王鵬 李凱 萬偉偉 王衛(wèi)星 付濤

羅哌卡因作為局部長效麻醉藥物應(yīng)用于切口的局部神經(jīng)阻滯可以明顯減輕病人術(shù)后疼痛[1]。氟比洛芬酯注射液作為一種新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，可以通過抑制前列腺素的合成來達到鎮(zhèn)痛的作用，常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。胃腸道手術(shù)雖然以微創(chuàng)手術(shù)方式作為目前的主要術(shù)式，相比以往的傳統(tǒng)手術(shù)方式病人切口減小，疼痛減輕，但仍需術(shù)后確切的止痛處理，且盡量選擇對病人生理功能影響較小的鎮(zhèn)痛方式。本研究觀察羅哌卡因聯(lián)合氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛在胃腸道微創(chuàng)手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)

選擇2016年10月至2017年9月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外Ⅱ科行胃腸道微創(chuàng)手術(shù)病人124例作為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists, ASA )1～2級標(biāo)準(zhǔn)，同意并簽署手術(shù)知情同意書。其中男性病人65例，女性病人59例，年齡28～85歲,平均年齡為56.7歲,手術(shù)類別為：腹腔鏡下胃手術(shù)31例，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除23例，腹腔鏡下左半結(jié)腸切除17例，腹腔鏡下直腸手術(shù)53例。病人手術(shù)切口的選擇為：腹腔鏡胃手術(shù)切口范圍在5～10 cm(腔內(nèi)三角吻合采用5 cm小切口，其余吻合方式采用10 cm切口)，腹腔鏡右半結(jié)腸根治性切除術(shù)采用右下腹5 cm小切口，腹腔鏡下左半結(jié)腸根治性及腹腔鏡下直腸全系膜切除采用左下腹5 cm小切口。

二、排除標(biāo)準(zhǔn)

具有嚴(yán)重的肝腎功能不全者，有局部麻醉藥過敏病史者，有對氟比洛芬酯注射液過敏病史者，術(shù)中因各種原因?qū)е碌闹修D(zhuǎn)開腹手術(shù)者，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥如吻合口漏、吻合口出血等病人；既往有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史、有精神疾病病史、無法正常溝通病人，既往有酒精依賴或藥物濫用病史者。

三、實驗分組

將病人根據(jù)隨機數(shù)表法隨機分為3組：羅哌卡因局部浸潤麻醉+氟比洛芬酯注射液靜脈滴注組(A組，41例)，羅哌卡因局部浸潤麻醉+生理鹽水靜脈滴注組(B組，42例)，生理鹽水局部注射+氟比洛芬酯注射液靜脈滴注組(C組，41例)，病人臨床資料見表1。

四、實驗方法

1.麻醉方式 所有病人均采用氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉方式。 局部浸潤麻醉藥物選擇采用0.5%鹽酸羅哌卡因(耐樂品，AstraZeneca AB，生產(chǎn)批號：H20140766，局部浸潤給藥一次最大量為250 mg)，局部浸潤操作方法為：10 ml注射器切口處皮下注入，回抽無血后，在切口兩側(cè)分別注入5 ml，共計10 ml局麻藥；C組則依照同樣方法在切口兩側(cè)分別注入5 ml 0.9%生理鹽水。

表1 一般資料在3組病人中的比較

注：a包括腹腔鏡下左半結(jié)腸及右半結(jié)腸癌根治術(shù)

2.術(shù)后處理 A組，手術(shù)結(jié)束后各腹腔鏡穿刺孔及開放處小切口予0.5%鹽酸羅哌卡因局部浸潤，術(shù)后返回病房后給予氟比洛芬酯注射液5 mg+生理鹽水100 ml靜脈滴注(間隔12 h給藥)；B組，手術(shù)結(jié)束后各腹腔鏡穿刺孔及開放處小切口予0.5%鹽酸羅哌卡因局部浸潤，術(shù)后返回病房后給予生理鹽水100 ml靜脈滴注(間隔12 h給藥)；C組，手術(shù)結(jié)束后各腹腔鏡穿刺孔及開放處小切口予生理鹽水局部浸潤，術(shù)后返回病房后給予氟比洛芬酯注射液5 mg+生理鹽水100 ml靜脈滴注(間隔12 h給藥)。

五、觀察指標(biāo)

采用視覺模擬疼痛評分量表(visual analogue scales,VAS)[3]對病人術(shù)后各時間點：手術(shù)后即刻，術(shù)后1 h、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h、術(shù)后12 h以及術(shù)后24 h疼痛程度進行評分。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)為：無痛為0分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。并參照Ramsay鎮(zhèn)靜評分對病人鎮(zhèn)靜程度進行評分，1分：焦慮躁動；2分：安靜合作；3分：嗜睡能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)但可被喚醒；5分：反應(yīng)遲鈍；6分：深睡眠狀態(tài)，不可喚醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，4～6分為鎮(zhèn)靜過度。觀察3組病人胃腸道不良反應(yīng)及胃腸道功能恢復(fù)時間及住院時間的長短。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、3組病人術(shù)后各時間點VAS評分的比較

通過觀察病人術(shù)后各時間點VAS評分，可以觀察到A組(羅哌卡因局部浸潤麻醉+氟比洛芬酯注射液靜滴組)與單純注射羅哌卡因局部浸潤麻醉在術(shù)后早期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在術(shù)后4 h比較則差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組的VAS評分較B組有明顯下降，病人疼痛感明顯減輕。A組與C組(生理鹽水局部浸潤+氟比洛芬酯注射液靜滴組)在手術(shù)初期(術(shù)后即刻及術(shù)后1 h、2 h)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在術(shù)后4 h、8 h、12 h及24 h，A組較C組VAS評分明顯下降。B與C兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(表2)

二、3組病人術(shù)后各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

通過觀察病人術(shù)后各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分，可以觀察到A組(羅哌卡因局部浸潤麻醉+氟比洛芬酯注射液靜滴組)相比于B組及C組，術(shù)后早期意識恢復(fù)均較早，病人安靜合作，無明顯反應(yīng)遲鈍及嗜睡狀態(tài)，在術(shù)后12 h后則差異無統(tǒng)計學(xué)意義；病人術(shù)后12 h及24 h均已完全清醒，故3組之間Ramsay評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。B組的Ramsay評分與C組比較，在術(shù)后4 h、8 h、12 h及24 h兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。(表3)

三、3組病人24 h內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)、功能恢復(fù)時間及住院時間的比較

從3組病人胃腸道不良反應(yīng)、胃腸道功能恢復(fù)時間及住院時間的長短可以觀察到：3組病人24 h內(nèi)惡心、嘔吐的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均有不同程度的胃腸道反應(yīng)發(fā)生。A組病人通過良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人胃腸道功能恢復(fù)時間明顯短于B組及C組，其相應(yīng)的住院時間也短于B組及C組。(表4)

表4 術(shù)后各組24 h內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率及胃腸道功能恢復(fù)時間及住院時間

注：與B組比較,aP<0.05，與C組比較,bP<0.05

討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)在胃腸外科的應(yīng)用及不斷發(fā)展，胃腸道腫瘤的微創(chuàng)治療已經(jīng)是胃腸外科主流術(shù)式，相比于傳統(tǒng)的開放性切口，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢明顯，更加清晰的解剖層次，更少的出血量，切口較之前更小，病人術(shù)后恢復(fù)時間縮短，能夠有效縮短住院時間，減輕病人疼痛[4-5]。在本次實驗中，應(yīng)用羅哌卡因局部浸潤麻醉聯(lián)合氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛，以觀察其在胃腸道微創(chuàng)手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

羅哌卡因是長效局部麻醉劑，屬于酰胺類局部浸潤麻醉劑，其阻滯作用時間約為2～6 h[6]。其更少引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)[7-8]。本項研究中采用腹壁小切口浸潤麻醉，應(yīng)用方法簡單，實施容易，但通過觀察3組病人術(shù)后VAS評分改變，早期羅哌卡因組有較好的鎮(zhèn)痛作用，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時間不夠，需要輔助其他鎮(zhèn)痛劑來維持良好的鎮(zhèn)痛效果，不可一味增加羅哌卡因的量，否則可能會引起局麻藥中毒等一系列不良反應(yīng)的發(fā)生。

氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，屬于脂球載體制劑。能夠較快地跨過細(xì)胞膜，縮短藥物的起效時間，通過水解作用，氟比洛芬酯水解為氟比洛芬，6～8 min可達到血藥濃度的高峰值[9-10]。氟比洛芬通過抑制外周和中樞COX酶的生成[11]，減少前列腺素的合成，減輕炎性反應(yīng)，緩解疼痛，減少神經(jīng)末梢的刺激性感受，并能緩解組織水腫[12-13]。在胃腸外科中應(yīng)用氟比洛芬酯注射液進行抗炎鎮(zhèn)痛還有一重要優(yōu)勢，即氟比洛芬酯不影響病人術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，不抑制腸蠕動，通過抑制病人疼痛，可配合病人早期下床活動，更加利于病人術(shù)后胃腸道功能的早期恢復(fù)[14-15]。

表2 術(shù)后3組病人VAS評分±s,分)

注：與C組比較,aP<0.05，與B組比較,bP<0.05

表3 術(shù)后3組病人Ramsay評分±s,分)

注：與B組比較,aP<0.05，與C組比較,bP<0.05

羅哌卡因聯(lián)合氟比洛芬酯注射液進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，通過比較，我們可以觀察到早期利用羅哌卡因的局部浸潤麻醉阻滯作用減輕病人切口的疼痛感，之后利用氟比洛芬酯注射液進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，不影響病人胃腸道蠕動并能夠鼓勵病人早期下床活動，能夠改善病人胃腸道功能的恢復(fù)時間，縮短病人住院時間，不良反應(yīng)未明顯增加。為加速康復(fù)外科在胃腸外科領(lǐng)域中的應(yīng)用提供了理論支持[16]。羅哌卡因聯(lián)合氟比洛芬酯注射液行胃腸微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛療效肯定，不良反應(yīng)少，利于胃腸微創(chuàng)術(shù)后病人的恢復(fù)。

1 夏小萍，朱蓓蓓，梁櫻，等.右美托咪定靜脈輸注聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤在腹腔鏡婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果. 臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30:973-976.

2 高燕鳳，袁偉，丁曉英，等.地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對胃癌根治術(shù)病人細(xì)胞免疫功能的影響. 西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,35:669-673, 713. DOI：10.7652/jdyxb201405020.

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