孫增賢 高麗娟 張亞麗 趙中偉

[摘要] 目的 探討血漿纖維蛋白單體（FM）、D-二聚體（DD）、CRP在評(píng)估小兒肺炎支原體（MP）肺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中的價(jià)值。 方法 回顧性分析2014年5月～2016年5月本院兒科病房診斷為肺炎支原體肺炎（MPP）的患兒。入院當(dāng)天采集咽拭子行MP的DNA及大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因檢測(cè)，根據(jù)耐藥基因檢測(cè)結(jié)果分為耐藥基因陽(yáng)性組（n=138）和耐藥基因陰性組（n=32），分析兩組的臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。根據(jù)治療效果及預(yù)后將耐藥基因陽(yáng)性組患兒分為治療有效組（n=110）和無(wú)效組（n=28），檢測(cè)并比較兩組初始及治療72 h后血漿FM、DD及CRP水平。 結(jié)果 耐藥基因陽(yáng)性組中咳嗽持續(xù)時(shí)間、總發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間更長(zhǎng)，血漿FM、DD、CRP更高，雙側(cè)大葉性肺實(shí)變發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；有效組和無(wú)效組初始血漿FM、DD和CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；無(wú)效組治療72 h后血漿FM、DD和CRP值較有效組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；有效組治療后FM、DD和CRP值較治療前明顯改善（P<0.05）；而無(wú)效組治療前后改善不明顯（P>0.05）。 結(jié)論 血漿FM、DD、CRP水平變化對(duì)肺炎支原體肺炎病情評(píng)估及預(yù)后判斷具有一定的指導(dǎo)意義，治療后血漿FM、DD和CRP水平能否有效改善對(duì)患兒預(yù)后評(píng)估有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 血漿纖維蛋白單體；D-二聚體；CRP；肺炎支原體肺炎；肺炎支原體耐藥基因檢測(cè)

[中圖分類號(hào)] R446.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）07-0009-04

[Abstract] Objective To investigate the value of plasma fibrin monomer （FM）， D-dimer （DD） and CRP in the assessment of the severity and prognosis of children with mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP）. Methods A retrospective analysis of children diagnosed as mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP） in the pediatric ward of Lishui Central Hospital from May 2014 to May 2016 was conducted. On the day of admission， throat swabs were collected for the detection of DNA and macrolide resistance genes. According to the results of drug resistance gene detection， the patients were divided into drug-resistant gene positive group （n=138） and drug-resistant gene negative group （n=32）. The clinical features and laboratory indexes of the two groups were analyzed. According to the therapeutic effect and prognosis， the children patients with positive drug resistance gene were divided into two groups： treatment-effective group （n=110） and non-effective group（n=28）. The levels of plasma FM， DD and CRP in the two groups were detected and compared at the beginning and 72 hours after treatment. Results In the positive group of drug resistance gene， the cough duration time， fever time and the length of hospital stay were longer， and the plasma FM， DD and CRP were higher（P<0.05）. The incidence rate of bilateral lobar lung consolidation was higher，and the difference was statistically significant；there was no statistically significant difference in initial plasma FM， DD and CRP levels between the effective group and the non-effective group（P>0.05）. The levels of plasma FM， DD and CRP in the invalid group after 72 h treatment were higher than those in the effective group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the FM， DD and CRP values in the effective group after treatment were significantly improved than those before treatment（P<0.05）； the improvement after the treatment in the ineffective group was not significant（P>0.05）. Conclusion The changes of plasma FM， DD and CRP levels may be of a guiding significance in the assessment and prognosis judgment of mycoplasma pneumoniae pneumonia. After treatment， whether the plasma FM， DD and CRP levels can effectively improve the prognosis assessment of patients children has an important significance.

[Key words] Plasma fibrin monomer； D-dimer； CRP； Mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP）； Mycoplasma pneumoniae drug-resistant gene detection

肺炎支原體（Mycoplasma pneamoniae，MP）目前在我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎的病原體中的比重越來(lái)越大，且好發(fā)于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童。近年來(lái)由大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株引起的肺炎支原體肺炎病例逐年增多[1-2]，其基因突變主要表現(xiàn)為MP 23S rRNA編碼基因上2063或2064位置的點(diǎn)突變[3]。部分肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneamoniae pneumonia，MPP）患兒癥狀重，進(jìn)展快，常導(dǎo)致嚴(yán)重肺內(nèi)外并發(fā)癥[4]，如胸腔積液、肺不張、肺壞死等，給兒童健康帶來(lái)極大威脅。MPP的發(fā)病機(jī)制主要有：MP可以直接通過(guò)呼吸道上皮粘附、細(xì)胞損傷、免疫炎癥反應(yīng)及MP直接侵入引起肺部及肺外各系統(tǒng)癥狀[5-6]。一些研究表明MP可通過(guò)誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子造成血管壁的損害，引起局部血管炎或血栓性血管閉塞，也可以通過(guò)免疫調(diào)節(jié)活化的補(bǔ)體、纖維蛋白-D二聚體、血小板增多等作用造成全身性的高凝狀態(tài)，最終出現(xiàn)血栓形成、血管閉塞[7]。本研究通過(guò)對(duì)MPP患兒血漿纖維蛋白單體（fibrin monomer，F(xiàn)M）、D-二聚體、CRP及肺炎支原體耐藥基因進(jìn)行回顧性分析，以探討其臨床特點(diǎn)及意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2016年5月本院兒科病房收治確診為MPP的患兒386例作為研究對(duì)象，其中男200例，女186例，平均年齡（7.5±3.3）歲。所有入選病例均經(jīng)過(guò)監(jiān)護(hù)人知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡6個(gè)月～12歲；②臨床診斷肺炎，MP-IgM抗體滴度≥1：160，或近期4倍以上升高，或近期陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性（陽(yáng)性滴度≥1：80）[8]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他病原菌及病毒感染者；②既往合并其他肺部慢性疾病者；③合并先天性或繼發(fā)性免疫缺陷病及結(jié)締組織病等。

1.4 檢測(cè)方法

患兒在入住后4 h內(nèi)及接受肺炎規(guī)范治療72 h后分別檢測(cè)血漿FM、DD、CRP值；抽取靜脈血1.8 mL，用109 mmo/L枸櫞酸鈉溶液1∶9抗凝，混勻后3000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min，立即檢測(cè)血漿FM和DD水平。FM和DD檢測(cè)均采用免疫比濁法，儀器為法國(guó)STAGO Compact全自動(dòng)血凝分析儀，F(xiàn)M、DD試劑均由法國(guó)STAGO公司提供，正常參考值FM<6.0 mg/L；DD<0.55 mg/L[9]。

耐藥基因檢測(cè) 根據(jù)MP 23S rRNA V區(qū)2063位點(diǎn)兩側(cè)自行設(shè)計(jì)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）引物。采用美國(guó)ABI7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀，按程序進(jìn)行擴(kuò)增。對(duì)MP 23S rRNA的PCR擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行電泳并測(cè)序，測(cè)序結(jié)果分析運(yùn)用DNAMAN軟件。2063位點(diǎn)A→G或A→T突變即為陽(yáng)性。標(biāo)本由杭州美聯(lián)生物科技有限公司進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

肺炎患兒以出院時(shí)病情分為：治愈：臨床癥狀、體征消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，但未完全消失；未愈：臨床癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)或加重；死亡。其中治療有效包括治愈和好轉(zhuǎn)，治療無(wú)效包括未愈及死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；單因素方差分析法比較不同組別之間的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耐藥基因檢測(cè)情況

2014年5月～2016年5月我科臨床確診MPP患兒386例，170例臨床確診的MPP患兒采樣送檢耐藥基因檢測(cè)，其中耐藥基因檢測(cè)陽(yáng)性138例（81.2%，138/170），耐藥基因陰性32例（18.8%，32/170）。

2.2 耐藥基因陽(yáng)性患兒臨床特點(diǎn)及輔助檢查情況

耐藥基因陽(yáng)性組與耐藥基因陰性組患兒的性別、年齡、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；耐藥基因陽(yáng)性組咳嗽持續(xù)時(shí)間、總發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間更長(zhǎng)，血漿FM、DD和CRP更高，雙側(cè)肺部病變發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 治療有效組和無(wú)效組一般資料和治療前后血漿FM、DD、CRP比較

耐藥基因檢測(cè)陽(yáng)性組患兒經(jīng)治療后，有效110例，無(wú)效28例，治療有效組和無(wú)效組的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有效組和無(wú)效組治療前血漿血漿FM、DD、CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后有效組患兒血漿FM、DD、CRP水平較無(wú)效組明顯下降，見(jiàn)表2。有效組患兒治療后血漿FM、DD、CRP值較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義（t=6.46、5.26和7.8，P均<0.01）；無(wú)效組患兒治療后血漿FM、DD、CRP值較治療前下降不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.61、1.40和1.59，P均>0.05）。

3 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的肺炎支原體耐藥情況日趨嚴(yán)重。Yamazaki等[10]報(bào)道日本MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率為50%～90%。在中國(guó)MP的耐藥情況也十分嚴(yán)重。Xin等[11]報(bào)道MPP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率為92%；辛德莉等[12]報(bào)道北京地區(qū)兒童MPP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率為92%。本研究中發(fā)現(xiàn)我院兒科病房MPP耐藥率81.2%，與相關(guān)報(bào)道相符。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)肺炎支原體耐藥基因陽(yáng)性患兒咳嗽持續(xù)時(shí)間、總發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間較耐藥基因陰性患兒延長(zhǎng)；肺部病變范圍更廣泛。這表明肺炎支原體耐藥基因陽(yáng)性是導(dǎo)致臨床治療困難的危險(xiǎn)因素之一。因此肺炎支原體耐藥基因檢測(cè)對(duì)于判斷兒童肺炎支原體肺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的臨床意義。

纖維蛋白單體（FM）是凝血酶有限水解纖維蛋白原而形成的，F(xiàn)M反映了凝血酶的活性，正常人血液中僅有微量FM或不存在FM，血液中FM水平升高提示凝血酶生成導(dǎo)致纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)換，繼而引起繼發(fā)性纖溶的初發(fā)階段，是疾病進(jìn)展中凝血系統(tǒng)被激活及血液高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)[13-15]。并且FM升高是彌漫性血管內(nèi)纖維蛋白形成的早期信號(hào)，是即將發(fā)生血栓的標(biāo)志物[16]。D-二聚體（DD）是纖維蛋白原經(jīng)凝血酶水解成纖維蛋白單體，再經(jīng)過(guò)活化因子Ⅷ交聯(lián)后，由纖維酶水解產(chǎn)生的一種纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，其水平升高提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)被激活，但其只能間接反映血栓的形成，是血栓發(fā)生后的標(biāo)志物[17]。FM反映的是凝血發(fā)生的早期狀態(tài)，而DD是在繼發(fā)纖溶時(shí)出現(xiàn)，二者存在時(shí)序差異。因此聯(lián)合應(yīng)用FM和DD能更全面和有效地判斷血栓性疾病的進(jìn)展和治療效果。有研究[18-19]表明，肺炎患者的FM和D-二聚體與其疾病嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)；難治性肺炎支原體肺炎患兒的D-二聚體明顯高于普通型支原體肺炎患兒?？赡芊窝字гw感染機(jī)體除感染直接損傷外，同時(shí)通過(guò)一系列細(xì)胞因子及免疫反應(yīng)造成機(jī)體損害。相關(guān)報(bào)道顯示，難治性支原體肺炎（RMPP）患兒的免疫損傷較普通型患兒明顯重，且出現(xiàn)時(shí)間早，感染后的免疫反應(yīng)可活化纖維蛋白原，釋放大量D-二聚體等造成全身性的高凝狀態(tài)[20]。

本研究顯示，肺炎支原體耐藥基因陽(yáng)性組患兒血漿FM、DD和CRP水平明顯高于耐藥基因陰性組患兒，表明血漿FM、DD和CRP水平對(duì)于判斷肺炎支原體肺炎病情嚴(yán)重程度有一定的臨床意義。本研究還顯示，有效組和無(wú)效組初始血漿FM、DD和CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療后有效組血漿FM、DD和CRP水平較無(wú)效組低；同時(shí)有效組治療前后FM、DD和CRP水平明顯改善，而無(wú)效組治療前后FM、DD和CRP水平改善不明顯，表明在監(jiān)測(cè)病情變化及預(yù)后評(píng)估方面，血漿FM、DD和CRP水平變化較初始血漿FM、DD和CRP水平更為可靠。

綜上所述，檢測(cè)血漿FM、DD、CRP水平和肺炎支原體耐藥基因檢測(cè)有助于兒童肺炎支原體肺炎早期識(shí)別、判斷病情、評(píng)估預(yù)后。同時(shí)除了關(guān)注初始血漿FM、DD和CRP水平外，三者的動(dòng)態(tài)變化在兒童預(yù)后評(píng)估方面有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馮雪莉，李勤靜，孫琳，等.大環(huán)內(nèi)酯類耐藥和敏感的肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)病例對(duì)照研究[J].中國(guó)循證兒科雜志，2016，11（5）：357-360.

[2] 戴瑞，劉亢亢，牛曼曼，等.兒童難治性支原體肺炎86例分析[J].臨床肺科雜志，2017，22（1）：96-98.

[3] Yoo SJ，Kim HB，Choi SH，et al.Differences in the frequency of 23S rRNA gene mutations in Mycoplasma pneumoniae between children and adults with mmunity accoquired pneumonia：Clinical impact of mutations conferring macrolide resistance[J].Antimicrob Agents Che-mother，2012，56（12）：6393-6396.

[4] 王新佳.難治性肺炎支原體肺炎的并發(fā)癥[J].中國(guó)醫(yī)刊，2014，49（7）：8-9.

[5] 郁園園，陳志敏.肺炎支原體肺炎致病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志，2008，35（3）：222-224.

[6] 張會(huì)敏，馬宏.肺炎支原體致病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（19）：157-160.

[7] Waites KB.Whats new in diagnostic testing and treatment approaches for Mycoplasma pneumoniae infections in children？[J].Adv Exp Med Biol，2011，719：47-57.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752.

[9] 謝國(guó)麗，張朝明，江澤友.老年惡性腫瘤患者血漿纖維蛋白單體和D-二聚體的測(cè)定及臨床意義[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（24）：3334-3335.

[10] Yamazaki T，Kenri T.Epidemiology of mycoplasma pneumoniae infections in Japan and therapeutic strategies for macrolide-resistant M.Pneumoniae[J].Front Microbiol， 2016，693：1-14.

[11] Xin D，Mi Z，Han X，et al.Molecular mechanisma of macrolide resistance in clinical isolates of Mycoplasma pneumoniae from China[J].Antimicrob Agents Chemother，2009，53（5）：2158-2159.

[12] 辛德莉，王斯，韓旭，等.耐藥肺炎支原體肺炎患兒的臨床特點(diǎn)[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，（16）：1213-1215.

[13] Toh JM，Ken-Dror G，Downey C，et al.The clinical utility of fibrin-related biomarkers in sepsis[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2013，24（8）：839-843.

[14] Takahashi D，Takahashi Y，Matsui M，et al.Evaluation of hypercoagulability using soluble fibrin monomer complex in sick newborns[J].Pediatr Int，2013，55（2）：151-156.

[15] 姜志鳳，宗瑋芳，徐葉，等.不同妊娠期正常孕婦及產(chǎn)科早期DIC患者PT、APTT、TT、FIB、D-D、FM變化的探討[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011，26（2）：111-113.

[16] 梁劍琦，皺志.D-二聚體和FDP檢測(cè)對(duì)心腦血管疾病的診斷參考價(jià)值探討[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，20（10）：1269-1271.

[17] 黃彩芝，莫麗亞，張新萍，等.重癥肺炎患兒血漿纖維蛋白單體與D-二聚體水平分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016， 23（9）：1269-1271.

[18] 蘭玉梅，余莉瓊.血漿PCT、纖維蛋白原、D-二聚體水平在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)判斷中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（16）：3302-3304.

[19] 張潔，解立新，謝良地.D-二聚體對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（9）：769-774.

[20] 林曉梅，王明山，李小龍，等. 肺炎患兒血漿纖維蛋白原、D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白的變化及意義[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，37（5）：491-493.

（收稿日期：2017-11-09）