醉、手術(shù)的耐受力低，加之老年患者常合并循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，使麻醉方式的選擇更加困難。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式主要為椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。有研究表示全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉均可用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并取得理想的麻醉效果[2]，但由于老年患者生理結(jié)構(gòu)的改變，行椎管內(nèi)麻醉可能出現(xiàn)穿刺困難、阻滯不全，加之老年患者交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損伴動脈彈性降低，行椎管內(nèi)麻醉時更易發(fā)生低血壓，同時老年患者也常因合并心腦血管疾病或栓塞，而需要接受抗凝治療，這也增加了椎管內(nèi)麻醉實施的難度。全身麻醉具有舒適、安全、可控性好、肌肉松弛等優(yōu)點，同時髖關(guān)節(jié)置換術(shù)行全麻，更有利于麻醉醫(yī)生對患者呼吸、循環(huán)的管理，但單純?nèi)橛捎诼樽硭幬锛鞍⑵愃幬镉昧看?，術(shù)后易出現(xiàn)蘇醒延遲、呼吸抑制、瞻望等嚴重并發(fā)癥，使其用于老年患者受到一定的限制。有研究認為區(qū)域麻醉不僅可以降低應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)疼痛，還有利于患者術(shù)后早期康復(fù)、縮短住院時間、減低住院費用[3]，但單純的區(qū)域麻醉效果不完善。為彌補神經(jīng)阻滯的不完善和減少全麻藥及鎮(zhèn)痛藥的使用量，本研究將全麻和髂筋膜腔隙阻滯聯(lián)合使用。

依托咪酯是一類非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有起效迅速、持續(xù)時間短、體內(nèi)蓄積少、對呼吸循環(huán)影響輕等優(yōu)點，使用其麻醉時，由于不影響壓力感受器、外周血管的舒縮功能和心肌收縮力，使患者的血流動力學(xué)更穩(wěn)定，這些優(yōu)點使其更多的被用于老年患者及危重患者的麻醉。然而以往認為依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能具有抑制作用[4]，使其應(yīng)用受到很大的限制，但近來研究證實依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制是一過性，停藥后便能迅速恢復(fù)[5]。同時依托咪酯誘導(dǎo)后出現(xiàn)的肌陣攣及其危害性，在一定程度上也限制了其使用，但近來研究已證實預(yù)先給予咪達唑侖或右美托咪定可以有效阻止肌顫搐的發(fā)生及其嚴重性[6]。本研究中NE組較NS組血流動力學(xué)穩(wěn)定（P ＜0.05）、多巴胺使用量少（P＜0.05），結(jié)果符合依托咪酯麻醉的特點；而NS組與E組血流動力學(xué)比較沒有差異（P＞0.05）,提示七氟醚聯(lián)合FICB可能減少了七氟醚的用量，達到了和依托咪酯近似的血流動力學(xué)穩(wěn)定性；E組和NE組比較也沒有差異（P＞0.05），提示雖然FICB可以減少全麻藥物的使用量，提高血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，但是這種變化在我們的研究中并不明顯，可能在于依托咪酯已經(jīng)具有較好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者常經(jīng)受嚴重的術(shù)后疼痛,有研究發(fā)現(xiàn)疼痛是患者術(shù)后譫妄的危險因素之一[7]，以往常用NSAIDS和阿片類藥物來控制疼痛，但大劑量的鎮(zhèn)痛藥常產(chǎn)生嚴重的副作用。FICB是一種區(qū)域阻滯技術(shù)，具有操作簡單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，能利用解剖學(xué)標(biāo)志有效的阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。同時有大量的研究發(fā)現(xiàn)FICB用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可提供有效的麻醉、減輕患者術(shù)后疼痛[8]、減少阿片類藥物的用量[9]，本研究中行FICB組鎮(zhèn)痛藥物需求明顯低于非FICB組，結(jié)果與之相符。

4 結(jié)論

依托咪酯靜脈全麻聯(lián)合FICB可安全用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)、減少阿片藥物使用量、減輕患者術(shù)后疼痛。

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