孔繁呈 蘇德國 馬蘭

【摘要】 目的 研究胼胝體梗死患者的病例特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及預(yù)后。方法 回顧性分析42例胼胝體梗死患者的臨床資料。結(jié)果 42例患者中， 男29例， 女13例， 年齡43～84歲， 平均年齡（62.5±11.6）歲， 多合并有多種疾病。臨床表現(xiàn)以偏癱（26例）、精神智能障礙（12例）、眩暈（12例）多見。所有患者均有動(dòng)脈粥樣硬化， 多數(shù)患者血管硬化嚴(yán)重， 17例患者存在血管狹窄和閉塞。單純胼胝體梗死（4例）少見。所有患者均給予抑制血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)、改善腦細(xì)胞代謝等治療， 療程10～14 d， 出院時(shí)痊愈25例， 好轉(zhuǎn)17例， 遺留有肢體癱瘓6例， 無死亡病例。結(jié)論 胼胝體梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 頭顱核磁是確診的依據(jù)， 預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 胼胝體梗死；病例特點(diǎn)；臨床表現(xiàn)；影像學(xué)表現(xiàn)；治療；預(yù)后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.08.015

胼胝體為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最大的聯(lián)合纖維束， 功能在于協(xié)調(diào)雙側(cè)大腦半球， 胼胝體梗死在腦梗死中所占的比例較低， 由于其常合并其他部位梗死， 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 有些癥狀和體征容易被臨床醫(yī)生忽視?，F(xiàn)將本院2014年1月～2015年

12月收治的42例胼胝體梗死患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取本院2014年1月～2015年12月收治的42例胼胝體梗死患者作為研究對(duì)象， 回顧性分析其病例特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及預(yù)后。

2 結(jié)果

2. 1 病例特點(diǎn) 42例患者中， 男29例， 女13例， 年齡43～84歲， 平均年齡（62.5±11.6）歲， 合并有高血壓病30例， 糖尿病11例， 高脂血癥26例， 冠心病12例， 既往腦梗死病史11例， 既往腦出血病史3例， 吸煙史22例， 高同型半胱氨酸血癥8例， 心律失常3例， 腦血管病家族史1例。所有患者均行頭顱核磁檢查確診為新發(fā)腦梗死， 符合第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2. 2 臨床表現(xiàn) 偏癱26例， 單下肢癱2例， 雙下肢癱3例， 精神智能障礙12例， 失語7例， 構(gòu)音障礙6例， 大小便失禁6例， 共濟(jì)失調(diào)5例， 眩暈12例， 偏盲4例。

2. 3 血管檢查 所有患者均行血管檢查， 其中頸部血管超聲檢查36例， 頭頸CT血管造影（CTA）檢查15例， 頭顱磁共振血管成像（MRA）檢查2例。所有患者均有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊， 單發(fā)斑塊6例， 多發(fā)斑塊36例， 腦動(dòng)脈狹窄及閉塞17例。

2. 4 核磁影像特點(diǎn) 單純胼胝體梗死4例， 合并額頂葉梗死20例， 顳枕葉梗死12例， 丘腦梗死12例， 基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心8例， 小腦腦干梗死2例。累計(jì)部位：膝部10例， 體部9例， 壓部21例， 膝部+體部2例。

2. 5 治療及預(yù)后 所有患者均給予抑制血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)、改善腦細(xì)胞代謝等治療， 療程10～14 d。出院時(shí)痊愈25例， 好轉(zhuǎn)17例， 遺留有肢體癱瘓6例， 無死亡病例。

3 討論

3. 1 梗死部位 胼胝體從前向后依次分為嘴部、膝部、體部、壓部4部分， 分別由前后循環(huán)多支血管供血， 胼胝體嘴部和體部的下內(nèi)側(cè)部分由前交通動(dòng)脈供血， 膝部和體部的外上部分由大腦前動(dòng)脈發(fā)出的胼周動(dòng)脈和胼緣動(dòng)脈供血， 壓部由大腦后動(dòng)脈發(fā)出的胼周后動(dòng)脈供血。在胼胝體溝內(nèi)所有供血?jiǎng)用}的吻合支構(gòu)成胼周動(dòng)脈叢。由此可見胼胝體血供豐富， 血管閉塞后可迅速建立豐富的側(cè)支循環(huán)， 因此， 胼胝體梗死臨床少見。本院2014年1月～2015年12月共收治1535例新發(fā)腦梗死患者， 其中只有42例胼胝體梗死患者， 占2.7%。本組42例患者均在發(fā)病5 d內(nèi)行頭顱核磁檢查， 通過T1加權(quán)成像（T1WI）上呈低信號(hào)， T2加權(quán)成像（T2WI）， 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（Flair）， 彌散加權(quán)成像（DWI）上呈高信號(hào)， 表觀彌散系數(shù)（ADC）上為低信號(hào)的表現(xiàn)， 頭顱核磁檢查能夠及時(shí)準(zhǔn)確地顯示出新發(fā)腦梗死病灶[1]， 胼胝體梗死病灶多為圓形或類圓形， 合并腦葉梗死， 病灶較大或病灶累及體部時(shí)多為條索狀。本組病例胼胝體壓部梗死最多， 共21例， 占50.0%， 與文獻(xiàn)[2]一致。本組病例單純胼胝體梗死少見， 只有4例， 占9.5%， 這4例單純胼胝體梗死的部位均在胼胝體壓部， 考慮其供血?jiǎng)用}為大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支， 對(duì)缺血代償不足有關(guān)。本組胼胝體梗死病例大多合并腦葉、丘腦、基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心、腦干、小腦梗死， 其中合并額頂葉梗死為多見， 占47.6%， 其中11例患者為多次腦梗死， 占26.2%。行血管檢查所有患者均有動(dòng)脈粥樣硬化， 多數(shù)患者血管硬化嚴(yán)重， 17例患者存在血管狹窄和閉塞， 占40.5%， 考慮胼胝體梗死由大血管病變引起多見， 主要與供血?jiǎng)用}粥樣硬化、血栓形成、斑塊脫落等有關(guān)[3]。部分病例頭顱核磁檢查提示有腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)病變， 考慮存在小血管病變也是胼胝體梗死的原因之一。

3. 2 危險(xiǎn)因素 本組病例患者高齡較多， 多數(shù)患者合并高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病、冠心病、心律失常、陳舊性腦梗死等2種或2種以上的危險(xiǎn)因素， 其中高血壓、高脂血癥、吸煙為多見。3例心律失常患者中2例為持續(xù)性心房顫動(dòng)， 1例為陣發(fā)性心房顫動(dòng)， 提示心源性栓塞在胼胝體梗死的病因中少見。綜上可以看出胼胝體梗死的危險(xiǎn)因素與其他部位腦梗死相同[4]， 對(duì)其危險(xiǎn)因素的干預(yù)及控制與其他部位腦梗死也應(yīng)相同。

3. 3 臨床表現(xiàn) 由于胼胝體功能復(fù)雜， 胼胝體梗死多合并腦葉、基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干、小腦等其他部位梗死， 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 典型的臨床癥狀體征易被掩蓋， 本組以偏癱、精神智能障礙、眩暈為多見。偏癱多為上肢輕， 下肢重， 有的患者為雙下肢同時(shí)受累， 病灶較大， 累及雙側(cè)額葉， 考慮為大腦前動(dòng)脈變異所致， 即一側(cè)A1段缺如， 另一側(cè)A1段供應(yīng)兩支大腦前動(dòng)脈主干。單純胼胝體梗死即可合并精神智能異常， 考慮與雙側(cè)額葉、頂葉通過胼胝體的聯(lián)系纖維受損有關(guān)， 當(dāng)合并有額頂葉梗死時(shí)癥狀明顯， 患者多有躁動(dòng)、精神異常、摸索、攻擊行為；合并左側(cè)半球受累時(shí)可出現(xiàn)不同程度的感覺性或運(yùn)動(dòng)性失語；合并右側(cè)半球受累時(shí)可出現(xiàn)失用癥。本組12例精神智能障礙患者中9例通過簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)定存在不同程度的認(rèn)知功能障礙， 3例因合并精神癥狀和完全失語不能配合檢查。伴有眩暈的患者多為后循環(huán)缺血， 病灶在胼胝體壓部， 多合并丘腦、枕葉、小腦及腦干梗死。合并大小便失禁的患者多為胼胝體膝部和體部梗死， 與同時(shí)累及額葉內(nèi)側(cè)旁中央小葉有關(guān)。合并偏盲的患者均為胼胝體壓部梗死同時(shí)合并枕葉梗死。合并共濟(jì)失調(diào)的患者為合并小腦腦干梗死及額顳葉梗死， 考慮與前庭小腦系統(tǒng)、額橋束、顳橋束受損有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 胼胝體梗死患者可出現(xiàn)2種特征性的臨床表現(xiàn)， 即胼胝體離斷綜合征和額葉型步態(tài)障礙[5-7]， 胼胝體離斷綜合征主要表現(xiàn)為失用、失寫、觸覺失認(rèn)、異己手綜合征等， 額葉型步態(tài)障礙主要表現(xiàn)為額葉性運(yùn)動(dòng)困難、步基寬、小步移動(dòng)、無上肢擺動(dòng)等， 在本組病例中未能觀察到這兩種表現(xiàn)。原因可能為病灶范圍較小， 只是部分胼胝體功能受損， 沒有累及到整個(gè)胼胝體， 或患者合并其他部位梗死， 出現(xiàn)精神行為異常及失語癥， 從而影響病史采集和查體有關(guān)。這也是典型的胼胝體離斷綜合征臨床少見的原因。

3. 4 預(yù)后 預(yù)后與合并梗死病灶的大小及位置有關(guān)， 單純胼胝體梗死預(yù)后好， 合并有皮層及皮層下梗死的患者多遺留有偏癱、言語及認(rèn)知功能障礙等后遺癥[8-10]。但總體預(yù)后良好， 其原因考慮是胼胝體血運(yùn)豐富， 側(cè)支循環(huán)容易建立有關(guān)。另外， 胼胝體為弓狀白質(zhì)纖維， 缺血后主要發(fā)生脫髓鞘改變， 無神經(jīng)元變性、壞死， 若及時(shí)診治， 髓鞘再生較快， 癥狀迅速好轉(zhuǎn)。本組42例患者無死亡情況發(fā)生。

總之， 胼胝體梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 特征性表現(xiàn)常常被掩蓋， 很難根據(jù)臨床表現(xiàn)定位， 臨床上同時(shí)表現(xiàn)為偏癱和精神智能障礙的患者應(yīng)考慮到胼胝體受累的可能， 頭顱核磁檢查可以清晰而全面地顯示病變， 是胼胝體梗死最敏感、最理想的檢查方法， 胼胝體梗死預(yù)后良好。

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[收稿日期：2017-12-11]