張永佳 陳德俊 陳炳海 杜宋耿

[摘要]目的 探討替羅非班聯(lián)合瑞舒伐他汀治療不同年齡不穩(wěn)定型心絞痛的臨床效果。方法 選取2016年2月～2017年11月我院收治的300例不穩(wěn)定型心絞痛患者，按照年齡的不同分為青年組（20～44歲）、中年組（45～59歲）、老年組（≥60歲），各100例。三組均采用替羅非班聯(lián)合瑞舒伐他汀治療，比較三組受試者治療后的臨床效果、心電圖變化、心臟彩超檢查結(jié)果以及不良心臟事件發(fā)生情況。結(jié)果 青年組、中年組、老年組受試者治療后的臨床總有效率分別為93.00%、91.00%、88.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。心電圖檢測結(jié)果顯示，三組受試者治療后的ST段下移幅度均顯著低于治療前（P<0.05），三組治療后的ST段下移幅度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。心臟彩超檢查結(jié)果顯示，三組受試者治療后的LVDd、LVST與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組受試者治療后的心絞痛發(fā)作時(shí)間、發(fā)作次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，青年組無受試者發(fā)生心肌梗死，中年組、老年組受試者心肌梗死發(fā)病率分別為1%和11%，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 替羅非班聯(lián)合瑞舒伐他汀治療不同年齡不穩(wěn)定型心絞痛均具有較好的臨床效果，但老年人群治療后不良心臟事件發(fā)生率明顯高于青年及中年人群。

[關(guān)鍵詞]不穩(wěn)定型心絞痛；替羅非班；瑞舒伐他?。徊煌挲g

[中圖分類號] R972+.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（a）-0016-05

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of Tirofiban combined with Rosuvastatin in the treatment of different ages patients with unstable angina pectoris.Methods 300 patients with unstable angina pectoris treated in our hospital from February 2016 to November 2017 were selected.According to the different age，all patients were divided into the the youth group （20-44 years old），the middle-aged group （45-59 years old） and the elderly group （over 60 years），100 cases in each group.The three groups were treated with Tirofiban combined with Rosuvastatin.The clinical effects，ECG changes，echocardiography and adverse cardiac events in the three groups after treatment were compared.Results The total effective rate in the youth group，the middle-aged group and the elderly group was 93%，91% and 88% respectively，and there was no significant difference （P>0.05）.Electrocardiogram detection results showed that the decline amplitude degree of ST segment in the three groups was significantly lower than that before treatment （P<0.05）.There was no significant difference in the decline amplitude degree of ST segment between the three groups after treatment （P>0.05）.The results of color Doppler echocardiography showed that there was no significant difference in the LVDd and LVST between the three groups after treatment （P>0.05）.There was no significant difference in the attack time and frequency of episodes of angina pectoris after treatment in the three groups （P>0.05）.After treatment，there was no myocardial infarction in the young group.The incidence rate of myocardial infarction in the middle-aged group and the elderly group was 1% and 11%，respectively，there was significant difference between the three groups （P<0.05）.Conclusion Tirofiban combined with Rosuvastatin in the treatment of unstable angina pectoris of different ages has better clinical effect，but the incidence rate of adverse cardiac events in elderly patients is significantly higher than that in young and middle-aged people.

[Key words]Unstable angina pectoris；Tirofiban；Rosuvastatin；Different ages

不穩(wěn)定型心絞痛是一組臨床心絞痛綜合征，介于穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死之間[1]。相較于穩(wěn)定型心絞痛，不穩(wěn)定型心絞痛患者的冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊容易出現(xiàn)繼發(fā)破裂，出現(xiàn)血小板聚集、血栓形成以及局部冠脈收縮狹窄等病理生理變化，進(jìn)而引發(fā)局部心肌血流量降低，若不盡早對其采取有效治療措施，可能導(dǎo)致患者發(fā)生心肌供血中斷，甚至引發(fā)心肌梗死[2]。調(diào)查結(jié)果顯示，各個(gè)年齡段的人群均可能發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛，且具有不同的發(fā)病特點(diǎn)，在臨床中根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂恰當(dāng)?shù)闹委煼桨赣欣谔岣卟环€(wěn)定型心絞痛的治療效果[3]。目前，將替羅非班聯(lián)合瑞舒伐他汀用于不穩(wěn)定型心絞痛的治療中已取得較好的臨床效果[4-6]，為此，本研究以我院收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對象，并根據(jù)年齡進(jìn)行分組，探討聯(lián)合應(yīng)用替羅非班與瑞舒伐他汀對不同年齡段不穩(wěn)定型心絞痛患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年2月～2017年11月收治的300例不穩(wěn)定心絞痛患者作為研究對象，根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的最新年齡分段標(biāo)準(zhǔn)，按照年齡將入選患者分為青年組（20～44歲）、中年組（45～59歲）、老年組（≥60歲），各100例。三組受試者的性別、吸煙患者所占比例以及血清肌酐水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20歲，性別不限；②8 h內(nèi)新出現(xiàn)的心絞痛或原有心絞痛惡化加重患者；③行β受體阻滯劑、硝酸酯類、抗凝劑、鈣通道阻滯劑、抗血小板藥物治療1 d后仍反復(fù)發(fā)作的心絞痛患者；④心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖顯示有≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)一過性ST段下移≥0.1 mV，且無心肌梗死的演變規(guī)律者；⑤心絞痛發(fā)作時(shí)，心肌損害標(biāo)志物正?；蛏叩陀谡８咧?倍者；⑥臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染類疾病患者；②主動(dòng)脈夾層或已轉(zhuǎn)化為急性心肌梗死者；③急進(jìn)型高血壓者；④造/凝血功能障礙者；⑤精神失常者；⑥心室壁瘤患者；⑦臨床資料不全者。

1.2研究方法

所有受試者于入院第2天晨起空腹抽血，檢測血常規(guī)、血生化（血電解質(zhì)、心肌酶學(xué)、肝腎功能、血脂血糖等）、肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉、血凝常規(guī)、D-2聚體等指標(biāo)，并進(jìn)行心臟超聲、24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測、胸片、尿常規(guī)、大便常規(guī)等相關(guān)理化檢查。隨后給予受試者100 mg阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20130078）口服，1次/d；75 mg氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 J2013 0083）口服，1次/d；30 mg地爾硫（天津田邊制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H12020126）口服，3次/d；根據(jù)心電圖情況給予倍他樂克（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20100098）口服，應(yīng)用4000 IU的低分子肝素鈣皮下注射，1次/12 h；根據(jù)血壓、體重情況應(yīng)用硝酸甘油靜脈泵入，給予100 ml 0.9%氯化鈉注射液+40 mg奧美拉唑（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20059053）靜脈滴注，1次/d，加用0.1 μg/（kg·min）的替羅非班（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20041165）持續(xù)泵入3 d，10 mg瑞舒伐他?。ò⑺估邓帢I(yè)中國有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20160025），口服，1次/d。上述治療方案10 d為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

①治療后，比較三組受試者的臨床效果，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下[7]。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時(shí)間降低幅度≥80%，且心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖處于正常狀態(tài)；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、50%≤持續(xù)時(shí)間降低幅度<80%或心電圖檢查較治療前壓低ST段回升≥0.05 mV；無效：病情及心電圖無明顯改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②檢測三組受試者治療前后心電圖變化情況并進(jìn)行比較。③應(yīng)用心臟彩超檢查受試者左室舒張內(nèi)徑（LVDd）、舒張期室間隔厚度（LVST）、每搏量（SV）、射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等心功能指標(biāo)。④記錄并比較三組受試者治療后心絞痛發(fā)作時(shí)間、發(fā)作次數(shù)以及心肌梗死、心源性死亡等主要不良心臟事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（美國IBM公司）對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析或者重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組受試者治療效果的比較

三組受試者治療后的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2三組受試者ST段下移幅度的比較

三組受試者治療前的ST段下移幅度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組受試者治療后的ST段下移幅度均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組治療后的ST段下移幅度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.3三組受試者心功能指標(biāo)的比較

三組受試者治療前的LVDd、LVST、VT、LVEF等心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組受試者治療后的LVDd、LVST與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組受試者治療后的心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.4三組受試者心絞痛發(fā)作時(shí)間、發(fā)作次數(shù)的比較

青年組、中年組、老年組受試者治療后的心絞痛發(fā)作時(shí)間、發(fā)作次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表5）。

2.5三組受試者不良心臟事件發(fā)生情況比較

三組治療后的心肌梗死發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究中，三組受試者均未出現(xiàn)心源性死亡（表6）。

3討論

近年來，我國不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢。替羅非班是一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，可阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，從而對血小板的交聯(lián)與血小板的聚集起到抑制作用[8-9]。有學(xué)者以頑固性不穩(wěn)定型心絞痛為研究對象，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用替羅非班有利于提高患者的預(yù)后。瑞舒伐他汀是一種新型的β-羥基-β-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑，能夠下調(diào)體內(nèi)的低密度脂蛋白膽固醇與三酰甘油的水平[10-11]。有研究對瑞舒伐他汀治療不穩(wěn)定型心紋痛的效果以及其對血脂、超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱胺酸和肌鈣蛋白表達(dá)水平的影響顯示，相較于其他調(diào)脂類藥物，瑞舒伐他汀起到了更好的穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊作用，可有效預(yù)防不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生與發(fā)展。目前，在不穩(wěn)定型心絞痛的治療方案中，在常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上加入替羅非班，并以瑞舒伐他汀取代傳統(tǒng)的調(diào)脂藥物以強(qiáng)化調(diào)脂治療的效果較好。已有研究團(tuán)隊(duì)在不穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合替羅非班與瑞舒伐他汀，取得了較好的臨床效果，且對出血事件的發(fā)生情況無顯著影響。

雖然各個(gè)年齡段的人均可能罹患不穩(wěn)定型心絞痛，但其致病因素、患者臨床癥狀以及預(yù)后狀況并不完全相同。研究人員對不同年齡段不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床特征進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)[12-15]，在發(fā)病誘因方面，青年組患者以勞累為主，而老年患者則以情緒激動(dòng)為主；在伴發(fā)病方面，伴有糖尿病、高血壓、高脂血等基礎(chǔ)疾病的青年患者較少，老年患者較多；冠脈造影比較顯示，老年、中年患者冠脈造影陽性率明顯高于青年組，且隨年齡的增長冠脈病變支數(shù)也增加。對不同年齡患者進(jìn)行三年的隨訪顯示，隨年齡的增加患者不復(fù)發(fā)的比率降低，腦卒中、心力衰竭等發(fā)生率升高，不同年齡段不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床特點(diǎn)不同，故為各個(gè)年齡段制訂適當(dāng)?shù)闹委煼桨福欣谔岣咧委熜Ч?，改善患者預(yù)后[12]。

本研究將不穩(wěn)定型心絞痛患者分為三個(gè)年齡段，并對其采取替羅非班聯(lián)合瑞舒伐他汀的治療方式，結(jié)果顯示，三組受試者治療后均具有較高的有效率，ST段下移幅度均明顯低于治療前，心臟彩超檢查提示心功能改善、心絞痛持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)均有所改善，且三組間不存在顯著差異（P>0.05）；但在不良心臟事件發(fā)生情況的比較中發(fā)現(xiàn)，治療后，青年組無受試者發(fā)生不良心臟事件，中年組、老年組受試者不良心臟事件發(fā)生率分別為1%和11%，老年組明顯高于青年組與中年組，分析該研究結(jié)論原因在于：老年人群存在基礎(chǔ)疾病多、冠脈條件差等多種因素，更易導(dǎo)致冠脈內(nèi)粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，進(jìn)而發(fā)生各種心臟不良事件[16-18]。針對老年人群的冠脈特點(diǎn)，課題組在后期研究中增加納入了部分老年人群，嘗試將該方案中他汀類藥物進(jìn)行劑量調(diào)整（使用負(fù)荷劑量），并聯(lián)合替羅非班進(jìn)行治療，取得較好效果。該劑量調(diào)整方案與原方案在老年人群不穩(wěn)定性心絞痛中的對比研究，將作為課題組新研究周期的科研項(xiàng)目，以期探究出適合老年人群病患的替羅非班聯(lián)合瑞舒伐他汀調(diào)整方案，降低治療后的主要心血管事件發(fā)生率。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合瑞舒伐他汀治療不同年齡不穩(wěn)定型心絞痛均具有較好的臨床效果，但老年人群治療后不良心臟事件發(fā)生率明顯高于青年及中年人群，故應(yīng)加強(qiáng)對高齡不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床觀察。

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