孟元普 柴新群

肝葉切除術(shù)作為肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis,HL)的一種主要治療方法，在臨床上已經(jīng)廣泛開展，但是術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)及合并膽管癌一直是治療中的難點(diǎn)問題[1-2]，本研究通過回顧性分析129例HL病例資料及術(shù)后隨訪資料，對(duì)肝葉切除術(shù)后結(jié)石殘留及膽管炎和結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行探討。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2005年6月至2014年5月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科實(shí)施肝葉切除的129例HL病人，其中男性58例，女性71例；年齡為(52.6±10.1)歲，年齡范圍為21～82歲；結(jié)石分布在肝臟左葉者80例，右葉者20例，兩葉均有者29例；合并膽管狹窄者92例，術(shù)后17例仍有膽管狹窄；合并膽管硬化者12例；有膽囊切除史者100例；發(fā)現(xiàn)膽管癌15例。

二、適應(yīng)證

本組病人行肝葉切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證為：①結(jié)石局限在肝葉、肝段或半肝且難以取盡；②合并有難以解除的膽管狹窄(膽管狹窄是HL形成和復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素[3]，應(yīng)當(dāng)徹底切除狹窄的膽管)；③伴有相應(yīng)肝葉、肝段明顯的萎縮及纖維化或者懷疑并發(fā)膽管癌；④合并Ⅳa型及Ⅴ型先天性膽總管囊腫、膽源性肝膿腫及其他肝臟占位性病變。

三、方法

對(duì)129例病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)129例病人進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪調(diào)查，隨訪時(shí)間從手術(shù)后2周開始，為期6個(gè)月；統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后結(jié)石殘留與性別、膽管狹窄、膽管硬化、結(jié)石分布、膽囊切除史的相關(guān)性，以及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石殘留、膽管狹窄、膽管硬化、結(jié)石分布、膽管癌的相關(guān)性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

129例病人中有92例合并膽管狹窄，術(shù)后75例得到病灶的完整切除，達(dá)到81.5%(75/92)。

129例病人中術(shù)后結(jié)石殘留13例，其中男性7例，女性6例；合并膽管狹窄者12例；合并膽管硬化者1例；結(jié)石分布在肝臟左右兩葉者6例；有膽囊切除病史者9例。結(jié)石分布在肝臟左右兩葉(P=0.037 1)、膽管狹窄(P=0.003 1)者肝葉切除術(shù)后結(jié)石殘留明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

術(shù)后6個(gè)月的跟蹤隨訪，129例病人中發(fā)現(xiàn)膽管炎或結(jié)石復(fù)發(fā)25例。25例病人中有結(jié)石殘留者9例，合并膽管狹窄者12例，合并膽管硬化者8例，結(jié)石分布在肝臟左右兩葉者12例，合并膽管癌者1例。膽管狹窄(P=0.046 2)、結(jié)石殘留(P<0.001)、膽管硬化(P<0.001)、結(jié)石分布在兩側(cè)(P=0.002 1)者術(shù)后膽管炎或結(jié)石復(fù)發(fā)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 術(shù)后13例結(jié)石殘留病人影響因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 [例(%)]

表2 25例膽管炎或結(jié)石復(fù)發(fā)病人影響因素分析 [例(%)]

討 論

本研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)石分布在肝臟左右兩葉(P=0.037 1)及膽管狹窄(P=0.003 1)增加了肝葉切除術(shù)后結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后膽管炎或結(jié)石復(fù)發(fā)與膽管狹窄(P=0.046 2)、結(jié)石殘留(P<0.001)、膽管硬化(P<0.001)、結(jié)石分布在肝左右兩葉相關(guān)(P=0.002 1)。因此，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，不僅要取凈結(jié)石，而且要將病變的膽管切除干凈，理論上徹底的肝葉切除術(shù)能夠達(dá)到這樣的目的，但在我們臨床工作中，肝葉切除的范圍受到病人一般狀況、肝纖維化程度及病灶范圍等因素的影響，特別是肝左右兩葉均存在多發(fā)結(jié)石的病人，病變膽管多位于肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)，位置偏深，且兩葉均有，若要徹底切除病變膽道，勢(shì)必要切除大量的肝臟組織，增加了術(shù)后肝功能不全或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。因此，結(jié)石分布在兩葉的病人結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)增加，并且術(shù)后復(fù)發(fā)的可能也較高。膽管硬化及膽管狹窄與結(jié)石形成或膽管炎的發(fā)生有密切的關(guān)系，膽管硬化及狹窄造成膽汁引流不暢、淤積，繼發(fā)感染，促進(jìn)了結(jié)石的形成[4-6]。本組129例病人中合并膽管狹窄者92例，占71.3%；膽管硬化12例，占9.3%。因此肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療，如果有手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該主張手術(shù)切除；非手術(shù)的治療方法，例如經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、經(jīng)皮肝膽道鏡碎石(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCSL)均無法達(dá)到切除病灶的目的，這樣就避免不了會(huì)復(fù)發(fā)，增加了再次膽道手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。在治療效果上，本研究中術(shù)前有92例膽管狹窄的病人，術(shù)后75例得到病灶的完整切除，達(dá)到81.5%。因此，肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，不僅清除了結(jié)石，而且切除了病灶，效果確切，在一定程度上避免了結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，減少了再次膽道手術(shù)的發(fā)生率。

肝葉切除術(shù)的順利進(jìn)行是保證治療效果的前提，根據(jù)本組病例，行肝葉切除術(shù)時(shí)應(yīng)該注意以下幾個(gè)問題：①完善影像學(xué)檢查。建議常規(guī)行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)+肝膽MR掃描檢查，MRCP可清晰的顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，并且對(duì)明確膽道梗阻性病變的性質(zhì)具有較高敏感性[7]，但單一的MRCP對(duì)于肝臟的病變的診斷有一定的局限性[8]。因此，MRCP結(jié)合肝膽MR平掃或增強(qiáng)掃描應(yīng)該作為HL病人的一項(xiàng)常規(guī)檢查。②合并肝硬化的病人術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)格評(píng)估肝功能并加強(qiáng)護(hù)肝治療。Child-Pugh分級(jí)對(duì)于合并膽道梗阻的肝硬化病人并不適用[9]，我們的經(jīng)驗(yàn)是如果病人沒有明顯腹水和肝性腦病，血漿白蛋白和凝血酶時(shí)間都在可以接受的范圍內(nèi)，也可以手術(shù)，但是術(shù)中要結(jié)合實(shí)際情況決定手術(shù)方式。③對(duì)于再次膽道手術(shù)的病人，應(yīng)該掌握該病人以往的手術(shù)情況。這對(duì)于設(shè)計(jì)手術(shù)切口、術(shù)中尋找膽總管及確定肝臟切除范圍都至關(guān)重要。④選擇合理的手術(shù)方案：目前公認(rèn)的HL的治療原則是：切除病灶，取盡結(jié)石；去除狹窄，解除梗阻；建立合理、暢通引流。我們?cè)谶x擇手術(shù)方案時(shí)應(yīng)該盡可能滿足上述要求。

總之，肝葉切除術(shù)治療效果確切；對(duì)于結(jié)石分布在肝臟左右兩葉、合并膽管狹窄、合并膽管硬化者施行手術(shù)時(shí)更應(yīng)該盡可能地徹底切除病灶、取凈結(jié)石，將術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低；同時(shí)警惕膽管癌的發(fā)生，由于其早期診斷率低、死亡率高，嚴(yán)重影響了肝內(nèi)膽管結(jié)石的預(yù)后[18]，因此應(yīng)該對(duì)疑似病灶進(jìn)行早期手術(shù)切除，并加強(qiáng)術(shù)后隨訪，從而進(jìn)一步改善HL病人的預(yù)后。

1 Jarufe N,Figueroa E,Muoz C,et al.Anatomic hepatectomy as a definitive treatment for hepatolithiasis:a cohort study. HPB (Oxford),2012,14,604-610.DOI:10.1111/j.1477-2574.2012.00488.x.

2 Park JS,Jeong S,Lee DH,et al.Risk factors for long-term outcomes after initial treatment in hepatolithiasis.J Korean Med Sci,2013,28,1627-1631.DOI:10.3346/jkms.2013.28.11.1627.

3 Tabrizian P,Jibara G,Shrager B,et al.Hepatic resection for primary hepatolithiasis:a single-center Western experience. J Am Coll Surg,2012,215：622-626.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2012.07.005.

4 Park JS,Jeong S,Lee DH,et al.Risk factors for long-term outcomes after initial treatment in hepatolithiasis.J Korean Med Sci,2013,28：1627-1631.DOI:10.3346/jkms.2013.28.11.1627.

5 Shimizu H, Kimura F, Yoshidome H, et al.Intrahepatic cholangiojejunostomy (Longmire procedure) for recurrent bilioenteric anastomotic stricture withhepatolithiasis.Hepatogastroenterology,2012,59：1023-1025.DOI:10.5754/hge08093.

6 Chen Z1, Gong R, Luo Y, et al.Surgical procedures for hepatolithiasis.Hepatogastroenterology,2010,57：134-137.

7 Li P, Zhang Z,Li J,et al.Diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography for secondary common bile duct stones compared with laparoscopic trans-cystic common bile duct exploration. Radiol Clin North Am,2014,52:725-55.DOI:10.12659/MSM.890831.

8 Yam BL,Siegelman ES.MR imaging of the biliary system.Radiol Clin North Am,2014,52:725-755.DOI:10.1016/j.rcl.2014.02.011.

9 柏立山,柴新群,胡志堅(jiān),等.膽道多次手術(shù)同時(shí)合并肝硬化門靜脈高壓癥的評(píng)估及處理.肝膽外科雜志,2011,23:202-204.

10Vetrone G1, Ercolani G, Grazi GL, et al.Surgical therapy for hepatolithiasis:a Western experience.J Am Coll Surg, 2006,202：306-312.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2005.09.022.

11Lee TY, Chen YL, Chang HC, et al.Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis.World J Surg, 2007,31:479-482.DOI:10.1007/s00268-006-0441-6.

12Chen DW, Tung-Ping Poon R, Liu CL, et al.Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis. Surgery,2004,135:386-393.DOI: 10.1016/j.surg.2003.09.007.

13Zhu QD, Zhou MT, Zhou QQ, et al.Diagnosis and surgical treatment of intrahepatic hepatolithiasis combined with cholangiocarcinoma. World J Surg,2014,382097-382104.DOI:10.1007/s00268-014-2476-4.

14Zhang GW, Lin JH, Qian JP, et al.Identification of prognostic factors and the impact of palliative resection on survival of patients with stage Ⅳ hepatolithiasis-associated intrahepatic cholangiocarcinoma. J Surg Oncol,2014,109:494-499. DOI: 10.1002/jso.23524.

15Vergara Suárez F, López Andújar R, Montalvá Orón E, et al.Hepatolithiasis simulating a cholangiocarcinoma.Cir Esp,2013,91:535-537.DOI: 10.1016/j.ciresp.2013.03.003.

16Yang C, Zhang J, Lin YX, et al.Risk factors of hepatolithasis-associated intrahepatic cholangiocarcinoma and the value of serum tumor-related makers in its diagnosis.Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban,2014,45:628-632.

17Chijiiwa K,Ichimiya H,Kuroki S,et al.Late development of cholangiocarcinoma after the treatment of hepatolithiasis. Surg Gynecol Obstet,1993,177:279-282.

18Mavros MN, Economopoulos KP, Alexiou VG, et al.Treatment and prognosis for patients with intrahepatic cholangiocarcinoma: systematic review and Meta-analysis. JAMA Surg,2014,149:565-74. DOI: 10.1001/jamasurg.2013.5137.