韋明水

摘要：在我國，糖尿病合并高血壓的患病率呈逐年上升趨勢，尤其是在中老年人當(dāng)中，患病率更高。胰島素抵抗是糖尿病和高血壓共同發(fā)病的重要原因之一， 且對于糖尿病合并高血壓的患者來說，靶器官的受損速度更快。而對于該疾病的治療，積極控制血壓往往比控制血糖的治療和預(yù)后效果都要好，因此對于血壓的控制顯得更為重要。而當(dāng)前降壓藥品種類繁多，對于糖尿病合并高血壓這種特殊疾病選擇有效適用的降壓藥物顯得至關(guān)重要。β受體阻滯劑在降壓方面效果顯著，但是在該病當(dāng)中的使用一直頗受爭議，臨床醫(yī)生過多顧及到該藥物的不良反應(yīng)而使其在臨床應(yīng)用中受到限制。本文通過對β受體阻滯劑的發(fā)展情況及應(yīng)用情況尤其是第三代β受體阻滯劑的優(yōu)勢和缺點做一綜述，希望能為臨床使用上提供一些參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：第三代β受體阻滯劑；糖尿病合并高血壓；發(fā)病機制；治療現(xiàn)狀；研究進展

糖尿病合并高血壓是目前的常見病和多發(fā)病，是指在臨床上許多高血壓患者經(jīng)常伴有糖尿病，而糖尿病患者也經(jīng)常伴有高血壓。糖尿病合并高血壓對患者的身體損傷程度相對于單純患有這兩種疾病其中一種的患者要大的多，如高血壓與眼底神經(jīng)病變、動脈硬化及心腦腎的損壞有密切關(guān)系，而糖尿病也經(jīng)常伴有這些病變的發(fā)生[1]。對于血管損傷和硬化的發(fā)生機率，糖尿病合并高血壓患者往往是單純患有高血壓患者的兩倍，心腦血管疾病又是引發(fā)心肌梗死與腦卒中的危險因素，因此糖尿病合并高血壓對人類健康的威脅性更大。有關(guān)調(diào)查顯示，發(fā)達國家的糖尿病患者中約有30%～50%合并高血壓，我國糖尿病患者高血壓的患病率竟高達55%左右。英國前瞻性糖尿病研究表明，對于糖尿病合并高血壓患者，血壓的控制比對血糖的控制更重要，對于血壓控制的治療藥物種類很多，而對于糖尿病患者血壓的控制的藥物選擇性就會受到一定限制，關(guān)于β受體阻滯劑對于糖尿病患者血壓的控制療效是值得肯定的，但是往往受到人們對其不良反應(yīng)的過多顧及，在治療方面受到一定限制[2]。

1 糖尿病合并高血壓的發(fā)病機制

糖尿病最常見的合并癥之一就是高血壓，兩種疾病同時存在，且在病因、相互影響和危害方面兩者存在一定的共通性，因此又被稱為同源性疾病，可以推斷，兩者有共同的發(fā)病機制[3-4]。I型糖尿病的高血壓癥與并發(fā)的腎病有關(guān)系，多因糖尿病多年后合并微血管病變。眾多流行病學(xué)研究提示2型糖尿病和原發(fā)性高血壓的共同發(fā)病基礎(chǔ)之一就是胰島素抵抗。胰島素抵抗是指當(dāng)人體因某些原因不能正常的促進葡萄糖的利用和攝取，機體就會代償性的分泌出過多胰島素，從而產(chǎn)生胰島素血癥，胰島素敏感度下降。胰島素血癥是引起高血壓的重要原因之一，胰島素抵抗又會引起2型糖尿病。除此之外，近年來，在分子生物學(xué)的研究方面，也證明了糖尿病和高血壓之間存在著一定的病因?qū)W聯(lián)系。高血壓與g蛋白3基因c825t多態(tài)特性有密切關(guān)系。高血壓患病差異與基因亞型群體的不同類型有關(guān)。該基因?qū)е卵獕荷叩臋C制與高胰島素血癥導(dǎo)致的高血壓非常相似。除此外，基因calpain10gg亞型不僅與糖尿病的發(fā)病相關(guān)，也與高血壓家族史密切相關(guān)，該基因攜帶者胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝率下降，由此可以看出，與家族史相關(guān)的胰島素抵抗就是糖尿病和高血壓發(fā)生的重要原因之一。在高血壓患者中有50%的是具有胰島素抵抗，反過來講，有胰島素抵抗的發(fā)生高血壓的可能性就增大。胰島素抵抗預(yù)示可能發(fā)生高血壓和高血糖，人們要高度重視[5-6]。

2 糖尿病合并高血壓的治療

2.1糖尿病合并高血壓的治療現(xiàn)狀 當(dāng)前對于糖尿病合并高血壓的治療主要分為非藥物治療和藥物治療。非藥物治療主要是最基礎(chǔ)的治療方法。主要內(nèi)容包括合理膳食、進行體育鍛煉、戒煙限酒等。對糖尿病合并高血壓的治療的藥物種類繁多，主要分為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、鈣拮抗劑、利尿劑 、β-腎上腺素能受體阻滯劑、 α1-腎上腺素能受體阻滯劑等。當(dāng)前在治療糖尿病合并高血壓方面存在一定的問題，如針對血壓的治療還不夠重視、缺乏對預(yù)后的充分認(rèn)識，用藥間斷、局限、不規(guī)律，在聯(lián)合用藥時過多的擔(dān)心β受體阻滯劑會產(chǎn)生不良反應(yīng)等。β受體阻滯劑具有確切的降壓效果，也可使心血管危險因素得到有效降低，進而降低心血管事件發(fā)生，對糖尿病合并高血壓起到有效的作用。在一般對糖尿病合并高血壓的治療都采用聯(lián)合用藥的方法。當(dāng)前最合理的藥物聯(lián)合方案一般如下：利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑，鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑，利尿劑和β受體阻滯劑，β受體阻滯劑和α受體阻滯劑[7-9]。

2.2 β受體阻滯劑在治療糖尿病合并高血壓中的應(yīng)用 2002年美國糖尿病學(xué)會加拿大高血壓學(xué)會和美國腎臟病基金會建議選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑作為首選的降壓制藥，若單一用藥效果不好，可選擇聯(lián)合用藥。但是對于β受體阻滯劑的應(yīng)用一直頗受爭議，如β受體阻滯劑有較多的不良反應(yīng)如有掩蓋低血糖的可能性、會降低葡萄糖耐量加重糖尿病病情、影響血脂，使甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低、對男人的性功能有影響等。特別是由于β受體阻滯劑會降低葡萄糖耐量，因此在治療糖尿病合并高血壓中使用較少，不作為一線用藥。2003年公布的歐洲高血壓治療指南也把糖耐量異常作為β受體阻滯劑的相對禁忌癥。但是近年來，大量醫(yī)學(xué)研究證明，糖尿病患者在使用β受體阻滯劑后，死亡率下降約30%左右，患者的絕對生存率提高，可改善預(yù)后。特別是選擇性β1受體阻滯劑，除了在治療高血壓、心絞痛、心律失常、心肌梗死方面療效顯著外，對血脂血糖不會產(chǎn)生不良影響，具有更好的耐受性和安全性。對于該藥物的利弊綜合考慮，β受體阻滯劑在治療心絞痛、心肌梗死、心律失常方面具有不可低估的作用，因此又成為糖尿病合并高血壓的一線用藥。隨著對β受體阻滯劑的了解與研究，我國也正在對β受體阻滯劑進行嘗試性應(yīng)用。特別是當(dāng)前的β受體阻滯劑已經(jīng)發(fā)展到第3代，第三代的β受體阻滯劑經(jīng)過有關(guān)研究證明具有β受體阻滯劑的有點同時又避免β受體阻滯劑的缺點，因此在臨床應(yīng)用中逐漸被臨床醫(yī)生所接受并推廣[10-12]。

3 第三代β受體阻滯劑治療糖尿病合并高血壓研究進展

β受體阻滯劑做為早期臨床的降壓藥之一，已有好幾十年的歷史，從歷史的發(fā)展角度來看可以分為3代。第1代是非選擇性β受體阻滯劑，如心得安、噻馬洛爾、納多洛爾等；第2代是選擇性β1受體阻滯劑，氨酰心安、倍他洛爾、比索心安、美托洛爾等；第3代是同時具有β受體阻滯作用和其他心血管作用，如卡維地洛、奈必洛爾等。β受體阻滯劑在降壓方面與其他降壓藥物相比較具有獨特的優(yōu)勢，如減慢心率增加心臟充盈時間和冠脈充盈，使心臟收縮力得到減少從而減少心肌耗氧量，抗心律失常作用，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性和兒茶酚胺對心肌得的毒性作用都能得到有效抑制。缺點就是老年單純收縮期單純降壓效果差，雖然降壓但是對心血管疾病的預(yù)防效果不好，因此在應(yīng)用方面，2005年英國衛(wèi)生及臨床優(yōu)化研究所與英國高血壓年會把β受體阻滯劑貶為第3類藥物[13-15]。

但是當(dāng)前的第3代β受體阻滯劑既保留了β受體阻滯劑的優(yōu)點，同時又避免了他的缺點，卡維地洛和奈必洛爾是典型的第3代β受體阻滯劑的代表。特別是奈必洛爾，是一種高度選擇性β1受體阻滯劑，與其他β受體阻滯劑相比，既可以阻滯β1受體，又可以擴張血管和降低血管阻力的作用，且不良反應(yīng)較少。因此第3代β受體阻滯劑是一種安全有效的降壓藥，在糖尿病合并高血壓的臨床治療中，值得推廣。尤其是奈必洛爾，具有獨特的藥理學(xué)特征，對于耐受傳統(tǒng)β受體阻滯劑的患者，理論上也可以適用，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等[16]。因此第3代β受體阻滯劑對于在糖尿病合并高血壓疾病的治療方面，是充滿希望的。但是作為一種新型藥物，想確定其確切的治療效果，使更多的患者獲益，還需要我們有關(guān)醫(yī)學(xué)專家長期的研究與探索。

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編輯/哈濤