邢孔波

（海南省陵水縣人民醫(yī)院外一科，海南陵水 572400）

近些年隨著經(jīng)濟(jì)條件的不斷優(yōu)化以及醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展，每年在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用手術(shù)方式進(jìn)行治療的患者數(shù)量也在不斷增加，這對于手術(shù)治療水平也提出了更為苛刻的要求[1]。甲狀腺手術(shù)屬于普外科比較常見的手術(shù)技術(shù)，近些年隨著體格檢查的隨之提升檢出率也在不斷提高，這也間接引發(fā)了許多關(guān)于醫(yī)院性損傷以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的問題。對此，為了更好地提高臨床干預(yù)水平，本文以對比分析方式探討甲狀腺手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)以及并發(fā)癥的處理措施，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年7 月至2017 年7 月本院開展甲狀腺切除術(shù)治療的20例患者作為研究對象。患者年齡28～58歲，平均年齡（31.4±2.4）歲，其中男性14 例，女性6 例?；颊咧?0 例單側(cè)甲狀腺瘤、囊性病變患者接受患側(cè)腺葉次全切除術(shù)，6 例雙側(cè)甲狀腺瘤或囊性病變不患者實(shí)行葉大部分切除術(shù)和峽部切除，3 例慢性淋巴結(jié)患者實(shí)行雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)，1 例甲狀腺乳頭狀癌患者實(shí)行腺葉全切、峽部切除、對策腺葉次全切除的手術(shù)方式。所有患者均應(yīng)用橡皮引流管引流2 ～3 d。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：實(shí)行常規(guī)甲狀腺功能全套、頸椎正側(cè)位片、心電圖以及甲狀腺彩超等檢查，甲狀腺功能亢進(jìn)患者需要在術(shù)前做好基本基本處理，如達(dá)到100 次/ min 的脈率，基礎(chǔ)代謝率達(dá)到25%以下，基本情況穩(wěn)定。

手術(shù)方法：應(yīng)用氣管插管之下的常規(guī)麻醉，在患者肩下墊軟枕并呈現(xiàn)出頸后仰臥位，游離上下皮瓣之后縱行切開筋膜，分離甲狀腺并觸摸腫塊及其數(shù)量，明確具體切除范圍。游離的甲狀腺上極同時結(jié)扎動脈，游離外側(cè)結(jié)扎并切斷甲狀腺靜脈，游離動靜脈的過程中需要仔細(xì)辨別喉返神經(jīng)，預(yù)防大塊結(jié)扎。從器官的表面分離并切除甲狀腺以及相應(yīng)腫瘤組織，止血處理后縫合殘留部分。甲狀腺次全切除時需要確保甲狀腺組織4 ～6 g。20 例患者中10 例單側(cè)甲狀腺瘤、囊性病變患者接受患側(cè)腺葉次全切除術(shù)，6 例雙側(cè)甲狀腺瘤或囊性病變患者實(shí)行葉大部分切除術(shù)和峽部切除，3 例慢性淋巴結(jié)患者實(shí)行雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)，1 例甲狀腺乳頭狀癌患者實(shí)行腺葉全切、峽部切除、對策腺葉次全切除的手術(shù)方式。所有患者均應(yīng)用橡皮引流管引流2 ～3 d。

2 結(jié)果

本次研究中所有患者均順利出院，其中有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音低調(diào)（次日恢復(fù)），2 例患者術(shù)后6 h 少量出血，發(fā)生呼吸窘迫，經(jīng)簡單壓迫止血處理后癥狀恢復(fù)。無任何術(shù)后切口感染、神經(jīng)損傷以及低鈣血癥等并發(fā)癥，除少量出血患者外其余患者均在術(shù)后5 ～7 d 出院。

3 討論與結(jié)論

通過本次研究，總結(jié)出以下幾點(diǎn)技術(shù)要點(diǎn)和并發(fā)癥控制措施：（1）切除范圍的控制。對于甲狀腺的良性腫瘤而言，在切除時一般是以大部切除術(shù)或縣葉次全切除術(shù)為主，根據(jù)腫瘤的大小與數(shù)量決定，必要情況下可以采取峽部切除與錐狀葉切除，從而預(yù)防術(shù)后假性復(fù)發(fā)的出現(xiàn)。（2） 喉上神經(jīng)的保護(hù)。喉上神經(jīng)在舌骨的大角位置分為內(nèi)外，內(nèi)穿過甲狀舌骨膜進(jìn)入到喉中，聲門以上喉黏膜的感覺，受損會導(dǎo)致飲水嗆咳[3]。所以手術(shù)中在切斷甲狀腺懸韌帶時需要高度貼近甲狀腺體，確保喉結(jié)肌的完整性。喉上神經(jīng)對于環(huán)甲肌有支配作用，在受損之后可能會導(dǎo)致聲帶松弛，從而導(dǎo)致發(fā)音低沉，所以在有力上極的過程中需要先鉗夾或縫扎甲狀腺提并向下拉動，采用直角鉗根據(jù)甲狀腺兩側(cè)向上推動，直角鉗需要緊貼上極并穿過動靜脈后側(cè)，清理血管周邊的結(jié)締組織并推開喉上神經(jīng)，緊靠甲狀腺上極。近端不采取結(jié)扎而采取牽引，在甲狀腺上極背部緊貼腺體游離并在達(dá)到喉結(jié)水平，在分離并存在少量滲血時，可以用紗布進(jìn)行填充，盡可能不采用縫扎和電凝止血，預(yù)防神經(jīng)損傷[4]。（3）喉返神經(jīng)的保護(hù)。喉返神經(jīng)的損傷屬于甲狀腺手術(shù)最容易發(fā)生并且危害性最大的癥狀，臨床發(fā)生率最高可達(dá)13%。喉返神經(jīng)在不同部位上所導(dǎo)致的損傷類型、嚴(yán)重程度并不相同。單側(cè)前支或全支的損傷有可能導(dǎo)致聲音嘶啞，單側(cè)的后支損傷有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難或窒息。雙側(cè)的前支或全支損傷會導(dǎo)致失音[5]。在臨床中，尤其是分離結(jié)扎甲狀腺上下動靜脈的過程中，一方面需要在分離下極時不結(jié)扎動脈主桿，同時在腺體被測內(nèi)層進(jìn)行切斷分支，規(guī)避對喉返神經(jīng)的損傷影響。另一方面在縫合過程中不能過伸，以便穿透過背面的背膜，減少神經(jīng)誤扎的現(xiàn)象。在甲狀腺上極離斷之后需要規(guī)避向下或向內(nèi)過度的牽拉，以免喉返神經(jīng)在環(huán)甲肌下緣周邊形成對喉返神經(jīng)的損傷[6]。（4）喉不返神經(jīng)。喉不返神經(jīng)屬于喉返神經(jīng)中比較函件的急性解剖結(jié)構(gòu)，有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象發(fā)生率為2%，大多數(shù)都是沿著氣管食管溝上行，部分會存在在氣管胖的組織貼氣管中。喉不返神經(jīng)不主要是從迷走神經(jīng)顱段直接發(fā)出并入喉，手術(shù)過程中常規(guī)解剖很容易導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生。對此，手術(shù)過程中需要做到多個方面的重視。外科醫(yī)師需要對喉不返神經(jīng)的存在形成準(zhǔn)確認(rèn)知。手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)盡可能暴露喉返神經(jīng)，手術(shù)中探查解剖部位，發(fā)現(xiàn)橫向在頸動脈鞘與喉之間的類似神經(jīng)條索結(jié)構(gòu)時需要保持較高警惕性，提高關(guān)注度。對于右側(cè)發(fā)生喉返神經(jīng)缺損的過程中，則應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮屬于喉不返神經(jīng)。（5）甲狀腺旁的保護(hù)。一般情況下都是在以甲狀腺上極操作完成之后，在緊貼甲狀腺組織位置進(jìn)行鈍性的分離，并在達(dá)到喉結(jié)水平之后可以發(fā)現(xiàn)淡黃色2 mm 左右的甲狀旁腺，并將其推離甲狀腺，以此實(shí)現(xiàn)對供血的保護(hù)[7]。但是在處理極血管的時候，需要緊貼甲狀腺實(shí)質(zhì)，在剝離甲狀腺包膜的過程中實(shí)行囊內(nèi)結(jié)扎，之后將血管以鈍性推離出去，不僅能夠達(dá)到預(yù)防喉返神經(jīng)誤扎的現(xiàn)象，同時還可以有效的規(guī)避對甲狀腺旁形成損傷，應(yīng)當(dāng)盡可能杜絕用鉗大塊結(jié)扎的處理措施，對于部分疏松組織可以適當(dāng)保留。切除甲狀腺之后需要做好常規(guī)檢查，如果異?？刹捎眯劓i乳突肌內(nèi)種植的處理措施[8]。

本研究結(jié)果顯示，無任何術(shù)后切口感染、神經(jīng)損傷以及低鈣血癥等并發(fā)癥，除少量出血患者外其余患者均在術(shù)后5 ～7 d 時出院。本次研究充分證明臨床中甲狀腺手術(shù)效果比較理想，在安全性與治療效果方面的可靠度較高，但是需要提高對并發(fā)癥等問題的關(guān)注度，醫(yī)師需要在術(shù)前準(zhǔn)確掌握解剖結(jié)構(gòu)，并在術(shù)中提高警惕性，仔細(xì)觀察規(guī)避手術(shù)療效不理想或手術(shù)并發(fā)癥等問題。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)安全性較高，手術(shù)中需要仔細(xì)觀察，圍術(shù)期做好并發(fā)癥的預(yù)防處理，最大程度提高手術(shù)安全性與治療效果。