周程繼 王攀 喻晶 程龍 魏壽江 王崇樹

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)目前仍是治療結(jié)石性膽囊炎的重要治療手段，LC術(shù)后病人可能并發(fā)膽漏、腹腔積液、肺部感染而導(dǎo)致發(fā)熱等并發(fā)癥[1-3]，但目前文獻(xiàn)報(bào)道未見合并亞急性甲狀腺炎導(dǎo)致發(fā)熱的報(bào)道。現(xiàn)報(bào)告1例42歲男性病人，因院外膽囊切除術(shù)后發(fā)熱，給予抗感染治療無明顯效果入我院。入院后經(jīng)完善相關(guān)檢查，考慮發(fā)熱原因?yàn)閬喖毙约谞钕傺姿拢?jīng)相關(guān)治療后痊愈出院。

臨 床 資 料

一、一般資料

病人：男性，42歲，因“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后6 d，發(fā)熱5 d”于2016年11月7日由外院轉(zhuǎn)入我院。病人因上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐(不伴發(fā)熱、頭暈頭痛、咳嗽咳痰等癥狀)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部B超檢查診斷為“結(jié)石性膽囊炎”，病人術(shù)前體格檢查甲狀腺未見明顯腫大(術(shù)前未行亞急性甲狀腺炎相關(guān)檢查)，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行LC。病人術(shù)后第2天出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.6℃～38.9℃。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染等治療，病人發(fā)熱無明顯緩解，遂入我院就診。既往：病人身體健康，無藥物過敏史。否認(rèn)近期上呼吸道感染、肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

二、體格檢查

體溫38.8℃，脈搏112次/min，血壓154/96 mmHg，甲狀腺右側(cè)葉Ⅱ度腫大，左側(cè)葉Ⅰ度腫大，質(zhì)稍硬，無觸痛及紅腫。上腹部見4處Trocar切口，愈合良好，無紅腫。上腹部輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝、脾肋緣下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性。

三、相關(guān)輔助檢查

血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為14.66×109/L；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為12.26×109/L；中性粒細(xì)胞比率為0.836。血生化檢查提示：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為34.4 U/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為30.0 U/L；白蛋白為34.7 g/L；淀粉酶為44.0 U/L；胰淀粉酶為20.7 U/L。腹部B超(圖1)提示：膽囊切除術(shù)后，膽總管未見明顯擴(kuò)張。腹部CT檢查(圖2)提示：膽囊未見確切顯示，膽囊窩區(qū)可見少許氣體密度影，周圍脂肪間隙稍模糊。

四、治療經(jīng)過

入院后血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞增高，予以抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，病人發(fā)熱癥狀仍未見改善。檢查甲狀腺功能提示：三碘甲狀腺原氨酸(T3)1.78 nmol/L；甲狀腺素(T4)總量升高：169.92 nmol/L；游離T3為4.98 pmol/L；游離T4為24.01 pmol/L；超敏促甲狀腺激素為0.004 4 mU/L。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，內(nèi)分泌科會(huì)診后初步考慮診斷為：甲狀腺炎。遂行甲狀腺相關(guān)抗體、甲狀腺彩超等相關(guān)檢查，結(jié)果提示抗甲狀腺微?？贵w為9.28×10-3U/L；抗甲狀腺球蛋白抗體為18.61×10-3U/L；甲狀腺過氧化物酶抗體為7.93×10-3U/L。甲狀腺彩超(圖3)提示：甲狀腺右側(cè)葉厚約1.9 cm，左側(cè)葉厚約2.0 cm，峽部厚約0.5 cm，包膜完整，實(shí)質(zhì)回聲不均質(zhì)，可見片狀弱回聲區(qū)，其內(nèi)未見明顯腫塊影像；彩色多普勒血流成像：其內(nèi)血流信號(hào)未見明顯異常。甲狀腺核素掃描(圖4)提示：亞急性甲狀腺炎。結(jié)合甲狀腺相關(guān)抗體、甲狀腺彩超、甲狀腺核素掃描等檢查及內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診意見，最后確診為亞急性甲狀腺炎。我們給予病人低碘飲食、激素等治療措施后，第3天病人情況明顯改善，病人血常規(guī)檢查及體溫恢復(fù)至正常。病人甲狀腺腫大及觸痛已明顯減輕。入我院后第8天，病人病情明顯好轉(zhuǎn)出院。

圖1 腹部彩超提示膽囊切除術(shù)后，膽總管未見擴(kuò)張 圖2 腹部CT提示膽囊未見確切顯示，膽囊窩區(qū)可見少許氣體密度影，周圍脂肪間隙稍模糊 圖3 甲狀腺彩超提示甲狀腺右側(cè)葉厚約1．9cm，左側(cè)葉厚約2．0cm，峽部厚約0．5cm，包膜完整，實(shí)質(zhì)回聲不均質(zhì)，可見片狀弱回聲區(qū)，其內(nèi)未見明顯腫塊影像；彩色多普勒血流成像：其內(nèi)血流信號(hào)未見明顯異常 圖4 甲狀腺核素掃描提示亞急性甲狀腺炎

討 論

目前，急性膽囊炎的發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升的趨勢(shì)[4-5]。Lee等[6]在研究膽結(jié)石的診斷和治療時(shí)提出，對(duì)于急性膽囊炎病人應(yīng)行LC。腹腔鏡手術(shù)相較于開放手術(shù)而言，具有術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]。行LC病人術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，可能是膽道損傷、結(jié)石溢出、胸腹腔感染等原因引起[1-2,9]，而并發(fā)亞急性甲狀腺炎引起發(fā)熱，目前尚未見報(bào)告。

亞急性甲狀腺炎為一種與病毒感染有關(guān)的非細(xì)菌性炎癥，常見于中青年女性，約占甲狀腺疾病的5%[10]，目前未明確病因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病可能和柯薩奇病毒、腺病毒、?？刹《尽⒘鞲胁《镜雀腥居嘘P(guān)[11-13]。亞急性甲狀腺炎發(fā)病早期癥狀不一，不同臨床分期其臨床表現(xiàn)也呈現(xiàn)出多樣性，發(fā)病前2周常有病毒感染病史[14]。亞急性甲狀腺炎多數(shù)起病較急，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、乏力等病毒感染癥狀，約90%病人可同時(shí)出現(xiàn)甲狀腺區(qū)域自發(fā)性疼痛或壓痛，疼痛可向頜下、耳后或頸部等處放射，吞咽時(shí)加重；約10%病人缺乏局部癥狀，可單純地表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱，或明顯的體重下降[15]。因此，大部分病人以上呼吸道感染就診，應(yīng)用抗生素治療后無效，并且延誤病情。本例病人術(shù)前體檢甲狀腺未見明顯腫大，且無發(fā)熱等全身臨床表現(xiàn)，因此術(shù)前未行亞急性甲狀腺炎相關(guān)檢查，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，病人術(shù)后第2天出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.6℃～38.9℃，入我院后血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞增高，結(jié)合病人行LC后、發(fā)熱、白細(xì)胞增高等特點(diǎn)，我們給予病人抗生素治療，但經(jīng)抗生素治療后病人發(fā)熱癥狀未見明顯改善，經(jīng)詳細(xì)體檢后發(fā)現(xiàn)病人雙側(cè)甲狀腺腫大，于是行甲狀腺功能、甲狀腺相關(guān)抗體、甲狀腺彩超、甲狀腺核素掃描檢查，結(jié)合內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診意見，最后明確診斷為亞急性甲狀腺炎。給予病人低碘飲食、激素等治療后第3天病人情況明顯改善，病人血常規(guī)檢查及體溫恢復(fù)至正常。病人痊愈出院。

綜上，本病例提示行LC手術(shù)治療后病人抵抗力降低，可能誘發(fā)亞急性甲狀腺炎的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)于行LC治療后長(zhǎng)期發(fā)熱經(jīng)抗生素治療無效的病人，而不應(yīng)僅局限于考慮LC術(shù)后腹腔、肺部感染等并發(fā)癥，還要考慮病人其他系統(tǒng)疾病的發(fā)生。

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