劉相和 宋承明 朱岷 張宜泉

【摘要】 目的 探討機械通氣輔助治療重度顱腦損傷的效果。方法 82例伴有環(huán)池結(jié)構(gòu)消失的重度顱腦損傷患者， 隨機分為觀察組與對照組， 每組41例。對照組患者采用常規(guī)治療， 觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予機械通氣輔助治療。比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 治療前兩組患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）、 顱內(nèi)壓（ICP）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后24 h觀察組GCS評分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組預(yù)后良好率為43.90%， 高于對照組的21.95%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前CT影像學(xué)表現(xiàn)均存在腦干受壓并環(huán)池消失的表現(xiàn)， 術(shù)后1 d復(fù)查顱腦CT均見腦干受壓較術(shù)前減輕， 環(huán)池較術(shù)前略清晰， 兩組間差異不明顯， 術(shù)后1周復(fù)查顱腦CT見觀察組較對照組腦組織缺氧及水腫減輕， 且腦干形態(tài)規(guī)整， 環(huán)池更清晰。結(jié)論 重度顱腦損傷患者應(yīng)用機械通氣輔助治療， 對改善患者各項指標(biāo)與預(yù)后情況均可發(fā)揮重要作用， 可在臨床實踐中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷；環(huán)池消失；機械通氣；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.08.004

Analysis of the efficacy of mechanical ventilation in adjuvant treatment of severe craniocerebral injury LIU Xiang-he， SONG Cheng-ming， ZHU Min， et al. Department of Neurosurgery， Qihe County Peoples Hospital， Dezhou 251100， China

【Abstract】 Objective To discuss the effect of mechanical ventilation in adjuvant treatment of severe craniocerebral injury. Methods A total of 82 severe craniocerebral injury patients with the disappearance of cisterna ambiens structure were randomly divided into observation group and control group， with 41 cases in each group. The control group was treated with conventional therapy， and the observation group was treated with mechanical ventilation on the basis of conventional therapy. The treatment effect in two groups was compared. Results Before treatment， both groups had no statistically significant difference in Glasgow coma score （GCS）， intracranial pressure （ICP）， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， arterial oxygen saturation （SaO2） （P>0.05）. After 24 h of treatment， the observation group had better GCS score， ICP， PaO2， PaCO2 and SaO2 than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had higher excellent prognosis rate as 43.90% than 21.95% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had preoperative CT imaging performance of brainstem compression and disappearance of cisterna ambiens. After 1 d of reexamination， the CT of brain stem was relieved compared with that of before operation. The cisterna ambiens was slightly clearer than that of before operation. There was no significant difference between the two groups. After 1 week of reexamination of craniocerebral CT， the anoxia and edema of the brain tissue in the observation group were less than that of the control group， and the brain stem morphology was regular and the cisterna ambiens was clearer. Conclusion Application of mechanical ventilation for patients with severe craniocerebral injury shows important effect in improving all indicators and prognosis of patients， and can be promoted and applied in clinical practice.

【Key words】 Craniocerebral injury； Disappearance of cisterna ambiens； Mechanical ventilation； Efficacy

重度顱腦損傷后繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦腫脹、顱內(nèi)壓升高等， 因其昏迷時間長， 病情變化快， 并發(fā)癥多， 治療困難， 死亡率高。患者CT檢查常伴有環(huán)池結(jié)構(gòu)消失， 一般用于腦干受損情況判斷。從環(huán)池消失患者癥狀表現(xiàn)看， 以意識障礙為主， 甚至在環(huán)池完全閉塞下致死。盡管當(dāng)前顱腦損傷常規(guī)治療手段日益完善， 但死亡率仍高達(dá)50%～60%[1]。研究表明， 機械通氣可糾正和改善顱腦損傷患者的低氧血癥及缺氧癥狀， 控制ICP有助于改善患者預(yù)后[2， 3]。本次研究將就伴有環(huán)池結(jié)構(gòu)消失的重度顱腦損傷患者應(yīng)用機械通氣輔助治療取得的效果進行分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析2015年2月～2017年2月收治的82例伴有環(huán)池結(jié)構(gòu)消失的重度顱腦損傷患者， 男49例， 女33例， 年齡28～67歲， 平均年齡（43.5±7.8）歲， 顱腦損傷原因：交通事故43例、高處墜落26例、鈍器擊打13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院行頭顱CT檢查， 環(huán)池結(jié)構(gòu)消失；②患者均伴有不同程度的意識障礙與昏迷情況， GCS評分3～8分。82例患者隨機分為觀察組與對照組， 每組41例。

1. 2 方法 對照組患者采用常規(guī)治療， 包括維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、脫水、營養(yǎng)支持和手術(shù)（采用去骨瓣減壓術(shù)方法）等基礎(chǔ)治療方法。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予機械通氣輔助治療， 治療采用同步間歇指令通氣（SIMV）模式， 或給予輔助-控制通氣（A-CV）治療方式， 若ICP過高， 可適時給予過度通氣方法。兩組患者治療期間均在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房（NICU）進行。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對兩組患者治療前及治療后

24 h各項指標(biāo)進行比較， 包括GCS評分、ICP、PaO2、PaCO2與SaO2。并于6個月后采用電話隨訪， 應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的預(yù)后情況進行評價， 分為預(yù)后良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)、死亡。并對兩組患者顱腦CT檢查結(jié)果進行分析。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組患者GCS評分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后24 h觀察組GCS評分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組預(yù)后良好18例， 輕度殘疾6例， 重度殘疾2例， 植物狀態(tài)5例， 死亡10例， 預(yù)后良好率為43.90%；對照組預(yù)后良好9例， 輕度殘疾7例， 重度殘疾10例， 植物狀態(tài)4例， 死亡11例， 預(yù)后良好率為21.95%；觀察組預(yù)后良好率優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者顱腦CT情況分析 兩組患者術(shù)前CT影像學(xué)表現(xiàn)均存在腦干受壓并環(huán)池消失的表現(xiàn)， 術(shù)后1 d復(fù)查顱腦CT均見腦干受壓較術(shù)前減輕， 環(huán)池較術(shù)前略清晰， 兩組間差異不明顯， 術(shù)后1周復(fù)查顱腦CT見觀察組較對照組腦組織缺氧及水腫減輕， 且腦干形態(tài)規(guī)整， 環(huán)池更清晰。見圖1， 圖2。

3 討論

顱腦損傷多因暴力作用下致使頭部損傷， 出現(xiàn)顱骨損傷、腦損傷、頭皮損傷等情況。重度顱腦損傷的患者， 常伴有呼吸急促、呼吸中樞抑制、通氣功能障礙等癥狀表現(xiàn)， 若未及時控制治療， 將引發(fā)其他問題（如呼吸衰竭、腦水腫）[2]。部分研究中從顱腦損傷環(huán)池消失方面進行研究， 提出椎體束、上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等均以中腦為通道， 當(dāng)中腦受損下， 便會有肢體功能障礙、昏迷、意識障礙情況[3， 4]。但如何對中腦結(jié)構(gòu)受損情況判斷， 則要求以環(huán)池結(jié)構(gòu)是否消失作為依據(jù)。有研究中指出， 顱腦損傷患者給予CT檢查， 提示環(huán)池結(jié)構(gòu)消失， 通常死亡率較高， 且預(yù)后效果難以保證[5]。也因如此， 臨床治療中提出較多治療手段優(yōu)化方法。

重度顱腦損傷患者常伴有呼吸功能的障礙， 且機制復(fù)雜， 既有呼吸急促的過度通氣， 又有呼吸功能的抑制[6]。伴有環(huán)池消失腦干受壓的重度顱腦損傷的患者， 早期易出現(xiàn)呼吸抑制， 導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥， 進一步加重腦組織缺血、缺氧， 使顱內(nèi)壓進一步升高， 造成繼發(fā)性腦損害， 形成惡性循環(huán)， 成為顱腦損傷的主要致死原因之一[7]。

機械通氣可以通過呼吸機正壓氣流， 保證患者肺泡、氣道口有壓力差形成， 無需通過肌肉或神經(jīng)傳導(dǎo)、興奮而有呼吸動作產(chǎn)生， 為患者做呼吸支持， 對改善換氣方面效果明顯， 使患者的PaO2、PaCO2及SaO2維持在合適的水平， 改善腦組的缺血、缺氧狀態(tài)， 減輕腦水腫， 且輕中度的過度通氣， 可輔助降低ICP， 改善腦血流， 改善患者預(yù)后[8]。但目前機械輔助通氣在重度顱腦損傷的臨床應(yīng)用并未達(dá)成共識， 且對于機械通氣的臨床應(yīng)用時機尚有爭議[9-11]。

在本研究中， 觀察組在伴有環(huán)池消失的重度顱腦損傷患者的治療中， 在給予常規(guī)積極治療并手術(shù)干預(yù)后的早期， 給予機械通氣輔助治療， 對照組單純給予常規(guī)治療， 結(jié)果顯示， 治療前兩組患者GCS評分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后24 h觀察組GCS評分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組預(yù)后良好率優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前CT影像學(xué)表現(xiàn)均存在腦干受壓并環(huán)池消失的表現(xiàn)， 術(shù)后1 d復(fù)查顱腦CT均見腦干受壓較術(shù)前減輕， 環(huán)池較術(shù)前略清晰， 兩組間差異不明顯， 術(shù)后1周復(fù)查顱腦CT見觀察組較對照組腦組織缺氧及水腫減輕， 且腦干形態(tài)規(guī)整， 環(huán)池更清晰。

綜上所述， 伴有環(huán)池消失的重度顱腦損傷患者的治療中， 在給予常規(guī)的積極治療后， 早期應(yīng)用機械通氣輔助治療， 對改善患者各項指標(biāo)與預(yù)后情況均可發(fā)揮重要作用， 應(yīng)在臨床實踐中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 馮剛， 易明杰， 李天明， 等. 院前急救煤礦嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡病例分析. 中國醫(yī)刊， 2012， 47（7）：68-69.

[2] 徐小彭， 黃永鵬， 利素文， 等. 機械通氣治療重型顱腦損傷合并呼吸衰竭146例臨床分析. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2013， 7（14）： 28-30.

[3] 許繼元， 李茂琴. 過度通氣在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用. 臨床外科雜志， 2006， 14（12）：817-818.

[4] 劉芳， 許亞紅， 張睦毅， 等. 重型腦損傷并機械通氣病人加溫加濕器水位控制的臨床研究. 護理研究， 2016（7）：815-818.

[5] 張均邁. 肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合布地奈德對急性腦損傷并發(fā)呼吸窘迫綜合征患者腦血流的影響. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2015， 19（5）：15-17.

[6] Gruber A， Reinprecht A， G?rzer H， et al. Pulmonary function and radiographic abnormalities related to neurological outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Journal of Neurosurgery， 1998， 88（1）：28.

[7] 梁喜安. 機械通氣在重型顱腦損傷治療中的臨床應(yīng)用. 現(xiàn)代診斷與治療， 2017， 28（18）：3491-3492.

[8] 鄭國壽， 白祥軍， 雷霆， 等. 早期機械通氣與常規(guī)機械通氣對重型顱腦損傷救治效果的比較. 中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2008， 13（8）：471-473.

[9] Usa S. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants， children， and adolescents. Pediatric critical care medicine ： a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies， 2003， 4（6 Suppl）：S235.

[10] Davis DP， Idris AH， Sise MJ， et al .Early ventilation and outcome in patients with moderate to severe traumatic brain injury. Crit Care Med， 2006， 34（4）：1202-1208.

[11] Ahmed N， Kuo YH. Early versus late tracheostomy in patients with severe traumatic head injury. Surgical Infections， 2007， 8（3）：343-347.

[收稿日期：2018-01-19]