李文波 李良 張軍 楊仁保 魯俊 陳宏存

膽囊結(jié)石是最為常見疾病之一，在臨床工作中，部分急性結(jié)石性膽囊炎病人在入院檢查時，合并有肝功能損害，包括血膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶等相關(guān)肝功能指標的異常。近年來隨著術(shù)前檢查水平的提高，包括B超、CT以及磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)等檢查的普及，可以在術(shù)前明確這類病人有無合并膽管結(jié)石。本文回顧性分析我院自2011年1月至2017年6月收住的106例急性結(jié)石性膽囊炎同時合并有肝功能異常手術(shù)病人的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1. 一般資料 2011年1月至2017年6月我院共收住106例急性結(jié)石性膽囊炎同時合并肝功能異常病人，根據(jù)病人手術(shù)時間距離發(fā)病時間分組為早期手術(shù)組(發(fā)病72 h內(nèi))與延期手術(shù)組(發(fā)病72 h后)，所有病人均簽署醫(yī)患溝通記錄，詳盡告知早期手術(shù)及延期手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，根據(jù)病人的選擇進行分組。其中早期手術(shù)組47例，其中男性21例，女性26例，年齡為(52.3±6.3)歲，年齡范圍為19～80歲；延期手術(shù)組59例，其中男性27例，女性32例，年齡為(50.6±5.8)歲，年齡范圍為21～71歲。兩組病人均全身狀況良好，無影響手術(shù)及治療進程的嚴重心、腦、肺、腎合并癥，兩組病人年齡、性別等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。早期手術(shù)組與延期組病人均在手術(shù)前、后給以積極的抗感染、護肝等處理，早期手術(shù)組在明確膽管無結(jié)石后即行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)，而延期組等待復(fù)查肝功能指標改善后行手術(shù)治療。

2.納入及排除標準 所有入組病人入院前均有上腹部疼痛病史，體格檢查右上腹壓痛陽性，B超、CT或MRCP證實急性結(jié)石性膽囊炎，并且排除膽管結(jié)石存在。肝功能檢查提示：膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶升高。排除標準：病毒性肝炎活動期，酒精、藥物、免疫性疾病導(dǎo)致的肝功能異常。

二、手術(shù)方法

LC根據(jù)病人腹腔內(nèi)情況采取三孔法或四孔法，手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的固定手術(shù)組醫(yī)師進行操作，術(shù)中動作輕柔，避免術(shù)中膽囊結(jié)石擠壓進入膽總管而造成繼發(fā)性膽總管結(jié)石，術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流管。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS(18.0版)統(tǒng)計學(xué)軟件包。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。早期手術(shù)組住院時間、住院費用與延期手術(shù)組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。兩組共4例病人出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中膽管下段結(jié)石3例，延期手術(shù)組1例病人采用經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石，早期手術(shù)組2例病人經(jīng)過解痙等內(nèi)科保守治療后結(jié)石自行排出；延期手術(shù)組1例病人出現(xiàn)膽總管損傷，術(shù)后3個月行膽腸內(nèi)引流術(shù)。早期手術(shù)組入院時以及術(shù)后第3、5天的血總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶與延期手術(shù)組對應(yīng)時間點進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

討 論

在歐洲以及其他一些西方發(fā)達國家，接近10%～20%的成年人患有膽囊結(jié)石，其中每年約有1%～4%的病人會出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀[1-2]。近年來，隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高，居民的飲食結(jié)構(gòu)更加趨向于高能量、高脂肪食物的攝取，肥胖、血脂升高以及不規(guī)律的飲食習(xí)慣，導(dǎo)致結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率正在逐年升高[3]。LC因其手術(shù)創(chuàng)傷小，可采取三孔法甚至單孔法就可以完成手術(shù)，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后病人可以早期進食、下床活動等優(yōu)點，已經(jīng)成為膽囊結(jié)石的標準治療方法，甚至在某些醫(yī)院可以作為門診手術(shù)進行開展[4-7]。然而，在臨床上，膽囊結(jié)石合并肝功能損害的病人并不少見，相關(guān)文獻報道[8-9]，膽囊結(jié)石合并肝功能損害發(fā)生的機制可能有如下幾點：①急性結(jié)石性膽囊炎時，病人膽囊內(nèi)的膽汁含有大量的細菌，其可通過膽道逆行、膽囊周圍靜脈及淋巴管回流進入到肝臟，導(dǎo)致肝臟的損害；②膽囊急性炎癥時，膽囊脹大、膽囊管周圍炎性水腫或者膽囊頸部結(jié)石嵌頓均可直接壓迫膽總管，導(dǎo)致膽汁排出不暢，從而影響肝臟功能；③一些泥砂樣或者小的膽囊結(jié)石可以通過膽囊管進入到膽總管，排出十二指腸后引起的Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭肌水腫，膽管內(nèi)壓力升高，細菌逆行入肝導(dǎo)致肝功能異常；④膽囊急性炎癥時可以刺激肝動脈，致使其痙攣收縮，影響肝臟血供從而致肝功能受損。因此在其發(fā)病機制上來說，去除病變的膽囊后，可以迅速恢復(fù)肝功能。對于這類病人，手術(shù)醫(yī)生往往因為顧忌術(shù)后膽管結(jié)石殘留，以及手術(shù)、麻醉等有創(chuàng)性操作可能導(dǎo)致肝功能進一步惡化等原因，不敢貿(mào)然行手術(shù)治療。通常采用非手術(shù)的方式，通過積極的護肝、抗感染等對癥治療，待肝功能改善后擇期手術(shù)治療；或者進行膽總管探查手術(shù)，然而探查的結(jié)果往往是陰性的。這不僅延長病人的住院時間，同時也增加病人的痛苦和經(jīng)濟負擔，從而造成醫(yī)療資源的浪費。

表1 兩組病人圍手術(shù)期臨床指標的比較

表2 兩組病人生化檢查結(jié)果的比較

注：與同時間點的早期手術(shù)組比較，aP>0.05

隨著磁共振檢查設(shè)備在各級醫(yī)院的普及使用，MRCP可以在術(shù)前清晰地顯示膽道系統(tǒng)，安全、無創(chuàng)以及有效的明確膽管內(nèi)有無結(jié)石的存在[10]。楊星等[11]的研究認為，MRCP診斷膽囊結(jié)石合并可疑膽總管結(jié)石的一致率為95.22%，敏感性為89.41%，特異性為97.86%。即使術(shù)后出現(xiàn)殘余膽管結(jié)石也可以通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)球囊擴張或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)等治療手段去除[12-13]，因此我們可以對這類病人早期實施LC。急性炎癥期相比于無炎癥的膽囊，手術(shù)風(fēng)險及難度均增加，尤其延期手術(shù)時更加明顯。早期手術(shù)病人腹腔內(nèi)膽囊及局部組織充血水腫明顯，膽囊容易從肝臟上剝離，通過吸引器刮吸等鈍性分離更容易暴露膽囊管及膽囊動脈，層次清晰，減少出血；同時可以縮短病人的住院時間及降低病人的住院費用，減少病人使用抗生素的時間；而延期手術(shù)膽囊炎性反應(yīng)會形成瘢痕粘連，使手術(shù)區(qū)域解剖異常，增加手術(shù)風(fēng)險，因此普遍認為最佳的手術(shù)時間是在發(fā)病72 h內(nèi)進行[14-15]。我們的研究結(jié)果表明，兩組住院時間及住院費用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。并且早期手術(shù)組與延期手術(shù)組術(shù)后的血膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標均能明顯下降。對于LC術(shù)后出現(xiàn)的一過性肝功能異常，可能由于術(shù)中需建立人工氣腹，氣腹可以導(dǎo)致肝臟血流的改變，氣腹壓力降低后進而出現(xiàn)肝臟缺血再灌注損傷，但這種肝轉(zhuǎn)氨酶的升高往往具有自限性[16]。我們通過分析病人的術(shù)前生化檢查結(jié)果，所有病人實驗室檢查總蛋白、前白蛋白以及凝血酶原時間均無明顯異常，說明這類病人肝臟的儲備功能良好。因此我們可以通過降低手術(shù)過程中氣腹的壓力，由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生進行操作，從而縮短手術(shù)時間，避免了由于膽囊床出血電刀止血熱損傷所造成的局部肝損傷，減少對肝功能的影響。本研究顯示早期手術(shù)治療，并沒有增加肝衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，在臨床上相當一部分的急性結(jié)石性膽囊炎合并肝功能異常的病人，并非由于膽管結(jié)石原因?qū)е拢ㄟ^特異性及敏感性高的相關(guān)檢查，可以早期明確膽管內(nèi)有無結(jié)石存在，一旦排除其引起的肝功能異常，宜早期施行LC，可以達到更好的治療效果。

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