魏孟奇

肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏的原因分析及處理

魏孟奇

目的 分析肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏的原因，研究有效的處理方法。方法 選取2003～2012年在廣東省東莞市東莞三局醫(yī)院外一科行肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的患者40例，對(duì)膽漏原因進(jìn)行分析，給予保守治療和手術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果 發(fā)生膽漏的主要原因有醫(yī)務(wù)人員操作失誤、膽管未予結(jié)扎或結(jié)扎不牢、患者自身缺陷；40例患者經(jīng)過(guò)治療后4例患者帶管出院，隨訪3個(gè)月痊愈，其余36例患者均在住院期間完成治療，總有效率為100%。結(jié)論 肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏的原因較多，需要針對(duì)不同的原因給予性對(duì)性的處理，而加強(qiáng)預(yù)防是避免膽漏出現(xiàn)的重要措施。

膽漏；肝膽外科；原因；預(yù)防

在肝膽外科手術(shù)后膽漏是發(fā)生率相對(duì)較高的并發(fā)癥，其發(fā)病率在0.5%～2%，不僅延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的情況下還會(huì)威脅到患者的生命安全[1]。因此，在臨床上要對(duì)膽漏高度重視，對(duì)膽漏出現(xiàn)的原因深入分析，同時(shí)研究有效的處理措施。本研究選取肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的患者40例，進(jìn)行回顧性分析，旨在分析和總結(jié)肝膽外科膽漏發(fā)生的原因和有效的防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003～2012年在廣東省東莞市東莞三局醫(yī)院外一科行肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的患者40例，男18例，女22例，平均46.5歲。均符合如下標(biāo)準(zhǔn)：外科手術(shù)后連續(xù)3d有膽汁引出，且每天膽汁引流量＞100mL；B超提示腹腔、膈肌下有積液；經(jīng)ERCP檢查，存在膽管損傷；腹膜炎癥狀明顯。臨床表現(xiàn)：局限性或者彌漫性傷口、腹腔引流過(guò)多膽汁被引流出來(lái)。

1.2 原因分析 （1）肝包蟲(chóng)手術(shù)出現(xiàn)膽漏的原因主要是殘腔膽漏、殘腔支氣管膽漏；（2）膽總管切開(kāi)術(shù)出現(xiàn)膽漏的原因是膽總管前壁置T管處縫合不嚴(yán)密、T管短臂部分脫落；（3）開(kāi)腹膽囊切除術(shù)合并膽漏的原因是右肝管完全切除；（4）Whipple手術(shù)發(fā)生膽漏主要是膽腸吻合口漏。

1.3 治療方法 所有發(fā)生膽漏的患者均給予營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行抗感染治療，維持患者水電解質(zhì)平衡。對(duì)于未拔出引流管的患者繼續(xù)引流，引流期間患者禁飲食，實(shí)現(xiàn)充分引流膽汁。對(duì)于已經(jīng)拔出引流管的患者要再次置入引流管，在初期進(jìn)行負(fù)壓引流，待流量逐漸減少之后，轉(zhuǎn)換為常規(guī)引流。對(duì)于膽腸吻合膽漏患者以及膽囊管殘段導(dǎo)致彌漫性腹膜炎的患者要再次手術(shù)，進(jìn)行腹腔引流，重置T管。

2 結(jié)果

2.1 原因分析 因醫(yī)務(wù)人員操作失誤導(dǎo)致13例，因膽管未予結(jié)扎或結(jié)扎不牢17例，因患者自身缺陷導(dǎo)致10例。

2.2 治療效果 本組40例患者經(jīng)過(guò)治療后4例患者帶管出院，隨訪3月痊愈，其余36例患者均在住院期間完成治療，總有效率100%。治愈時(shí)間8～30d，平均12.8d。

3 討論

膽漏指膽汁或含膽汁的液體從非正規(guī)的途徑持續(xù)流出的現(xiàn)象。在肝膽外科手術(shù)后膽漏是經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，如不及時(shí)治療，會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果。臨床中要合理處理膽漏首先必須要對(duì)發(fā)生膽漏的原因進(jìn)行分析。根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，肝膽外科手術(shù)中造成膽漏的原因是多方面的：（1）肝外膽管損傷；（2）膽囊殘端閉合不全或脫落；（3）肝內(nèi)膽管損傷。而對(duì)膽漏的原因深入分析，則與操作者的技術(shù)、患者的身體狀況有直接的關(guān)系。從手術(shù)操作者角度來(lái)說(shuō)，除了手術(shù)視野、病例因素等影響之外，如操作者缺乏豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)一些特殊情況不能不合理處理也會(huì)導(dǎo)致膽漏的出現(xiàn)，例如膽囊管的殘段預(yù)留太短，或者是在肝破裂手術(shù)中對(duì)膽管損傷處理不當(dāng)，未予結(jié)扎、結(jié)扎不牢等均會(huì)發(fā)生膽漏[2]。從患者角度來(lái)說(shuō)，如患者本身營(yíng)養(yǎng)不良，或者是有糖尿病等疾病，均會(huì)出現(xiàn)膽漏。

對(duì)于肝膽外科手術(shù)后膽漏的處理，要根據(jù)膽漏原因以及患者有無(wú)腹膜炎癥狀進(jìn)行具體處理，有保守治療和手術(shù)治療2種。在疑似膽漏的時(shí)候首先要采用ERCP檢查，確定膽漏原因，膽漏部位，如果是迷走膽管損傷，且漏口較小，不需手術(shù)，可直接進(jìn)行局部置管引流[3]。如患者肝總管或膽總管損傷明顯，則需要剖腹探查，進(jìn)行T管引流。對(duì)于膽腸吻合術(shù)后發(fā)生膽漏的情況除了要T管引流和局部置管引流之外，還需要應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，防止創(chuàng)面積液和感染。一般保守治療的效果較好，經(jīng)過(guò)治療，多數(shù)患者均能痊愈，對(duì)于少數(shù)保守治療效果不佳的患者可以采取手術(shù)治療，例如一些膽漏時(shí)間較長(zhǎng)，量較大，且腹膜炎體征嚴(yán)重的患者需要及時(shí)行手術(shù)治療。在本組研究中有35例患者進(jìn)行保守治療，5例進(jìn)行手術(shù)治療，膽漏均得到控制[4]。

在臨床中為了避免膽漏造成的不利影響，在膽漏治療中應(yīng)該以預(yù)防為主。作為醫(yī)務(wù)人員要注意如下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前加強(qiáng)對(duì)局部解剖的了解，增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，給予抗炎治療；（2）術(shù)中確保手術(shù)視野良好，膽總管探查口和吻合口要保證良好的血運(yùn)，對(duì)可疑膽管均需結(jié)扎；（3）選擇合適的T管，腹腔引流管要位于T管下方；（4）T管要固定牢靠，拔管前要行膽道造影，年老患者要延長(zhǎng)拔管時(shí)間；（5）手術(shù)中按規(guī)范操作，減少不正當(dāng)操作導(dǎo)致的膽管損傷。

[1] 韓祥．肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的常見(jiàn)原因及防治策略[J]．吉林醫(yī)學(xué),2013,34(7)：1316-1317．

[2] 買(mǎi)買(mǎi)提艾力·賽來(lái),趙晉明．肝膽術(shù)后膽漏28例臨床分析[J]．新疆醫(yī)學(xué),2013,14(1)：66-68．

[3] 王雷．肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因分析及防治對(duì)策[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(31)：3484-3485．

[4] 黃志力,蘇標(biāo),徐慶微．肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因及防治[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20（15）：35-36．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.048

廣東 523710 廣東省東莞市東莞三局醫(yī)院外一科（魏孟奇）