楊云飛

（武警新疆兵團(tuán)指揮部醫(yī)院外一科 烏魯木齊 830063）

腹腔鏡治療腹股溝疝近年在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)手術(shù)方式對(duì)比，該方法具有患者恢復(fù)快、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，應(yīng)用前景廣闊[1～2]。但下腹部手術(shù)史一直是腹股溝疝患者慎行腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（Laparoscopic Trans-abdominal Preperitoneal Hemia Repair，TAPP）的原因之一[3]。本研究旨在觀察有闌尾切除置管引流術(shù)史的右腹股溝斜疝患者在行TAPP時(shí)受到的影響及其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2016年12月我院收治的曾行闌尾切除術(shù)并放置腹腔引流管且病史在1年以上的右腹股溝斜疝患者32例作為術(shù)后組，同期無(wú)上述病史的右腹股溝斜疝患者35例作為常規(guī)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后組為曾行闌尾切除術(shù)并放置腹腔引流管1年以上，無(wú)其它下腹部手術(shù)史，初發(fā)右側(cè)腹股溝斜疝能耐受手術(shù)的患者；常規(guī)組為初發(fā)右側(cè)腹股溝斜疝，無(wú)下腹部手術(shù)史且能耐受手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓疝、直疝、雙側(cè)腹股溝疝、既往有其它下腹部手術(shù)史、不能耐受手術(shù)的患者。兩組患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

組別 n 年齡（歲） 性別（例）男 女分型（例）Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型術(shù)后組常規(guī)組t/χ2 值P值32 35 50.4±16.0 49.4±14.7 0.245 0.807 31 1 33 2 0.262 0.609 19 17 8 11 1.095 0.578 5 7

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師施行TAPP術(shù)，補(bǔ)片采用善釋疝修補(bǔ)片（北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)股份有限公司聚丙烯腹膜前雙層修補(bǔ)網(wǎng)片）。手術(shù)方法：全麻下建立氣腹，臍下緣為觀察孔，平臍雙側(cè)腹直肌外緣為操作孔。進(jìn)腹后自髂前上棘向內(nèi)環(huán)口上方切開(kāi)腹膜至臍內(nèi)側(cè)壁，分離Retzius和Bogrus間隙并剝離疝囊，上至聯(lián)合腱上方，下至恥骨梳韌帶，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至髂前上棘。雙層補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，固定后縫合關(guān)閉腹膜。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，術(shù)后組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后組發(fā)生血清腫3例，陰囊腫脹1例，常規(guī)組發(fā)生血清腫3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組住院天數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)比較

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后并發(fā)癥（例） 住院天數(shù)（d）術(shù)后組常規(guī)組t/χ2值P值32 35 115.9±15.5 95.2±6.8 7.207＜0.05 4 3 0.276 0.6 5.6±0.8 5.3±0.7 1.685 0.097

3 討論

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（Laparoscopic Inguinal Hernia Repair，LIHR）經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，療效得到證實(shí)，應(yīng)用也愈加廣泛甚至被推為首選[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，到2014年我國(guó)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)年手術(shù)量就已達(dá)到了百萬(wàn)例[5]，至今數(shù)量應(yīng)更多。隨著LIHR術(shù)式的規(guī)范和推廣，圍繞手術(shù)禁忌癥的研究也逐漸增多[6]。下腹部手術(shù)后腹腔置管引流可能帶來(lái)腹腔內(nèi)粘連的后果，從而對(duì)LIHR操作產(chǎn)生一定的影響，嚴(yán)重的甚至影響手術(shù)的進(jìn)行。本研究選取曾行闌尾切除術(shù)且放置腹腔引流并行TAPP的病例作為研究對(duì)象，以期其結(jié)果能給術(shù)者提供借鑒。

在不同文獻(xiàn)中，TAPP和完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）學(xué)習(xí)曲線不盡相同[7～8]，但總體來(lái)說(shuō)，TEP對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)和熟練度要求更高，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。因此在臨床中的應(yīng)用不及TAPP廣泛[9]，甚至TAPP成為操作者進(jìn)一步實(shí)施TEP的必經(jīng)階段，而TAPP由于需要進(jìn)腹，使手術(shù)的實(shí)施具有一定的局限性和禁忌癥。長(zhǎng)期以來(lái)，多認(rèn)為有下腹部手術(shù)史的患者腹腔會(huì)發(fā)生不同程度的粘連[10]，這直接影響到腹腔鏡下的視野和操作，使得術(shù)中較易發(fā)生醫(yī)源性損傷。我們對(duì)選取的32例闌尾切除腹腔置管引流的患者實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中，確實(shí)發(fā)現(xiàn)了其腹腔內(nèi)有不同程度粘連的情況，但所有病例均成功分離粘連而使手術(shù)得以順利實(shí)施。

根據(jù)我們?cè)诓僮髦械挠^察和分組比較結(jié)果，闌尾切除腹腔置管引流對(duì)TAPP的影響主要有以下兩個(gè)方面：一是腹腔粘連使手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，引流管的放置使得局部腸管相互粘連，甚或是與壁層腹膜粘連，加上闌尾急性炎癥期間形成的包裹粘連，易造成腹腔鏡在分離時(shí)組織臟器結(jié)構(gòu)不清，分離困難，甚至是臟器損傷。為避免上述情況發(fā)生，要求操作謹(jǐn)慎小心，由此直接帶來(lái)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的后果。二是手術(shù)難度增加，仔細(xì)的操作雖然能有效避免腸管等臟器的損傷，但由于有些部位粘連緊密復(fù)雜，壁層腹膜的損傷有時(shí)不可避免。為避免補(bǔ)片經(jīng)破損的壁層腹膜和臟器直接接觸，必須對(duì)損傷的腹膜進(jìn)行縫合修補(bǔ)，此等操作進(jìn)一步增加了術(shù)中操作和手術(shù)難度。鑒于上述影響，術(shù)前術(shù)中應(yīng)采取一些措施來(lái)減小或消除這些影響。術(shù)前腹部B超檢查可基本明確靠近腹壁的粘連情況，尤其是Trocar穿刺點(diǎn)的粘連情況更要明確，以防手術(shù)伊始即造成穿刺性損傷。若預(yù)測(cè)到局部粘連嚴(yán)重會(huì)給腹腔鏡操作帶來(lái)極大困難，寧可直接決定行開(kāi)放術(shù)式，有條件亦可行TEP。在我們觀察的32例有腹腔引流管放置史的患者中，由于術(shù)前據(jù)B超判明了情況，故手術(shù)均較為順利進(jìn)行，無(wú)一例中轉(zhuǎn)術(shù)式。在術(shù)中，當(dāng)粘連致局部解剖結(jié)構(gòu)不清時(shí)，需謹(jǐn)慎切開(kāi)與切斷，以防腸壁和壁層腹膜尤其是壁層腹膜損傷，可從周邊解剖結(jié)構(gòu)較清位置逐步推進(jìn)，終能突破。在解除粘連的影響后，術(shù)野變得清晰，腹膜前間隙的分離等后續(xù)操作兩組患者比較并無(wú)區(qū)別。綜上所述，有右下腹腔引流管放置史患者和一般患者在行TAPP修補(bǔ)右腹股溝斜疝時(shí)，主要區(qū)別在于前者要做充分的術(shù)前評(píng)估，尤其是腹部B超檢查會(huì)有較大幫助，且術(shù)中要花費(fèi)一定時(shí)間分離或輕或重的粘連，同時(shí)要防止臟器損傷，尤其是壁層腹膜損傷。把握上述區(qū)別即可使TAPP在闌尾術(shù)后腹腔置管引流術(shù)后的患者中順利進(jìn)行。

[1]王玉芳.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后治療腹股溝疝60例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(1):122,126

[2]曾冬竹,石彥,余佩武,等.成人腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)512例[J].中華普外科雜志,2012,27(3):200-203

[3]潘凱.腹腔鏡胃腸外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016.272

[4]Brian P Jacob,Bruce Ramshaw.The SAGES manual of hermia repair[M].New York:Springer New York,2013.1-80

[5]唐健雄.重視腹壁疝規(guī)范化治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(5):381-383

[6]嚴(yán)曉偉,李佑,胡皆樂(lè),等.前列腺癌根治術(shù)后的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[J].外科理論與實(shí)踐,2016,21(3):257-259

[7]管建松,戎禎祥,鄭小平,等.腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線[J].中華疝和腹壁外科雜志,2012,6(4):943-946

[8]沈雄飛,江禮娟,王強(qiáng),等.腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的學(xué)習(xí)曲線[J].中華疝和腹壁外科雜志,2016,10(1):47-49

[9]羅文勇.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝療效比較[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2017,11(2):112-114

[10]Bouasker I,El Ouaer MA,Smaali,et al.Laparascopic cholecystectony on a previously operated abdomen[J].Tunis Med,2010,88(2):88-91