王凡 鄧流恒 鄭小林 蔡常春

近年來(lái)，微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)已經(jīng)成為膽總管結(jié)石的首選治療方法，但對(duì)于膽總管切開后行一期縫合還是T管引流仍然存在爭(zhēng)議。一期縫合的優(yōu)越性逐漸得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，但鏡下縫合的技術(shù)難度及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的顧慮，使其應(yīng)用仍然有限，未能在膽管結(jié)石高發(fā)的基層醫(yī)院廣泛推廣。武漢市中心醫(yī)院肝膽胰外科(以下簡(jiǎn)稱本中心)自2015年10月至2017年6月共完成89例膽總管結(jié)石行雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石一期縫合，手術(shù)效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

89例病人年齡為(54±12)歲，年齡范圍為39～70歲，男性42例，女性47例；合并發(fā)熱28例，21例體格檢查可見(jiàn)鞏膜黃染；術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平為(10.8±3.9)×109/L，范圍為4.2×109/L～16.7×109/L；血總膽紅素為(63.8±16.4) μmol/L，范圍為32.1～114.6 μmol/L；血清白蛋白為(36.5±6.2) g/L，范圍為27.6～45.7 g/L，4例合并低蛋白血癥(<35 g/L)。膽總管直徑為0.8～1.5 cm，平均1.1 cm，膽總管結(jié)石數(shù)目為1～5個(gè)，平均2.6個(gè)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

由于各中心開展膽總管一期縫合的手術(shù)適應(yīng)證目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，結(jié)合近年國(guó)內(nèi)外同行及我們自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，本中心腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合手術(shù)適應(yīng)證如下：①術(shù)前經(jīng)腹部CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)確診為膽總管結(jié)石；②膽總管直徑≥8 mm(如膽總管直徑>2 cm應(yīng)排除膽總管囊腫)；③既往無(wú)膽道手術(shù)史，無(wú)上腹部手術(shù)史；④排除膽總管良惡性狹窄引起的膽管梗阻，無(wú)其他肝膽胰良惡性疾病病史；⑤排除肝內(nèi)膽管結(jié)石引起的繼發(fā)性膽總管結(jié)石和膽源性胰腺炎；⑥術(shù)前檢查心肺功能可耐受手術(shù)，排除其他手術(shù)禁忌證。

三、手術(shù)方法

本組手術(shù)均由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的固定高年資醫(yī)師主刀完成。89例病人均采用全身麻醉氣管插管，調(diào)整體位為“大”字位，四孔法置入Trocar并建立氣腹，布孔位置分別在臍下、劍突下、右上腹以及臍下與劍突下連線中點(diǎn)附近。常規(guī)分離粘連，解剖膽囊三角，分離出膽囊動(dòng)脈及膽囊管，分別以可吸收夾夾閉，暫不離斷膽囊管，以便術(shù)中助手將其牽拉增加暴露；游離膽總管，盡量選擇在膽囊管末端切開至膽總管匯入部少許，以方便膽道鏡進(jìn)出取石，如膽囊管匯入部顯露困難，且膽總管直徑超過(guò)1 cm，選擇于與膽囊管匯入膽總管處上下水平縱行切開膽總管前壁約1 cm，于劍突下或右上腹一次性Trocar處置入膽道鏡，明確結(jié)石位置后以取石網(wǎng)取凈結(jié)石，碎石渣以生理鹽水加壓沖洗，確認(rèn)膽總管無(wú)殘留結(jié)石后以取石網(wǎng)探查十二指腸乳頭直至進(jìn)入十二指腸，確保膽總管通暢；觀察膽總管末端開啟閉合功能良好后以4-0膽道線或免打結(jié)線間斷或連續(xù)縫合膽總管前壁切口，然后切除膽囊。如術(shù)中已切開膽囊管末端并由此延長(zhǎng)至膽總管，在縫合膽總管時(shí)有意縫合部分切開的膽囊管。以干凈白紗條擦拭縫合處及膽囊管斷端，確認(rèn)無(wú)膽漏后以溫?zé)嵘睇}水沖洗術(shù)區(qū)，于“溫氏孔”留置橡膠引流管一根經(jīng)右側(cè)腹部Trocar孔引出。

結(jié) 果

89例均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥情況；手術(shù)時(shí)間為(116±14) min，時(shí)間范圍為97～143 min；術(shù)中出血量為(45.4±12.1) ml，出血量范圍為30～80 ml；住院天數(shù)為(8.3±2.0) d，范圍為6～15 d；總住院費(fèi)用為(20 392±1 019)元，費(fèi)用范圍為18 623～22 419元。術(shù)后無(wú)膽漏病人引流量為20～160 ml，均于術(shù)后2～5 d拔除引流管；術(shù)后發(fā)生膽漏9例，每日最大引流量150～350 ml，均予保守治療5～15 d無(wú)膽汁樣引流液后拔除引流管，無(wú)拔管后膽汁性腹膜炎、二次手術(shù)等情況。3例拔管后出現(xiàn)腹腔局限性積液，直徑3～6 cm，其中2例積液較少，未予特殊處理，亦未有腹痛、發(fā)熱情況；1例腹腔積液B超探查直徑約6 cm，病人腹痛明顯，予B超定位下穿刺置管引流，引流出約240 ml膽汁樣液體，2 d后拔管，未再?gòu)?fù)發(fā)。所有病人術(shù)后均無(wú)膽總管狹窄。5例病人術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，每日4～6次，低脂飲食、止瀉、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療后均可好轉(zhuǎn)。本組出現(xiàn)1例術(shù)后臍部切口感染，術(shù)后3 d起傷口滲液，探查可見(jiàn)一未愈合竇道，與臍深部一皮膚破口相通，予加強(qiáng)換藥清創(chuàng)處理，15 d后方才愈合。

術(shù)后隨訪(86.5±30.8) d，所有病人均無(wú)黃疸、膽總管狹窄、膽總管再發(fā)結(jié)石情況，6例復(fù)查可見(jiàn)膽總管輕度擴(kuò)張，膽總管直徑為0.9～1.2 cm，8例出院后間斷腹瀉，低脂飲食癥狀可減輕。

討 論

目前治療膽總管結(jié)石的方法主要有以下幾種：腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石一期縫合或T管引流，開腹膽總管切開取石一期縫合或T管引流，ERCP+內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石(endoscopic sphincterotomy,EST)+鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)等。開腹手術(shù)因其創(chuàng)傷大，不符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念，僅適合于部分病情復(fù)雜、多次膽道術(shù)后病人；內(nèi)鏡下的膽總管取石目前在取石成功率上與腹腔鏡膽總管切開取石已無(wú)明顯差異。隨著碎石技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)石大小亦似乎不再是內(nèi)鏡下取石的限制因素，但因其難以同時(shí)處理合并的膽囊結(jié)石，需再次行膽囊切除，大大增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，手術(shù)過(guò)程中許多時(shí)候需切開Oddi括約肌，增加術(shù)后及遠(yuǎn)期反流性膽管炎甚至胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本中心僅在無(wú)論是否合并膽囊結(jié)石、膽總管直徑<0.5 cm或并發(fā)難以控制的膽管炎、胰腺炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石引起的繼發(fā)性膽管結(jié)石、病人一般情況不能耐受全身麻醉腹腔鏡手術(shù)的情況下，推薦采用內(nèi)鏡下取石。

國(guó)內(nèi)已有部分大中心病例研究表明腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合相對(duì)于T管引流具有手術(shù)時(shí)間短、療效確切、并發(fā)癥少、病人痛苦小、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等諸多優(yōu)點(diǎn)[1-4]，但腔鏡下精準(zhǔn)縫合、打結(jié)技術(shù)要求高，容易出現(xiàn)術(shù)后膽漏乃至膽汁性腹膜炎、嚴(yán)重腹腔感染，許多單位在一期縫合膽管問(wèn)題上仍然顧慮較大，開展尚遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。部分中心選擇同時(shí)放置鼻膽管后再一期縫合膽總管，雖然增加了手術(shù)安全性，但也給病人增加了治療痛苦和費(fèi)用。本中心2015年以前尚未普遍一期縫合膽總管，僅對(duì)部分外科條件好的病例嘗試一期縫合。在總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)后，自2015年10月起常規(guī)開展，但除外以下幾種情況：①結(jié)石一次取不盡；②膽總管結(jié)石繼發(fā)于肝內(nèi)膽管結(jié)石；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁渾濁有較多泥砂樣結(jié)石；④膽總管壓力高；⑤膽總管下端乳頭功能不良或狹窄。依照上述原則，本中心的連續(xù)89例病人行一期縫合總體療效確切，并發(fā)癥少且可控，住院費(fèi)用及住院時(shí)間均處于合理范圍。一期縫合必須把握的原則，我們認(rèn)為需包括三個(gè)方面：①可取凈結(jié)石；②縫合后不出現(xiàn)膽總管狹窄；③十二指腸乳頭功能正常，取石后膽管通暢，膽道壓力低。而對(duì)于術(shù)前或術(shù)中評(píng)估不能滿足上述條件的，取石后行T管引流應(yīng)該是更安全、更合適的選擇。

鑒于目前腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合在治療膽總管結(jié)石尚未普及，較之于同時(shí)放置T管更容易出現(xiàn)膽漏、腹腔感染、膿腫、腹膜炎等，結(jié)合本中心的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為一期切開膽總管時(shí)盡量切開并利用部分膽囊管末端可降低縫合的技術(shù)難度和膽漏風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中仔細(xì)操作及術(shù)后細(xì)致管理可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于并發(fā)癥的術(shù)后恢復(fù)。

一、膽漏

膽漏是腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合最常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為1.6%～22.7%[5]，本中心膽漏發(fā)生率為10.1%，膽漏持續(xù)時(shí)間多在1周以內(nèi)，多為小量膽汁滲漏，但本組1例膽漏持續(xù)15 d后才好轉(zhuǎn)。雖然膽漏的發(fā)生較為常見(jiàn)，但嚴(yán)重膽漏導(dǎo)致腹膜炎、二次手術(shù)的報(bào)道相當(dāng)少見(jiàn)?？傮w上一期縫合術(shù)后膽漏可控、可治且預(yù)后多較好，但由于術(shù)后膽漏會(huì)延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，且存在膽汁性腹膜炎、腹腔感染的可能，降低膽漏發(fā)生率及減少膽漏持續(xù)時(shí)間對(duì)病人術(shù)后康復(fù)有著重要的意義。

我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)中切開膽囊管匯入部，延長(zhǎng)切開膽總管少許，這樣可以減少膽總管切開長(zhǎng)度，減少縫合打結(jié)操作?？p合時(shí)靠近膽囊管側(cè)膽管壁可以多縫一部分膽囊管，減少了膽總管狹窄的顧慮；且可以用膽囊管壁來(lái)加強(qiáng)膽總管切開處。我們推薦盡量采用這種方法。膽囊管殘端也用線縫合少許，然后再用可吸收夾夾閉。

影響術(shù)后膽漏的主要因素包括腹腔鏡下縫合技術(shù)、膽管口徑及炎癥程度、膽道內(nèi)壓力、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況等。腹腔鏡下的縫合技術(shù)是影響術(shù)后膽漏的決定性因素，縫合間距過(guò)大、縫線選擇不合理、打結(jié)不牢固、單點(diǎn)反復(fù)穿針、縫合手法生硬均會(huì)增加術(shù)后膽漏的發(fā)生，本中心常規(guī)選用4-0膽道線，縫合邊距1.5～2 mm，針距2～3 mm，連續(xù)縫合或間斷縫合，縫合過(guò)程注意動(dòng)作輕柔，弧形進(jìn)出針，切忌直線拉扯縫針，縫合后以白紗布擦拭縫合面檢查有無(wú)膽漏，如有膽漏予間斷加針縫合。對(duì)于間斷縫合還是連續(xù)縫合，我們認(rèn)為兩者的膽漏發(fā)生率并無(wú)明顯差異。而對(duì)于縫線的選擇，主要根據(jù)膽管壁的厚度，如膽管壁較厚，4-0較為合適，減輕膽管壁張力引起的膽管切割效應(yīng)；如膽管壁薄，可考慮改用5-0縫線。目前已有免打結(jié)倒刺線應(yīng)用于一期縫合的報(bào)道[6-7]，該種縫線具有不增加膽漏發(fā)生率、縮短手術(shù)時(shí)間的特點(diǎn)，本中心發(fā)現(xiàn)免打結(jié)可縮短部分手術(shù)時(shí)間。膽管炎癥、術(shù)后膽管壁的水腫逐漸消失，可能導(dǎo)致線結(jié)松開脫落，如此時(shí)膽管壁切口尚未完全愈合，則有出現(xiàn)膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)給予有效的抗感染治療，最大程度減輕局部炎癥水腫；盡量避免術(shù)中反復(fù)高強(qiáng)度刺激膽管壁，例如膽道鏡取石過(guò)程中操作過(guò)于粗暴，減少因手術(shù)相關(guān)操作引起的膽管壁水腫。此外，多種原因可以導(dǎo)致術(shù)后膽道壓力增高，如結(jié)石或細(xì)小碎石卡在十二指腸乳頭處，膽管壁的水腫及反復(fù)的十二指腸乳頭探查引起的十二指腸乳頭水腫等。術(shù)中應(yīng)徹底取凈結(jié)石，碎石渣可以用8F～14F導(dǎo)尿管以生理鹽水沖洗，確保無(wú)結(jié)石殘留，我們常規(guī)以閉合的取石網(wǎng)或膽道鏡取石鉗經(jīng)由十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸，正常通過(guò)時(shí)阻力應(yīng)較小，如阻力較大，應(yīng)警惕結(jié)石卡住可能；如結(jié)石嵌頓較緊，術(shù)中無(wú)法將其取出或推入十二指腸，可考慮聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸切開取石。而對(duì)大多數(shù)十二指腸乳頭探查順利且阻力較小的病人，應(yīng)盡可能減少探查次數(shù)。此外還應(yīng)重視病人圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)狀況良好是病人術(shù)后能快速恢復(fù)的重要基礎(chǔ)，圍術(shù)期低蛋白血癥會(huì)影響病人術(shù)后恢復(fù)、增加并發(fā)癥發(fā)生概率。本組術(shù)前4例低蛋白血癥，3例術(shù)后發(fā)生膽漏，其中1例術(shù)后持續(xù)嚴(yán)重低蛋白血癥，膽漏持續(xù)15 d后才好轉(zhuǎn)。我們認(rèn)為，保證圍術(shù)期良好的營(yíng)養(yǎng)狀況有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及促進(jìn)并發(fā)癥的恢復(fù)。

對(duì)于術(shù)后膽漏的處理，我們認(rèn)為最重要的是通暢引流。同開放手術(shù)一樣，這是處理術(shù)后膽漏的基礎(chǔ)。本組術(shù)后9例出現(xiàn)膽漏，均行通暢引流保守治療治愈。術(shù)后膽漏引流不暢，輕則引起局部積液，重則導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，一般可以通過(guò)影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺置管引流解決，引流不暢時(shí)才需要二次手術(shù)處理。我們常規(guī)選擇“溫氏孔”作為引流管的擺放位置，避免壓迫膽總管切開處增加膽漏風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后應(yīng)注意觀察引流量及有無(wú)腹痛情況，如引流管引流量突然減少，即使病人未出現(xiàn)腹痛，也需警惕出現(xiàn)引流不暢情況，應(yīng)根據(jù)影像檢查結(jié)果作相應(yīng)處理。對(duì)于膽漏合并發(fā)熱或白細(xì)胞升高的病人，抗生素的使用有利于控制感染及膽漏的恢復(fù)，此時(shí)應(yīng)注意勤送培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)，合理選用敏感抗生素。而對(duì)于引流通暢而無(wú)感染的病人，不應(yīng)過(guò)度使用抗生素。文獻(xiàn)報(bào)道生長(zhǎng)抑素可顯著減少術(shù)后膽漏量，提高膽漏自愈率[8]，對(duì)于少數(shù)膽漏持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、引流量大的病人，可短期應(yīng)用以促進(jìn)膽漏的自愈，本組1例膽漏持續(xù)至第12天行生長(zhǎng)抑素治療后膽漏自愈，效果顯著。此外，本組經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為內(nèi)鏡下的鼻膽管引流并非必要，但在需要時(shí)可用于治療膽總管一期縫合術(shù)后的嚴(yán)重膽漏[9]。

二、腹腔積液

總體來(lái)說(shuō)，一期縫合術(shù)后腹腔積液多較輕微，引流管擺放位置合適及引流通暢的情況下，多不會(huì)形成腹腔積液。本組術(shù)后3例出現(xiàn)腹腔積液，均為拔除引流管后形成，2例因積液量少未予處理，1例積液量較大行B超定位下穿刺置管引流，效果良好。引流管拔除過(guò)早、過(guò)快均是導(dǎo)致拔管后出現(xiàn)腹腔積液的重要原因。我們認(rèn)為一期縫合后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)引流液膽紅素水平，拔管之前最好先退管一次觀察積液是否增加，性狀是否改變，無(wú)膽汁樣引流液時(shí)拔管較為安全，而階段性拔管更有利于減少腹腔積液發(fā)生率。對(duì)于積液直徑<4 cm、無(wú)感染、無(wú)癥狀或穿刺風(fēng)險(xiǎn)大的腹腔積液可以觀察為主，待其自行吸收；對(duì)于易穿刺部位積液直徑>4 cm或伴感染、有明顯癥狀的腹腔積液可行B超定位下的穿刺置管引流。

三、傷口感染

腹腔鏡膽總管切開取石手術(shù)切口感染部位主要以臍部為主。臍部位置深，易藏污納垢，感染后傷口愈合慢，增加病人痛苦。膽總管切開取石一期縫合因較易發(fā)生膽漏，理論上切口感染率可能增加，但我們發(fā)現(xiàn)實(shí)際情況并非如此，本組術(shù)后僅1例(1.1%)發(fā)生臍部切口感染，予換藥清創(chuàng)處理15 d方才愈合。對(duì)于臍部切口感染，本中心的經(jīng)驗(yàn)如下：重視術(shù)前臍部的清潔工作。部分病人臍部位置深，平時(shí)疏于清潔，易導(dǎo)致術(shù)后臍周切口感染。本中心所有涉及臍周切口術(shù)前常規(guī)清洗肚臍，消毒鋪巾時(shí)重視臍部處理；臍周切口位置盡量選擇臍窩外，避免臍窩內(nèi)切口；術(shù)中氣腹針及Trocar穿刺方向正確，盡量避免反復(fù)穿刺，尤其是勿損傷臍及臍窩內(nèi)側(cè)皮膚；手術(shù)標(biāo)本應(yīng)使用標(biāo)本袋裝袋后取出，避免膽汁、結(jié)石污染切口；標(biāo)本取出過(guò)程中勿過(guò)度撐開切口；臍部傷口感染的處理應(yīng)予以嚴(yán)格換藥，注意通暢引流，保持傷口干燥，尤其是對(duì)于較深的切口，應(yīng)仔細(xì)探查避免遺漏感染病灶。臍部切口感染經(jīng)清創(chuàng)換藥處理一般能順利愈合，但往往愈合時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)前清潔及術(shù)中合理操作是預(yù)防術(shù)后切口感染的關(guān)鍵。

四、腹瀉

膽囊切除術(shù)后腹瀉是膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)的一種常見(jiàn)表現(xiàn)[10-11]，主要與膽囊切除術(shù)后膽囊功能的突然缺失有關(guān)，尤其是具有功能膽囊的切除。其發(fā)生機(jī)制目前仍未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，如：膽汁酸池減少[12]、腸道菌群紊亂[13-14]、腸壁通透性增加[15-16]等；我們認(rèn)為絕大多數(shù)病人均為短期內(nèi)腹瀉，極少數(shù)病人有長(zhǎng)期脂肪瀉情況存在。目前尚無(wú)該并發(fā)癥的特效治療方法，總的來(lái)說(shuō)，低脂飲食、少量多餐、助消化藥物治療及適度使用止瀉藥，癥狀多能控制，一般無(wú)需特殊處理。

外科微創(chuàng)化是外科手術(shù)今后的發(fā)展方向，本組經(jīng)驗(yàn)表明在合理掌控適應(yīng)證前提下，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合適合作為治療膽總管結(jié)石的首選方法，一期縫合安全可靠、效果好且減輕病人及社會(huì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總體可控，術(shù)中操作仔細(xì)、術(shù)后及時(shí)有效的處理有助于病人康復(fù)。

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