黃祖堅(jiān)

[摘要]目的 探討心率變異性（ HRV） 和慢性穩(wěn)定性心絞痛（SAP）危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系及β-受體阻滯劑的干預(yù)作用。方法 選擇2015年5月～2017年5月在我院收治的門(mén)診或住院接受治療的慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者180例作為觀察組，觀察組根據(jù)加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)；同時(shí)選取同一時(shí)期健康對(duì)照組 45 例，測(cè)定各組時(shí)域指標(biāo)變化并進(jìn)行對(duì)比分析。觀察組隨機(jī)分治療組和對(duì)照組，分析美托洛爾對(duì)SAP患者HRV改變的干預(yù)作用。結(jié)果 CCS心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)隨病情加重，時(shí)域指標(biāo)較對(duì)照組明顯下降，且隨危險(xiǎn)度的增加HRV呈線性下降（P<0.01）；美托洛爾干預(yù)后各級(jí)SAP心率變異性顯著提高（P<0.01）。美托洛爾組時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、PNN50改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 心絞痛危險(xiǎn)度越大HRV數(shù)值越低，HRV有可能成為預(yù)測(cè)心肌缺血和評(píng)估危險(xiǎn)度的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法。治療組與對(duì)照組的HRV時(shí)域指標(biāo)比較，治療組較對(duì)照組改善更為顯著。

[關(guān)鍵詞]心率變異性；慢性穩(wěn)定性心絞痛；危險(xiǎn)度；β受體阻滯劑

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）2（a）-0050-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between heart rate variability （HRV） and the risk grading of chronic stable angina pectoris （SAP） and the intervention effect by β-blocker.Methods 180 patients with chronic stable angina treated in our hospital from May 2015 to May 2017 were selected as the observation group.The observation group was graded according to the severity of angina pectoris of the Canadian cardiovascular society （CCS）.At the same time，45 cases of healthy control group in the same period were selected， the time-domain index changes of each group were measured and compared.The observation group was randomly divided into treatment group and control group to analyze the intervention effect of metoprolol on HRV changes in sap patients.Results The severity grade of CCS angina pectoris was significantly lower than that of control group， and HRV decreased linearly with the increase of risk（P<0.01）.After metoprolol intervention， the heart rate variability of sap increased significantly （P<0.01）.The improvement of SDNN， SDANN， sDN nindex， rMSSD and PNN50 in metoprolol group was better than that in control group （P<0.05）.Conclusion The higher the risk of angina pectoris，the lower the value of HRV.HRV may be a noninvasive method to predict myocardial ischemia and assess the risk.Compared with the control group，the HRV time-domain index of the treatment group improved more significantly than that of the control group.

[Key words]Heart rate variability；Chronic stable angina pectoris；Risk；β-blocker

心率可隨著機(jī)體狀況和晝夜時(shí)間而改變，這種規(guī)律性的心率變化稱(chēng)為心率變異性（heartrate variability HRV）[1]。HRV自從在1965年Hon和Lee[2]首先提出并應(yīng)用于監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫心率的監(jiān)護(hù)，經(jīng)過(guò)幾十年不斷改進(jìn)和發(fā)展，特別近年來(lái)新的、高頻、數(shù)字化的、動(dòng)態(tài)多通道心電圖機(jī)的出現(xiàn)以及HRV相關(guān)分析程序軟件的開(kāi)發(fā)，HRV應(yīng)用領(lǐng)域越來(lái)越廣泛。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[3]，心肌缺血時(shí)能興奮心臟迷走一交感神經(jīng)傳入纖維，可發(fā)生多樣性自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常，當(dāng)急性心肌缺血時(shí)，降低迷走神經(jīng)張力，可伴有交感神經(jīng)興奮性增高。慢性穩(wěn)定性心絞痛由于在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上心肌負(fù)荷增加引起急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧，從而引起自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常。雖然穩(wěn)定性心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)。當(dāng)前慢性穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層可根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷[4]。負(fù)荷試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性，冠狀動(dòng)脈造影很多基層醫(yī)院未開(kāi)展，探討基層醫(yī)院如何應(yīng)用一種無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)單方法來(lái)評(píng)估慢性穩(wěn)性心絞痛危險(xiǎn)性分層以指導(dǎo)治療是本文研究的主要目的，因此探討慢性穩(wěn)定性心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)各組中HRV差異，同時(shí)分析美托洛爾對(duì)HRV的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2017年5月在我院收治的門(mén)診或住院接受治療的慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者180例作為觀察組，按“慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南”[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者180例，其中男95例，女85例，年齡39～70歲，平均（52±18歲），心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)參照CCS心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)[5]。Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作。Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200 m以上或登一層以上的樓梯受限。Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100～200 m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛。Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀。其中Ⅰ級(jí)40例（男18例，女22例），Ⅱ級(jí)44例（男21例，女23例），Ⅲ級(jí)46例（男22例，女24例），Ⅳ級(jí)50例（男24例，女26例）。觀察組分治療組/對(duì)照組：Ⅰ級(jí)：20/20例；Ⅱ級(jí)21/23例；Ⅲ級(jí)：22/24例；Ⅳ級(jí)：26/24例。同時(shí)選取同一時(shí)期健康體檢者45例作為健康對(duì)照組，經(jīng)體檢及常規(guī)檢查無(wú)陽(yáng)性體征及冠心病病史，男25例，女20例，年齡35～72歲，平均（50±16）歲。對(duì)心率變異性進(jìn)行分析比較。其中觀察組隨機(jī)分治療組和對(duì)照組，兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2方法

1.2.1測(cè)量HRV的具體方法 測(cè)量 HRV 采用由歐洲心血管學(xué)會(huì)和北美起搏電生理學(xué)會(huì)共同組成的 HRV專(zhuān)題委員會(huì)推薦的方法[6]，并參照中華心血管病雜志HRV對(duì)策組規(guī)定的統(tǒng)一方法[7]，應(yīng)用DMS系列動(dòng)態(tài)心電記錄器（C），連續(xù)監(jiān)測(cè)24小時(shí)，所錄數(shù)據(jù)經(jīng)主機(jī)回放處理，自動(dòng)過(guò)濾異位搏動(dòng)及干擾，采用時(shí)域分析指標(biāo)：SDNN（正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差）、SDNNindex（SDNN的平均值）、SDANN（SDNN index的標(biāo)準(zhǔn)差）、rMSSD（相鄰RR間期之差的均方根值）PNN50（正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差≥50 ms的百分?jǐn)?shù)）。同時(shí)記錄24 h兩組活動(dòng)、臨床癥狀以及發(fā)作時(shí)間。

1.2.2治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療（口服阿司匹林等抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌藥物）。治療組在對(duì)照組常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片47.5 mg）治療，不服其他抗室性心律失常藥物，排除嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者。美托洛爾緩釋片初始劑量為23.75 mg/d，根據(jù)心率等情況每2～4 d加倍劑量。用藥后要求靜息心率降至55～60次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至50次/min[4]。在使用美托洛爾緩釋片治療治療后2周檢查24 h HRV。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1健康對(duì)照組與觀察組CCS心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)相對(duì)應(yīng)HRV指標(biāo)的比較

SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、PNN50心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)隨病情加重，觀察組各時(shí)域指標(biāo)較健康對(duì)照組明顯下降。且隨危險(xiǎn)度的增加HRV指標(biāo)呈線性下降（P<0.01）（表1）。

2.2 治療組與對(duì)照組治療前后HRV時(shí)域指標(biāo)的比較

治療組較對(duì)照組的HRV時(shí)域指標(biāo)改善更為顯著（P<0.05）（表2）。

3討論

心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑淖畛Ｒ?jiàn)表現(xiàn)。慢性穩(wěn)定性心絞痛[5]是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度 、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化的患者。研究表明，穩(wěn)定性心絞痛反復(fù)的長(zhǎng)期缺血缺氧，容易導(dǎo)致患者的迷走神經(jīng)活動(dòng)受損，交感神經(jīng)張力增加導(dǎo)致惡性心律失常[8]。當(dāng)前對(duì)健康人的HRV研究、穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛的HRV對(duì)比研究、心絞痛和心肌梗死HRV研究、不穩(wěn)定心絞痛HRV研究層出不窮，查閱文獻(xiàn)慢性不穩(wěn)性心絞痛分級(jí)HRV國(guó)內(nèi)尚空白，研究對(duì)慢性不穩(wěn)性心絞痛分級(jí)HRV特征，對(duì)β-受體阻滯劑干預(yù)具有指導(dǎo)作用。

HRV是反映體內(nèi)自主神經(jīng)功能活動(dòng)情況，定量測(cè)定迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力的指標(biāo)[9]。心率變異性變化反映了個(gè)體神經(jīng)體液因素產(chǎn)生的調(diào)節(jié)竇房結(jié)影響，即個(gè)體自主神經(jīng)系統(tǒng)存在的迷走神經(jīng)活性與其交感神經(jīng)活性及之間的協(xié)調(diào)平衡關(guān)系，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域無(wú)創(chuàng)傷評(píng)估自主神經(jīng)活動(dòng)最新方法之一[10]，心率變異性可有效反應(yīng)個(gè)體心血管自主神經(jīng)及組織功能的變化，具有敏感、直觀以及定量等優(yōu)點(diǎn)。在人體內(nèi)，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)發(fā)揮不同的作用，前者使心率加快，而后者使心率減緩。心臟竇房結(jié)內(nèi)的迷走神經(jīng)在數(shù)量上明顯多于交感神經(jīng)，所以心臟竇房結(jié)細(xì)胞產(chǎn)生的迷走神經(jīng)興奮作用要明顯快于竇房結(jié)細(xì)胞對(duì)交感神經(jīng)的反應(yīng)。大多數(shù)生理狀況下，迷走神經(jīng)對(duì)個(gè)體的心率變異性起著決定的作用，當(dāng)迷走神經(jīng)功能正常時(shí)，個(gè)體心率變異性會(huì)變大，如果迷走神經(jīng)受到損害時(shí)，心率的變異性會(huì)變小[11]。眾多學(xué)者對(duì)HRV 進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)冠心病患者在未發(fā)生急性心肌梗塞時(shí)，也存在心臟迷走神經(jīng)活動(dòng)張力降低[12-13]。本文研究結(jié)果顯示，在SDNN，SDANN，SDNNindex，rMSSD，PNN50方面，觀察組與健康對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），CCS心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)隨病情加重，時(shí)域指標(biāo)較對(duì)照組明顯下降，且隨危險(xiǎn)度的增加HRV呈線性下降。研究表明，冠心病心肌缺血程度與迷走神經(jīng)受損程度正相關(guān)[14]。美托洛爾為選擇性β1-受體阻滯劑，有抑制交感神經(jīng)活性，阻斷交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，興奮心臟β-受體的作用，且可提高迷走神經(jīng)作用，從而可改善心臟的自主神經(jīng)活動(dòng)的不均衡，從而減少心肌耗氧量，減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量，可降低相對(duì)死亡率[15]。本研究結(jié)果顯示對(duì)HRV異常的干預(yù)有顯著作用，HRV有可能成為預(yù)測(cè)心肌缺血和評(píng)估危險(xiǎn)度的獨(dú)立指標(biāo)，有助于指導(dǎo)藥物治療，及早擇機(jī)開(kāi)展介入和外科手術(shù)治療。但由于本研究樣本小，且局限于時(shí)域分析，可望大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步證明。

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