潘鋒

“北京醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科學(xué)分會(huì)年會(huì)、北京醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會(huì)年會(huì)” 2017年12月16日在中國人民解放軍總醫(yī)院舉行，數(shù)十位來自國內(nèi)醫(yī)美行業(yè)的專家和數(shù)百位醫(yī)生及從業(yè)者，從整形美容市場質(zhì)量安全、脂肪移植、脂肪脫細(xì)胞機(jī)制、面部年輕化等多個(gè)方面展開學(xué)術(shù)交流與研討。本屆年會(huì)由北京醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科學(xué)分會(huì)、北京醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會(huì)、北京協(xié)和醫(yī)院共同主辦，中國人民解放軍總醫(yī)院協(xié)辦。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院院長祁佐良教授在接受記者采訪時(shí)說，自體脂肪移植技術(shù)在面部、乳房整形或美容上發(fā)揮了很好的作用，但隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不可避免地出現(xiàn)了一些問題，甚至發(fā)生致人死亡的事件，這無疑會(huì)給行業(yè)造成極大的損害。因此，脂肪移植技術(shù)的使用應(yīng)當(dāng)更加嚴(yán)謹(jǐn)，更加規(guī)范，從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)通過更成熟的技術(shù)和更好的條件，給患者和求美者帶來更好的效果。

脂肪移植得到廣泛應(yīng)用

祁佐良教授首先介紹說，脂肪顆粒移植就是將人體某些脂肪較為豐富的部位如大腿、腹部的多余脂肪用負(fù)壓法抽取出來，經(jīng)過沖洗、過濾、純化等處理后成為純凈的脂肪顆粒，然后注射到所需填充的凹陷區(qū)域，以改善面部等形態(tài)的一種整形方法。自體脂肪組織移植技術(shù)經(jīng)歷了120 多年的探索過程。1893年Neuber首次報(bào)道了脂肪移植技術(shù)，1975年脂肪抽吸技術(shù)應(yīng)用于臨床，1982年Bircoll首次報(bào)道吸脂后顆粒脂肪移植的應(yīng)用，1987年Asprs認(rèn)為脂肪注射具有科學(xué)基礎(chǔ)，1996年中國開展了首例顆粒脂肪注射移植，2007年Coleman提出脂肪移植技術(shù)的規(guī)范化流程，2008年Yoshimura提出細(xì)胞輔助的脂肪移植技術(shù)。自體脂肪作為一種良好的軟組織填充物，具有來源充足、取材容易，獲取方便，操作簡單，充盈外形好，無過敏免疫排斥反應(yīng)，組織相容性良好，對(duì)供體損傷輕，可重復(fù)應(yīng)用，價(jià)格低廉、移植后患者感覺舒適自然等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于整形美容、修復(fù)重建和抗衰老等領(lǐng)域。從1893年Neuber將多個(gè)小塊脂肪組織移植用于修復(fù)軟組織缺損畸形，到當(dāng)前脂肪來源干細(xì)胞移植成為研究熱點(diǎn)，脂肪移植技術(shù)在探索中不斷取得進(jìn)展，其目的均是增加移植脂肪細(xì)胞成活的數(shù)量，減少吸收，維持良好的充填效果。

1986年艾倫·博根（Ellen Bogen）采用顆粒狀脂肪組織移植治療痤瘡、外傷后組織缺損、鼻唇溝過深、眼瞼凹陷、面部萎縮等取得明顯效果，脂肪顆粒注射開始越來越受到整形外科醫(yī)生的關(guān)注，近30 多年來大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示，自體脂肪顆粒移植在半側(cè)顏面萎縮癥、半側(cè)顏面短小癥、先天畸形兩側(cè)面部的不對(duì)稱、由于外傷導(dǎo)致的面部軟組織缺損凹陷畸形等整形修復(fù)方面取得了良好效果；同時(shí)，這項(xiàng)技術(shù)也被廣泛應(yīng)用于隆乳、隆鼻、面部年輕化等美容手術(shù)，用于矯治面部皮下脂肪萎縮引起的老化癥狀等。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)中老年面部自體脂肪充填與除皺手術(shù)相結(jié)合具有協(xié)同效應(yīng)，一是移植的脂肪補(bǔ)充了萎縮的脂肪，支撐了顏面的皮膚，減少了皺紋；二是移植脂肪周圍出現(xiàn)了新的膠原蛋白，真皮厚度增加，有助于改善皮膚質(zhì)地和彈性，可能與注入的脂肪組織中含有的脂肪干細(xì)胞有關(guān)。

就脂肪干細(xì)胞這一問題，祁佐良教授談到，脂肪顆粒移植中是含有脂肪干細(xì)胞，但這些干細(xì)胞都是沒有被提純的干細(xì)胞，因此這些干細(xì)胞只能分化為成熟的脂肪細(xì)胞，增進(jìn)脂肪充填的效果。目前還沒有真正意義上的脂肪干細(xì)胞移植，這是因?yàn)楦杉?xì)胞具有多項(xiàng)分化潛力，它既可能分化為脂肪細(xì)胞，在某種特定條件下也可能分化為其他細(xì)胞，甚至有分化成癌細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，雖然脂肪移植技術(shù)已經(jīng)比較成熟，但脂肪干細(xì)胞移植在科研上還有需要探討的問題，還有很多謎團(tuán)沒有解開，如果在對(duì)脂肪干細(xì)胞移植可能發(fā)生的后果還沒有清楚地認(rèn)識(shí)之前，就盲目地將其應(yīng)用于醫(yī)療美容中，其風(fēng)險(xiǎn)是極大的。祁佐良教授說，脂肪移植技術(shù)的廣泛應(yīng)用促進(jìn)了脂肪干細(xì)胞等相關(guān)基礎(chǔ)研究的發(fā)展，學(xué)術(shù)界對(duì)于脂肪的獲取方法、脂肪純化方法、注射方法、如何減少脂肪顆粒的含水量、應(yīng)用三維掃描技術(shù)測算脂肪移植前后的體積和評(píng)價(jià)方法等產(chǎn)生了許多共識(shí)，但也有許多問題在探索之中，如對(duì)脂肪來源干細(xì)胞的認(rèn)識(shí)、脂肪來源干細(xì)胞移植技術(shù)、富小板血漿/富血小板纖維蛋白、基質(zhì)血管成分細(xì)胞在脂肪移植中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)等。祁佐良教授認(rèn)為，在脂肪干細(xì)胞研究中可以探索在移植過程中加入一些生長因子，這將有助于提高脂肪移植的有效率；探索人體哪些部位的脂肪細(xì)胞中干細(xì)胞含量更多，更有利于成活等問題，通過研究，進(jìn)一步提高脂肪移植效率，更好地服務(wù)于更多的患者和求美者。

預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生

祁佐良教授說，脂肪移植技術(shù)近年來在整形外科和美容外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的過程中，也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，特別是脂肪顆粒顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞所致的腦梗死問題，后果非常嚴(yán)重。

祁佐良教授介紹，面部脂肪移植常見的并發(fā)癥主要有矯正不足、矯枉過正、不平整、不對(duì)稱、注射物移位、血腫、形成結(jié)節(jié)等，不同的并發(fā)癥要采取不同的應(yīng)對(duì)措施。對(duì)于脂肪吸收的，需要再次注射自體脂肪或填充物；出現(xiàn)淤青、水腫的，需要冰敷促進(jìn)吸收；出現(xiàn)血腫的，在術(shù)中要徹底止血，使用抗生素抗感染，局部穿刺引流；出現(xiàn)感染的，局部或全身使用抗生素，必要時(shí)拆除縫線，切開引流；出現(xiàn)不對(duì)稱、脂肪增生和移位的，可吸脂或手術(shù)切除。祁佐良教授強(qiáng)調(diào)，上述并發(fā)癥都有相應(yīng)的處理辦法，但如果發(fā)生脂肪栓塞，就幾乎很難找到一個(gè)非常有效的救治辦法，預(yù)后也非常不好，甚至將導(dǎo)致患者死亡，這無疑將對(duì)整個(gè)行業(yè)產(chǎn)生巨大的沖擊和影響。

祁佐良教授坦言，現(xiàn)在國內(nèi)脂肪移植技術(shù)面臨的情況有點(diǎn)相似。祁佐良教授等調(diào)研了不同國家脂肪移植導(dǎo)致栓塞的情況，發(fā)現(xiàn)其中一個(gè)特點(diǎn)是公開報(bào)道脂肪栓塞病例的絕大多數(shù)來自眼科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等，可能與這些科室將其作為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥以臨床經(jīng)驗(yàn)的形式發(fā)表出來有關(guān)。而來自整形外科和美容外科的病例數(shù)卻很少，可能與出了問題后大多以私了方式解決有關(guān)，并沒有公開報(bào)道出來。

祁佐良教授強(qiáng)調(diào)，動(dòng)脈栓塞或靜脈栓塞都是脂肪移植注射引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，關(guān)鍵是要做好預(yù)防，因?yàn)橐坏┌l(fā)生栓塞，搶救和治療將十分困難，且預(yù)期后果不好。近年來國內(nèi)由于脂肪移植引起腦梗死并導(dǎo)致患者死亡的病例并不少見。在這些案例中，多數(shù)人是出于美容治療的目的來進(jìn)行脂肪移植注射，但最后卻得到了一個(gè)十分嚴(yán)重的致命結(jié)果，這對(duì)患者、家庭、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至整個(gè)行業(yè)都是很慘痛的打擊和教訓(xùn)。要預(yù)防脂肪栓塞就要了解其發(fā)生的機(jī)制，通過近年來的研究，目前脂肪栓塞的機(jī)制已經(jīng)比較清楚。祁佐良教授解釋說，以往一個(gè)被臨床忽視的問題是，醫(yī)生總是認(rèn)為顱外動(dòng)脈系統(tǒng)與顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)之間沒有交通支，因此即使面部注射的脂肪顆粒由于各種原因進(jìn)入動(dòng)脈或靜脈，脂肪顆粒也不會(huì)直接進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。但現(xiàn)有的研究表明，導(dǎo)致腦栓塞正是由于顱內(nèi)外動(dòng)脈系統(tǒng)存在交通網(wǎng)絡(luò)，面部脂肪移植如果操作不當(dāng)既可引起顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，致人死亡，也可引起肺靜脈栓塞造成嚴(yán)重的肺功能下降。通常臨床上脂肪移植所致的動(dòng)脈栓塞比較常見，而發(fā)生動(dòng)脈栓塞的前提是顱內(nèi)顱外血管存在交通支。幾年來通過大量的研究，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)主要的交通支，一個(gè)是顳淺動(dòng)脈系統(tǒng)在額部與眶上動(dòng)脈有交通支，二是眶周動(dòng)脈的一些分支與頸外動(dòng)脈的面動(dòng)脈分支有比較粗的血管交通支，因此在臨床上常常會(huì)發(fā)現(xiàn)在鼻唇溝注射玻尿酸、注射脂肪顆?；蜻M(jìn)行隆鼻注射等導(dǎo)致栓塞的發(fā)生率更高，正是由于這兩支血管的解剖結(jié)構(gòu)的潛在風(fēng)險(xiǎn)所致。

脂肪移植造成靜脈栓塞引起嚴(yán)重并發(fā)癥的概率相對(duì)比較低，這是由于靜脈血回流到人體肺部進(jìn)行氣體交換，肺部的過濾過程會(huì)阻擋部分脂肪顆粒。一般來說，引起肺栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥的絕大部分都出現(xiàn)在進(jìn)行大面積脂肪抽吸的病人，大面積抽吸過程中由于造成了靜脈系統(tǒng)的破壞而致大量脂肪顆粒細(xì)胞進(jìn)入到靜脈系統(tǒng)，最后栓塞在肺部。山西某民營醫(yī)院一患者在進(jìn)行全身大面積脂肪抽吸時(shí)，由于抽吸量過多，失血量很大，患者出現(xiàn)急性呼吸困難，X線胸片顯示滿視野肺栓塞，在被緊急送到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院搶救和高壓氧治療后雖然保住了生命，但患者肺功能部分喪失，呼吸的有效面積大為減少，說明盡管脂肪移植肺栓塞發(fā)生概率相對(duì)較小，但后果也是相當(dāng)嚴(yán)重的。

有一個(gè)臨床醫(yī)生很關(guān)心的問題，即面部動(dòng)脈血管一般都很細(xì)，較大的脂肪顆粒是如何進(jìn)入到血管里的？祁佐良教授分析認(rèn)為，形成脂肪栓塞有兩個(gè)必要條件，一是穿刺過程中傷及血管，導(dǎo)致動(dòng)脈血管破裂；二是面部自體脂肪充填過程中由于注射區(qū)域壓力過大，局部形成了很大的張力，當(dāng)血管外面的張力大于血管內(nèi)部張力時(shí)，脂滴或細(xì)小的脂肪顆粒就會(huì)從血管的裂口處進(jìn)入動(dòng)脈從而形成栓子，進(jìn)一步阻塞某些頭面部動(dòng)脈及其分支，引發(fā)眼周疼痛、失明、視物模糊、言語不利、偏身感覺及功能障礙等臨床癥狀；脂肪顆粒也有可能通過面部動(dòng)脈血管的顱內(nèi)顱外交通支進(jìn)入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞的嚴(yán)重后果。

祁佐良教授特別強(qiáng)調(diào)，面部脂肪注射風(fēng)險(xiǎn)并不亞于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，稍有不慎就可能導(dǎo)致腦栓塞或失明等，應(yīng)該引起醫(yī)生們和從業(yè)者的高度重視。初次開展脂肪移植的人員要經(jīng)過專門的技術(shù)培訓(xùn)，要熟悉面部血供的解剖關(guān)系，了解面部眶周血管的分布特點(diǎn)，掌握解剖結(jié)構(gòu)和層次。在進(jìn)行脂肪注射時(shí)要避開血管和規(guī)避動(dòng)脈損傷，以降低發(fā)生栓塞的概率。面部脂肪移植要遵循“三低三多”原則，三低是低壓抽吸（低壓注射）、低速離心、低容量注射；三多是多隧道、多平面、多點(diǎn)（多方向）注射，這樣才能有效減少和預(yù)防脂肪移植的并發(fā)癥。

加強(qiáng)監(jiān)管，維護(hù)人民健康

祁佐良教授介紹，12月16日開幕的年會(huì)上邀請國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生監(jiān)督中心董斯彬處長作了題為《對(duì)我國整形美容市場質(zhì)量安全的認(rèn)識(shí)與思考》的報(bào)告，報(bào)告對(duì)于整形美容市場的質(zhì)量安全問題，從行業(yè)發(fā)展大機(jī)遇、質(zhì)量安全多隱患、風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任待認(rèn)知和依法處理抓落實(shí)四個(gè)方面展開，對(duì)整形美容市場現(xiàn)狀進(jìn)行了深度剖析并提出了解決辦法。

董斯彬說，愛美之心人皆有之，經(jīng)濟(jì)越發(fā)展、社會(huì)越進(jìn)步，人們越會(huì)注重追求個(gè)人容顏的“完美”，而無論是企業(yè)形象、政府形象還是地方發(fā)展形象，最終都會(huì)以最具體的方式呈現(xiàn)在人們追求美的愿望和展示上。世界銀行發(fā)展報(bào)告指出，當(dāng)一個(gè)國家的人均收入超過2000美元時(shí)，即進(jìn)入到中等發(fā)達(dá)小康社會(huì)后，對(duì)醫(yī)學(xué)整形美容行業(yè)的需求便會(huì)增高10%左右，并每年以這個(gè)速度增長。在供需分析方面，整形美容側(cè)重于基本醫(yī)療，彈性弱，醫(yī)療美容則更側(cè)重于非基本醫(yī)療需求，彈性強(qiáng)，即隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，需求會(huì)更加旺盛和擴(kuò)大。來自國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2016年我國人均國民總收入為8260美元，2012～2015年市場復(fù)合增長率為22.7%，預(yù)計(jì)2015～2020年市場復(fù)合增長率將達(dá)到23.7%，這充分展示了行業(yè)旺盛的需求和巨大的生命力。來自國際美容整形外科學(xué)會(huì)的數(shù)據(jù)，以每千人口接受醫(yī)療美容療程為單位的醫(yī)療美容療程滲透率，中國僅為1.7，而美國和巴西分別為12.6和11.6，韓國為8.9，說明中國與發(fā)達(dá)國家還存在巨大差距，也說明在這個(gè)領(lǐng)域還有很大的市場空間和潛力有待挖掘。

董斯彬同時(shí)指出，當(dāng)前巨大的社會(huì)需求和供應(yīng)不充分的矛盾也使醫(yī)療整形美容市場出現(xiàn)了許多質(zhì)量安全問題和隱患，如非法醫(yī)療美容不安全、無保障、隱患大；非法機(jī)構(gòu)（場所）隱身在美容院、酒店、居民區(qū)，醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)非法行醫(yī)；非法人員從業(yè)，非醫(yī)師、非護(hù)士等沒有經(jīng)過醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，沒有專業(yè)知識(shí)的人員，經(jīng)過不到1周的培訓(xùn)，居然能操刀拿針，開展各類美容項(xiàng)目；非法藥械、假藥、假器械、無證產(chǎn)品充斥美容行業(yè)等。在國家許可的醫(yī)療美容整形領(lǐng)域，也同樣存在醫(yī)療美容不達(dá)標(biāo)、不規(guī)范，質(zhì)量差異大，質(zhì)量水平安全意識(shí)不強(qiáng)，存在過度追求利潤的傾向等問題。當(dāng)前我國整形美容領(lǐng)域存在不平衡、不充分的問題，不同地區(qū)、不同行業(yè)、不同領(lǐng)域以及不同群體之間有著較大的差距。針對(duì)巨大的需求和存在的亂象，國家衛(wèi)生計(jì)生委等多部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展嚴(yán)厲打擊非法醫(yī)療美容專項(xiàng)行動(dòng)的通知》，其主要四大內(nèi)容是：嚴(yán)厲打擊無證行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療美容服務(wù)行為；嚴(yán)厲打擊非法制售藥品醫(yī)療器械；嚴(yán)肅整治違規(guī)醫(yī)療美容培訓(xùn)；嚴(yán)肅查處違法廣告和互聯(lián)網(wǎng)信息。這一文件旨在進(jìn)一步維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，保證整形美容市場的質(zhì)量安全，維護(hù)人民健康。

祁佐良教授最后說，脂肪移植學(xué)是整形外科學(xué)的一個(gè)重要分支，從20世紀(jì)80年代中期開始，隨著顆粒狀脂肪移植能夠采用注射方式來實(shí)現(xiàn)這一技術(shù)的誕生，自體脂肪移植技術(shù)在臨床上的應(yīng)用日益普及，但也出現(xiàn)了不少值得關(guān)注的問題和風(fēng)險(xiǎn)。其他國家在制定脂肪移植技術(shù)的法律法規(guī)時(shí)，也是一個(gè)“允許使用”和“禁止使用”多次反反復(fù)復(fù)的博弈過程?，F(xiàn)在脂肪移植技術(shù)與20世紀(jì)80年代相比有了很大的進(jìn)步，移植效率也有了很大提高，臨床積累的病例和經(jīng)驗(yàn)也更多，因此，對(duì)于這一技術(shù)，從業(yè)者要多珍惜、多愛護(hù)，盡量不發(fā)生并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重的并發(fā)癥，這樣才能讓這項(xiàng)好的技術(shù)在臨床上使用的更長久。

專家簡介

祁佐良，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院院長。長期從事顱面畸形的治療及各種美容外科手術(shù)，有口腔頜面外科和整形外科臨床工作經(jīng)歷，積累了兩個(gè)交叉學(xué)科的經(jīng)驗(yàn)，并能應(yīng)用顯微外科技術(shù)于器官再造和組織缺損，手術(shù)風(fēng)格追求精益求精，尤其在晚期面神經(jīng)癱瘓的治療等方面具有獨(dú)到的效果和豐富的經(jīng)驗(yàn)。還擅長各種美容手術(shù)，如隆乳術(shù)、隆鼻術(shù)等以及顱頜面及肢體創(chuàng)傷修復(fù)以及器官再造等。其所創(chuàng)造的吻合多神經(jīng)血管蒂的腹內(nèi)斜肌瓣游離移植動(dòng)力性修復(fù)陳舊性面癱的手術(shù)方法，在多次國際整形外科學(xué)術(shù)交流中受到國內(nèi)外專家的重視和好評(píng)。