劉陽(yáng) 鄭銀元 金贊輝

[摘要] 目的 探討不同影像檢查手段探查原發(fā)性肝癌經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）術(shù)后腫瘤殘留及新發(fā)病灶的臨床價(jià)值。 方法 選取2015年9月～2017年3月我院腫瘤科收治的79例原發(fā)性肝癌患者為研究對(duì)象，在患者TACE術(shù)后的1～6個(gè)月內(nèi)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超聲造影檢查，以DSA造影檢查為標(biāo)準(zhǔn)，比較CT、MRI和超聲的檢測(cè)結(jié)果。 結(jié)果 對(duì)于病灶≤5 cm和病灶包膜的探查，MRI檢測(cè)的結(jié)果優(yōu)于CT和超聲造影，在門靜脈內(nèi)癌栓探查方面，CT檢測(cè)的準(zhǔn)確性高于MRI和超聲造影，在病灶強(qiáng)化探查方面，MRI和超聲造影的特異度高于CT，以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 MRI掃描在探查原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后腫瘤殘留及新發(fā)病灶的臨床價(jià)值較高，值得優(yōu)先考慮。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝癌；TACE術(shù)；DSA；CT；MRI；超聲造影

[中圖分類號(hào)] R445；R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）07-0111-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of different imaging methods in detecting tumor residual and new lesions after transcatheter arterial chemoembolization（TACE） in primary hepatocellular carcinoma. Methods From September 2015 to March 2017， 79 patients with primary hepatocellular carcinoma admitted to our hospital were treated with TACE. Digital subtraction angiography（DSA）， CT， magnetic resonance imaging（MRI） and contrast-enhanced ultrasonography were performed within 1-6 months after TACE. DSA angiography as the standard comparison of CT， MRI and ultrasound test results. Results For the detection of ≤5 cm and lesions， the results of MRI were superior to those of CT and contrast-enhanced ultrasound， and in the detection of tumor thrombus in portal vein， the accuracy of CT was higher than that of MRI and contrast-enhanced ultrasound， and in the enhanced focus of the investigation， MRI and contrast-enhanced ultrasound were higher than those of CT， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical value of MRI scanning in the detection of tumor residue and new foci after tace for primary hepatocellular carcinoma is worthy of high priority.

[Key words] Primary liver cancer； TACE； DSA； CT； MRI； Ultrasonography

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞或是肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，具有惡性程度高、進(jìn)展快、起病隱匿且發(fā)病年齡低等特點(diǎn)，在我國(guó)原發(fā)性肝癌的病死率中居惡性腫瘤的第二位[1，2]，居世界腫瘤相關(guān)死因的第三位。Siegel[3]報(bào)道表明，2015年全球新增的患者數(shù)約為74萬(wàn)例。對(duì)于原發(fā)性肝癌患者，獲得長(zhǎng)期生存的最主要途徑是手術(shù)治療，但由于大多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過手術(shù)治療的最佳時(shí)期，患者只能進(jìn)行非手術(shù)治療。目前臨床上非手術(shù)治療的首選方法即為以經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化療栓塞（TACE）為主的化學(xué)療法[4]，尤其是中晚期患者，TACE術(shù)的應(yīng)用更為廣泛[5]。因此TACE術(shù)后有無(wú)活動(dòng)性病灶的準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)病情進(jìn)展的判斷以及下一步治療方案的制定具有重要意義[6]，因此本文就不同的影像檢查手段探查原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后的腫瘤殘留及新發(fā)病灶的臨床價(jià)值進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2015年9月～2017年3月間我院腫瘤科收治的原發(fā)性肝癌患者79例為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)病理和臨床生化綜合診斷，確診為原發(fā)性肝癌，且均行TACE術(shù)治療。其中男63例，女16例；年齡31～75歲，平均（48±12.9）歲；病灶直徑1.8～12.7 cm，平均（8.6±3.1）cm。肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)56例，B級(jí)23例。所有患者的生命體征平穩(wěn)，無(wú)感染征象、嚴(yán)重出血、嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)等。

1.2 研究方法

在患者TACE術(shù)后的1～6個(gè)月內(nèi)行DSA造影、CT掃描、MRI掃描和超聲造影檢查。

DSA造影：患者經(jīng)常規(guī)的腹股溝備皮后，采用GE 3100型號(hào)造影機(jī)進(jìn)行檢查，圖像獲取速度設(shè)為4幀/s，圖像獲取時(shí)間控制在25 s以上。所有患者均進(jìn)行常規(guī)掃描和增強(qiáng)掃描。選用濃度為300 mg/mL的碘海醇造影劑，首先至腹腔動(dòng)脈常規(guī)造影，以明確腫瘤的供血?jiǎng)用}分布，選擇合適的劑量和注射流速，經(jīng)高壓注射器注入后行動(dòng)脈造影，連續(xù)攝取圖像，觀察動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期以及靜脈期的病灶情況。

CT掃描：患者于檢查前8 h禁止進(jìn)食，于檢查前15 min口服1～1.5 L清水使上消化道充盈起來(lái)，同時(shí)于肘前靜脈穿刺置留置針。采用GE Discovery 750 HD CT機(jī)進(jìn)行掃描，患者采仰臥位、雙臂上舉、足先進(jìn)，首先進(jìn)行常規(guī)掃描，然后選用370 mg/mL的碘帕醇（碘比樂）造影劑，注射流速為3.0 mL/s，經(jīng)肘靜脈注射后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，管電流為300 mAs，管電壓120 kV，層距、層厚為5 mm，螺距1.0，矩陣242×242，門靜脈期掃描時(shí)間為55～65 s，肝動(dòng)脈期掃描時(shí)間為25～30 s。攝取動(dòng)脈期、門脈期以及延遲期的圖像，分析患者TACE術(shù)后的病灶情況。

MRI掃描：患者于檢查前8 h禁止進(jìn)食，于檢查前15 min口服1～1.5 L清水使上消化道充盈起來(lái)，同時(shí)于肘前靜脈穿刺置留置針。采用德國(guó)西門子MAGNETOM ESSENZA 1.5T MRI 掃描儀進(jìn)行掃描，所有患者首先進(jìn)行常規(guī)掃描，然后選用0.2 mmol/kg扎噴酸葡胺注射液造影劑，注射流速為2.0 mL/s，經(jīng)肘靜脈注射后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，層距1 mm，層厚6 mm，視野35 cm，矩陣125×256，掃描時(shí)間51 s。攝取動(dòng)脈期、門靜脈期以及平衡期的圖像，分析患者TACE術(shù)后的病灶情況。

超聲造影：采用美國(guó)通用公司生產(chǎn)的Logiq 9 彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，探頭型號(hào)為C1-5，頻率為2.8～5.0 MHz，機(jī)械指數(shù)為0.08～0.12。首先進(jìn)行常規(guī)多普勒超聲檢查，以確定病灶的位置、數(shù)目、大小、內(nèi)部回聲等情況，測(cè)定腫瘤供血?jiǎng)用}的流速、頻譜，獲取初步的影像資料。選用磷脂微囊六氯化硫造影劑，用生理鹽水制成混懸液，經(jīng)左肘部靜脈推注后，攝取動(dòng)脈期、門脈期以及延遲期的圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

以DSA造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較以上方法對(duì)原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后的腫瘤殘留以及新發(fā)病灶檢出的特異度、靈敏度以及準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用百分率（%）描述計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四種方法探查TACE術(shù)后腫瘤殘留以及新發(fā)病灶情況

對(duì)于≤5 cm的病灶探查方面，CT掃描、MRI掃描和超聲造影的檢查結(jié)果低于DSA造影的檢查結(jié)果；對(duì)于有包膜病灶的檢查結(jié)果，CT掃描和超聲造影低于DSA造影，MRI掃描高于DSA造影；對(duì)于供血?jiǎng)用}的來(lái)源，結(jié)果顯示為腹主動(dòng)脈CT掃描和超聲造影低于DSA造影，MRI掃描高于DSA造影；對(duì)門靜脈癌栓的檢出率，CT掃描、MRI掃描和超聲造影的檢查結(jié)果低于DSA造影。見表1、封三圖4。

2.2 三種方法探查TACE術(shù)后病灶大小的效能評(píng)估

在≤5 cm的病灶探查方面，MRI掃描的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確性以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均顯著高于CT掃描和超聲造影，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在>5 cm的病灶探查方面，CT掃描、超聲造影和MRI掃描的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確性以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見表2。

2.3 三種方法探查TACE術(shù)后病灶包膜的效能評(píng)估

在病灶包膜探查方面，MRI掃描的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值顯著高于CT掃描和超聲造影，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MRI掃描的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CT掃描和超聲造影比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 三種方法探查TACE術(shù)后供血?jiǎng)用}來(lái)源的效能評(píng)估

在供血?jiǎng)用}來(lái)源方面的探查中，CT掃描、MRI掃描和超聲造影的檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 三種方法探查TACE術(shù)后門靜脈癌栓的效能評(píng)估

對(duì)于門靜脈內(nèi)癌栓的探查，CT掃描的準(zhǔn)確性顯著高于MRI掃描和超聲造影，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而三種方法的特異度、靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.6 三種方法探查TACE術(shù)后病灶強(qiáng)化的效能評(píng)估

對(duì)于病灶強(qiáng)化的探查方面，MRI掃描和超聲造影的特異度顯著高于CT掃描，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而三種方法的靈敏度、準(zhǔn)確性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

對(duì)于原發(fā)性肝癌患者，最佳的治療手段即為手術(shù)切除病灶，但由于大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已錯(cuò)過手術(shù)治療時(shí)期，因此只能選擇非手術(shù)治療。非手術(shù)治療最為常見的一種治療方式即為TACE治療：將導(dǎo)管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動(dòng)脈，然后以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷脒m量的碘化油等栓塞劑，阻塞腫瘤的供血靶動(dòng)脈，使癌細(xì)胞缺血缺氧而壞死，從而發(fā)揮治療的作用[7，8]。TACE可控制腫瘤的生長(zhǎng)，使腫瘤變小甚至壞死，但由于腫瘤的供血豐富，主動(dòng)脈栓塞后側(cè)支循環(huán)會(huì)不斷建立，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死不徹底、術(shù)后易復(fù)發(fā)等問題[9]，因此，正確判斷TACE術(shù)后的腫瘤狀況才能確定下一步的治療措施，但是TACE術(shù)后的效果評(píng)估卻不易進(jìn)行[10]。

目前對(duì)TACE術(shù)后腫瘤殘留及新發(fā)病灶的探查手段主要有DSA造影、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）定量、CT掃描、超聲造影以及MRI掃描等，由于AFP診斷的陽(yáng)性率較低，DSA費(fèi)用較高且是有創(chuàng)檢查，可重復(fù)性較低[11]，且有研究表明[12，13]，大多數(shù)肝癌屬于富血供腫瘤，會(huì)在DSA上出現(xiàn)腫瘤染色，但是在體積較大的肝癌上的一些常見的征象如腫瘤血管、肝動(dòng)脈增粗等少見，乏血供的微小肝癌，其實(shí)質(zhì)期染色較淺，甚至無(wú)染色。對(duì)于動(dòng)脈期強(qiáng)化的微小肝癌病灶，DSA的檢出率幾乎為100%，但是對(duì)乏血供病灶，DSA的檢出率甚至不到50%。由于MRI掃描時(shí)，動(dòng)脈期時(shí)間多為固定，因此對(duì)于早于或晚于該時(shí)間段的強(qiáng)化病灶，檢出率低于DSA造影，但對(duì)于乏血供病灶，MRI掃描優(yōu)于DSA造影，并且對(duì)于膈下的病灶，由于受到呼吸運(yùn)動(dòng)的干擾，DSA造影也容易出現(xiàn)漏診[14]。Cristea CG等[15]認(rèn)為，對(duì)于乏血供或者是造影表現(xiàn)不明顯的病灶，CT掃描更有意義。超聲造影經(jīng)造影劑輔助顯像，可以反映病灶血流動(dòng)力學(xué)的變化，與其他檢測(cè)方法比較，超聲造影具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[16]。本研究以DSA造影結(jié)果為參考，對(duì)CT掃描、MRI掃描和超聲造影在原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后對(duì)腫瘤殘留和新發(fā)病灶的探查方面進(jìn)行探討，結(jié)果表明，MRI對(duì)≤5 cm的病灶探查的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值顯著高于CT掃描和超聲造影；對(duì)于門靜脈內(nèi)癌栓的探查，CT掃描的準(zhǔn)確性顯著高于MRI掃描和超聲造影。

TACE術(shù)后，部分病灶可能會(huì)出現(xiàn)包膜，而完整的包膜具有較強(qiáng)的防御性，能夠在一定程度上限制腫瘤細(xì)胞對(duì)正常組織的浸潤(rùn)和侵襲、減緩腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[17，18]，因此對(duì)病灶包膜的探查有助于醫(yī)師對(duì)臨床病情的判斷。本次研究表明，在病灶包膜的探查方面，MRI掃描的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值顯著高于CT掃描和超聲造影，與以往的研究一致[19-25]。

綜上所述，MRI探查原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后腫瘤殘留及新發(fā)病灶的特異度、靈敏度等較高，臨床價(jià)值優(yōu)于CT掃描和超聲造影，可優(yōu)先考慮。但由于本次研究的病例數(shù)偏少，不足以全面說(shuō)明問題，因此臨床醫(yī)師在選擇檢查手段時(shí)仍需綜合考慮，選擇最適宜的檢查手段。

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（收稿日期：2017-11-03）