彭斐斐 陳梅玲

[摘要]腦梗死是最常見(jiàn)的腦血管疾病，其病死率高，致殘率高，易復(fù)發(fā)，因此腦梗死的高危因素的篩查至為重要。腦梗死最常見(jiàn)的高危因素有高血脂、高血壓、糖尿病、TIA發(fā)作、吸煙、飲酒、心臟疾病、肥胖、既往腦梗死病史等。但臨床上有一些不具備腦梗死危險(xiǎn)因素的患者卻發(fā)生腦梗死，說(shuō)明還有其他因素可引起腦梗死，如一些隱源性因素：先天性卵圓孔未閉、自身免疫性疾病、遺傳、避孕藥、偏頭痛等。本文主要對(duì)自身免疫性疾病引起腦梗死的機(jī)制進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]腦梗死；自身免疫性疾??；發(fā)病機(jī)制

[中圖分類號(hào)] R743.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）2（a）-0025-04

[Abstract]Cerebral infarction is the most common cerebrovascular disease with high fatality rate，high disability rate，and it is easy to recur.Therefore， the screening of high-risk factors of cerebral infarction is of great importance.The most common risk factors for cerebral infarction such as： hyperlipidemia，hypertension，diabetes，TIA，smoking，drinking，heart disease，obesity，history of cerebral infarction，etc.But there are some cerebral infarction patients who do not have the risk factors of cerebral infarction，which indicates that there are other factors that can cause cerebral infarction，such as some cryptogenic factors：congenital patent foramen ovale，autoimmune diseases，inheritance，birth control pills，migraine，etc.This article is a review of the pathogenesis of cerebral infarction caused by autoimmune diseases.

[Key words]Cerebral infarction；Autoimmune disease；Pathogenesis

腦梗死通常與老齡相關(guān)，但在臨床中所見(jiàn)的腦梗死可發(fā)生于各個(gè)年齡，有些患者具備腦梗死的危險(xiǎn)因素，而一些患者則不具備腦梗死的危險(xiǎn)因素。那些不具備腦梗死危險(xiǎn)因素的患者常合并其他系統(tǒng)疾病，如自身免疫性疾病，在自身免疫性疾病中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）及甲狀腺疾病合并腦梗死已有較多報(bào)道，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、干燥綜合征、皮肌炎等合并腦梗死的報(bào)道較少，這些疾病可能是引起腦梗死的危險(xiǎn)因素。

1 SLE

SLE是一種病因不明的慢性特發(fā)性全身性自身免疫性疾病。SLE可累及全身多個(gè)臟器，也可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害中腦血管意外并不少見(jiàn)。腦血管事件是影響SLE患者遠(yuǎn)期存活的重要原因[1-2]，腦梗死是重要的腦血管事件，已有較多關(guān)于SLE合并腦梗死的報(bào)道。

SLE引起腦梗死的機(jī)制尚不完全清楚，目前所發(fā)現(xiàn)的機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面。①血管炎：SLE作為自身免疫性疾病，自身免疫介導(dǎo)參與損傷組織，一些可溶性抗體復(fù)合物沉積于血管，使血管發(fā)生炎性變化，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，引起血管玻璃樣變性，從而使血管內(nèi)膜及周?chē)z質(zhì)增生，血管彈力纖維遭到破壞，引起血管狹窄甚至閉塞。②心臟病變：SLE可累及心臟，其引起的心臟病變主要為心肌炎、心肌病、心內(nèi)膜炎、冠狀動(dòng)脈疾病、心律失常、心臟瓣膜病等，這些心臟病變可導(dǎo)致血栓性贅生物及附壁血栓的形成，贅生物及附壁血栓在血流沖擊下脫落而致腦栓塞。當(dāng)心臟病變嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心力衰竭，使心排血量減少，從而引起腦灌注下降，腦組織缺血而引起腦梗死。③腎臟病變：SLE患者多侵犯腎臟，表現(xiàn)為狼瘡性腎炎，腎臟病變使水鈉潴留、交感神經(jīng)系統(tǒng)活化、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等，引起腎性高血壓[3]，高血壓加重血管病變。當(dāng)腎臟病變發(fā)展為腎病綜合征時(shí)，導(dǎo)致低蛋血癥和高脂血癥以及凝血/纖溶因子比例失調(diào)，使血液濃縮，血液黏稠度增加[4]，血管內(nèi)血栓形成。④動(dòng)脈粥樣硬化：多數(shù)SLE患者抗磷脂抗體呈陽(yáng)性，抗磷脂抗體可抑制血管內(nèi)膜前列環(huán)素的形成，抑制組織纖維蛋白溶酶原激活劑的釋放，也可與內(nèi)皮細(xì)胞的磷酯起交叉反應(yīng)，促使血管內(nèi)皮損傷，引起血管動(dòng)脈粥樣硬化的形成，血管內(nèi)一些不穩(wěn)定性斑塊脫落從而引起動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。也有研究發(fā)現(xiàn)，SLE病程長(zhǎng)的患者動(dòng)脈硬化程度重，同時(shí)激素的使用也可加重動(dòng)脈粥樣硬化程度[5]。⑤血流學(xué)改變：甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者抗磷脂抗體呈陽(yáng)性，抗磷脂抗體是一種針對(duì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞、血小板磷脂成分的自身抗體，正常情況下使機(jī)體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡，不易使血栓形成。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）患者抗磷脂抗體可使體內(nèi)纖維蛋白聚集，血小板被激活，前列環(huán)素合成受到抑制，使血液呈高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。

2甲狀腺疾病

2.1甲亢

甲亢（hyperthyroidism）是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多，代謝亢進(jìn)，引起全身多系統(tǒng)，包括循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等興奮性增高的一組臨床綜合征。

甲亢引起腦梗死的機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面。①血管炎：甲亢時(shí)甲狀腺受體抗體與血管壁的某些抗原形成交叉反應(yīng)，引發(fā)血管壁的炎癥反應(yīng)，使血管壁內(nèi)膜增生，管壁纖維變性和增厚，從而使血管狹窄或閉塞。②心臟疾病：甲亢患者常合并心臟疾病，如心臟瓣膜病、心肌病、心律失常等，可引起心臟附壁血栓形成，在血流沖擊下栓子脫落，引起血管阻塞，導(dǎo)致腦栓塞。如果心臟病變嚴(yán)重，引起心力衰竭，心功能障礙，使心博出量下降，導(dǎo)致腦灌注不足，從而使大腦缺血、缺氧而發(fā)生腦梗死。③動(dòng)脈粥樣硬化：甲亢是一種代謝性疾病，可引起蛋白質(zhì)、脂肪、糖等代謝紊亂。血脂代謝異常是動(dòng)脈硬化的病理基礎(chǔ)，甲狀腺激素可使肝酯酶活性增高，HDLC分解代謝增強(qiáng)，LDLC清除率下降，HDLC水平降低導(dǎo)致其對(duì)血管內(nèi)膜的保護(hù)作用減弱，LDLC水平增高造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘導(dǎo)血管壁局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管動(dòng)脈粥樣的形成。Verberne等[6]發(fā)現(xiàn)，甲亢患者糖原分解及糖異生速度增加，引起糖耐量異常或發(fā)展為糖尿病。另外，甲亢患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，引起心率增快，心排血量增多，血流速度增快，引起血壓升高，而高血壓病、糖尿病都可致使動(dòng)脈血管粥樣硬化形成。也有研究發(fā)現(xiàn)，甲亢患者的甲狀腺激素水平越高，其動(dòng)脈粥樣硬化程度越嚴(yán)重[7]。④血管痙攣：甲亢患者甲狀腺激素分泌過(guò)多， 血管對(duì)交感神經(jīng)的敏感性增高[8]，血管平滑肌收縮，使動(dòng)脈痙攣或閉塞，從而使血管直徑及血流阻力發(fā)生變化，引起動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血不足。另外，甲狀腺激素也可直接影響血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的調(diào)節(jié)，引起血管痙攣[9]，導(dǎo)致腦梗死。⑤血液高凝狀態(tài)：甲亢合并腦梗死患者的某些凝血因子活力增強(qiáng)，蛋白C活性降低以及血漿纖維蛋白原形成，使血液呈高凝狀態(tài)[10]，從而使血栓形成，導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞。⑥血流動(dòng)力學(xué)：甲亢是一種代謝性疾病，甲狀腺激素分泌可使機(jī)體氧耗增加并產(chǎn)熱，體內(nèi)大量水分通過(guò)汗液蒸發(fā)，導(dǎo)致循環(huán)血容量減少。血脂代謝異常使血液黏滯度增加，血流速度減慢，致使大腦出現(xiàn)低灌注。另外，甲狀腺激素分泌增多使體內(nèi)兒茶酚胺轉(zhuǎn)變?yōu)槿ゼ啄I上腺素的作用增強(qiáng)，導(dǎo)致血壓升高，也可引起血流動(dòng)力學(xué)變化，促使腦梗死的發(fā)生。⑦自身免疫因素：甲亢作為自身免疫性疾病，體內(nèi)可產(chǎn)生自身抗體，體內(nèi)某些抗原與自身抗體可起交叉反應(yīng)，一些免疫復(fù)合物在血管壁沉積引發(fā)免疫反應(yīng)[11]，導(dǎo)致血小板活化及聚集并產(chǎn)生抗凝因子，引起動(dòng)脈硬化、狹窄、血栓形成，導(dǎo)致腦梗死發(fā)生。

2.2甲狀腺功能減退癥（甲減）

甲減（hypothyroidism）是由于體甲狀腺激素合成減少，分泌不足或生物效應(yīng)下降所致的一種臨床綜合征。目前，有研究認(rèn)為，甲減可致使血管動(dòng)脈粥樣硬化，而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生，可能是腦梗死的危險(xiǎn)因素之一。

甲狀腺功能減退癥引起腦梗死的機(jī)制主要有：①血管炎：研究發(fā)現(xiàn)甲減患者體內(nèi)CRP水平升高[12]，CRP作為炎性因子可加速血管損傷，引發(fā)血管炎，引起血管動(dòng)脈粥樣硬化形成；②高血壓：T3可擴(kuò)張血管平滑肌，甲減患者的T3水平降低，使外周血管阻力和動(dòng)脈緊張度增高，引起血壓升高，尤其是舒張壓升高[13]；③高脂血癥：甲減患者血脂代謝異常，表現(xiàn)為血清總膽固醇、低密度脂蛋白、載脂蛋白B升高[14]以及高密度脂蛋白水平下降，促進(jìn)血管動(dòng)脈粥樣硬化的形成；④內(nèi)皮功能障礙：韋凌云等[15]已證實(shí)亞臨床甲減患者由于甲狀腺素缺乏，使一氧化氮合酶的有效度下降，血管內(nèi)皮功能障礙，血管張力增加，引起血管異常收縮，從而造成血管內(nèi)皮損傷，使血小板黏附及聚集，促進(jìn)血栓形成[16]；⑤高同型半胱氨酸血癥：甲減患者機(jī)體代謝緩慢，酶活性下降，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，使代謝產(chǎn)物的清除作用下降，也可使胃酸分泌不足，導(dǎo)致腸道吸收功能障礙，引起葉酸及維生素B12水平的變化，導(dǎo)致同型半胱氨酸在體內(nèi)蓄積，引起高同型半胱氨酸血癥。

3原發(fā)性干燥綜合征

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjgren syndrome，PSS）是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)破壞外分泌腺，以眼干、口干為特征的慢性炎癥性自身免疫性疾病，多起病隱匿，進(jìn)展緩慢，系統(tǒng)受累以血液系統(tǒng)、肺間質(zhì)病變較為多見(jiàn)，也可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受累[17]。

目前認(rèn)為PSS引起腦梗死的病理機(jī)制有以下幾個(gè)方面。①血管炎：PSS患者血液內(nèi)單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖，免疫復(fù)合物沉積，使血管發(fā)生病變引起血管狹窄或閉塞。這些血管病變主要累及小血管，以白質(zhì)內(nèi)皮層下及腦室周?chē)茏顬槌Ｒ?jiàn)，灰質(zhì)病變通常以白質(zhì)病變?yōu)榛A(chǔ)，也可影響大血管[18]。②踝臂指數(shù)：踝臂指數(shù)是一項(xiàng)篩查外周疾病的指標(biāo)，也是心腦血管病發(fā)病的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Rachapalli等[19]發(fā)現(xiàn)，PSS病程長(zhǎng)的患者踝臂指數(shù)明顯減低，說(shuō)明外周血管動(dòng)脈斑塊形成。③動(dòng)脈粥樣硬化：PSS患者易合并糖尿病和高脂血癥，Pérez-De-Lis等[20]發(fā)現(xiàn)，糖脂代謝紊亂可能參與PSS患者腦血管病變的發(fā)病和進(jìn)展。PSS患者治療過(guò)程中激素和免疫抑制劑的應(yīng)用也可加速血管損傷，引起動(dòng)脈粥樣硬化。④貧血：PSS的病理基礎(chǔ)為血管炎，炎性因子導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短、骨髓代償性增生反應(yīng)受抑制從而引起貧血。另外，PSS患者合并腎臟損害也可導(dǎo)致腎性貧血。貧血使大腦氧供減少，引起大腦缺血缺氧，導(dǎo)致腦梗死。

4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性、對(duì)稱性和多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為特征，關(guān)節(jié)外器官也可受累，呈進(jìn)行性加重，屬于自身免疫炎性疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起關(guān)節(jié)外表現(xiàn)主要累及循環(huán)、腎臟、呼吸系統(tǒng)等，也可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

RA引起腦梗死的機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面。①血管炎：RA活動(dòng)期，血液中免疫復(fù)合物水平升高，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維蛋白等沉積于血管壁造成血管壁內(nèi)膜層的壞死從而引起小血管炎，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生及血栓形成。②心臟疾病：RA患者風(fēng)濕熱的活動(dòng)可引起心臟瓣膜病變，主要為心臟瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，從而誘發(fā)房顫、心功能障礙等，形成附壁血栓，并使心輸出量下降，引起腦梗死。③椎動(dòng)脈病變：RA患者除累及滑膜關(guān)節(jié)外，脊柱也受到影響，尤其是上頸椎[21]。當(dāng)病變累及寰樞關(guān)節(jié)時(shí)由于關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性、脆弱性以及椎間盤(pán)病變，導(dǎo)致椎體的過(guò)度旋轉(zhuǎn)、扭曲和拉伸，使椎動(dòng)脈受壓、扭曲，如果血管反復(fù)受壓和扭曲可導(dǎo)致血管受損，血栓形成，引起椎動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致腦梗死[22]。④類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)存在于各個(gè)關(guān)節(jié)，但一些類風(fēng)濕患者心臟中也可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)在血流沖擊下脫落，導(dǎo)致多處腦栓塞。⑤抗磷脂綜合征：為一種以反復(fù)動(dòng)脈或者靜脈血栓、流產(chǎn)，同時(shí)伴有抗心磷脂或者狼瘡抗凝物持續(xù)陽(yáng)性的疾病，可繼發(fā)于自身免疫病。RA患者蛋白C被抗磷脂抗體抑制，使血小板激活，前列腺環(huán)素合成受抑制，引起血栓形成。

5硬皮病

硬皮?。╯cleroderma）又稱為系統(tǒng)性硬化癥，是以皮膚以及內(nèi)臟器官纖維化為特征的一種慢性自身免疫性結(jié)締組織病，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，如心、肺、腎和消化道等，而神經(jīng)系統(tǒng)受累則相對(duì)少見(jiàn)。

目前根據(jù)有關(guān)報(bào)道硬皮病引起腦梗死的機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面。①血管炎：硬皮病為自身免疫性疾病，單核細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血管壁增厚，使血管發(fā)生狹窄；②血管痙攣：硬皮病患者免疫異常和代謝異常等綜合作用導(dǎo)致神經(jīng)損傷，使周?chē)窠?jīng)局部缺血，而血管缺乏神經(jīng)的滋養(yǎng)可引起血管缺血，引發(fā)血管痙攣[23]；③血管纖維化：硬皮病患者由于成纖維細(xì)胞合成及膠原分泌增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞激活和損傷，導(dǎo)致血管纖維性改變，內(nèi)彈力膜厚薄不一，使血管舒縮功能障礙[24]；④微血管損傷：硬皮病患者炎癥反應(yīng)引起血管內(nèi)皮損傷及血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，造成微血管損傷，使血小板聚集，導(dǎo)致自身免疫性血管病[25]；⑤高血壓：硬皮病患者常累及腎臟，腎臟病變可引起腎性高血壓；⑥血栓形成：硬皮病造成的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，是血栓形成的主要原因；⑦血流動(dòng)力學(xué)改變：硬皮病患者血管壁單核細(xì)胞浸潤(rùn)引起廣泛的血管病變，微小動(dòng)脈和小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管腔狹窄、血流淤滯，導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞。

6皮肌炎

皮肌炎（dermatomyositis）是以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的主要累及橫紋肌的非化膿性炎癥病變，常累及多種臟器。皮肌炎并發(fā)腦梗死較為罕見(jiàn)，關(guān)于皮肌炎合并腦梗死的報(bào)道較為罕見(jiàn)。

根據(jù)有關(guān)報(bào)道，皮肌炎引起腦梗死的機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面。①血管病變：皮肌炎患者由于糖皮質(zhì)激素的使用，可直接損傷血管，引起血管狹窄等病變；②腎臟病變：皮肌炎患者合并腎臟病變，引起腎性高血壓，當(dāng)腎臟病變嚴(yán)重導(dǎo)致腎病綜合癥時(shí)，可致血液高凝狀態(tài)；③血流動(dòng)力學(xué)改變：曾有報(bào)道皮肌炎并發(fā)腦梗死的患者血液粘度明顯增高， 認(rèn)為血液黏滯以及可溶性免疫復(fù)合物在血管內(nèi)膜沉積，導(dǎo)致了腦血栓形成。

7結(jié)語(yǔ)

綜上所述，大部分自身免疫性疾病引起腦梗死的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，對(duì)于自身免疫性疾病相關(guān)抗體的檢測(cè)與腦梗死的相關(guān)性對(duì)于自身免疫性疾病合并腦梗死的進(jìn)一步診斷、治療及其預(yù)后有一定的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Bernatsky S，Clarke A，Gladman DD，et al.Mortality related to cerebrovascular disease in systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2006，15（12）：835-839.

[2]Scalzi LV，Hollenbeak CS，Wang L，et al.Racial disparities in age at time of cardiovascular events and ardiovascular-related death in patients with systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum，2010，62（9）：2767-2775.

[3]Hovater MB，Sanders PW.Effect of dietary salt on regulation of TGF-betain the kidney[J].Semin Nephrol，2012，32 （3） ：269-276.

[4]Fukunaga S，Matsumoto K，Tanno Y，et al.A case of right femoral artery thromboembolism in steroid-dependent nephrotic syndrome[J].Nihon Jinzo Gakkai Shi，2016，58（4）：604-609.

[5]Petri M，Perez-Gutthann S，Spence D，et al.Risk factors for coronaryartery disease in patients with systemic lupus erythematosus[J].Am JMed，1992，93（5）：513 -519.

[6]Verberne HJ，F(xiàn)liers E，Prummel MF，et al.Thyrotoxicosis as a redisposing factor for cerebral venous thrombosis[J].Thyroid，2000，10（7）：607-610.

[7]馬洪穎，趙麗麗，李瑜霞，等.急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與甲狀腺素水平的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（15）：2340-2342.

[8]Napoli R，Biondi B，Guardasole V，et al.Impact of hyperthyroidism and itscorrection on vascular reactivity in humans [J].Circulation，2001，104（25）：3076-3080.

[9]Lee SW，Cho KI，Kim HS，et al.The Impactof subclinical hypothyroidism or thyroid autoimmunity oncoronary vasospasm in patients without associated car-diovascular risk factors[J].Korean Circ，2015 ，45（2）：125-130.

[10]Migeo M，Rutgers MP，Gille M.Puerperal cerebral sinus venous thrombosis and acute hyperthyroidism in Graves′ disease[J].Acta Neurol Belg，2013，113（3）：331-333.

[11]Zhang X，Chen Z，Shi Z，et al.Correlation between thyroid autoantibodies and intracranial arterial stenosis in stroke patients with hyperthyroidism[J].J Neurol Sci，2012，318（1-2）：82-84.

[12]涂燕平，雷夢(mèng)覺(jué)，吳小和，等.亞臨床甲減對(duì)冠心病患者血清炎癥因子與尿微量白蛋白的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31 （20） ：4054-4055.

[13]Squizato A，Gecles ME，Brandjes DP，et al.Thyrod discases and cerebrovascular diseases[J].Stroke，2005，36（10）：2306-2310.

[14]于文竹，原迪，范永馨，等.亞臨床甲狀腺功能減低患者血脂、同型半胱氨酸及血尿酸的相關(guān)分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2015，19 （9） ：1496.

[15]韋凌云，楊丕堅(jiān)，李舒敏.亞臨床甲狀腺功能減退癥患者血管內(nèi)皮功能與促甲狀腺激素的相關(guān)性[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，25 （2） ：191-192.

[16]王曉軍，劉文星，徐麗梅，等.亞臨床甲狀腺功能減退患者血脂與頸動(dòng)脈硬化的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（6）：766-768.

[17]Sassi SB，Nabli F，Boubaker A，et al.Pseudotumoral brain lesion as the presenting feature of primary Sjgren′s syndrome[J].J Neurol Sci，2014，339（ 1-2）：214-216.

[18]Morreale M，Marchione P，Giacomini P，et al.Neurological involvement in primary Sjgren′ syndrome：a focus on central nervous system[J].PLoS One，2014，9（1）：e84605.

[19]Rachapalli SM，Kiely PD，Bourke BE.Prevalence of abnormal ankle brachial index in patients with primary Sjgren′s syndrome[J].Clin Rheumatol，2009，28（5）：587-590.

[20]Pérez-De-Lis M，Akasbi M，Sisó A，et al.Cardiovascular risk factors in primary Sjgren′s syndrome：a case-control study in 624 patients[J].Lupus，2010，19（8）：941-948.

[21]Nguyen HV，Ludwig SC，Silber J，et al.Rheumatoid arthritis of the cervical spine[J].Spine J，2004，4（3） ：329-334.

[22]史達(dá)，孫銀娣，張平安，等.椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病機(jī)制的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].頸腰痛雜志，2011，32 （1）：60-61.

[23]Zulian F，Vallongo C，Woo P，et al.Localized scleroderma inchildhood is not just a skin disease[J].Arthritis Rheum，2005，52（9）：2873-2881.

[24]Chizzolini C，Boin F.The role of the acquired immune response in systemicsclerosis[J].Semin Immunopathol，2015，37（5）：519-528.

[25]Kaku Y，Kouda K，Yoshimura S，et al.Cerebralaneurysms in scleroderma[J].Cerebrovasc Dis 2004，17（4）：339-341.