鞏書磊，張曙光（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外一科，沈陽 110001）

·短篇論著·

胸膜孤立性纖維瘤的特別分組方法

鞏書磊，張曙光
（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外一科，沈陽 110001）

將42例胸膜孤立性纖維瘤（SFTP）分為5組，按照分組對42例SFTP進(jìn)行臨床分析，探討與臟壁層胸膜不同解剖關(guān)系的SFTP的臨床特點(diǎn)。SFTP多起源于臟層胸膜，隨著瘤體增長，可與壁層胸膜形成無血供的粘連，然后逐漸與其形成新的血供，生長過程中可能發(fā)生惡變，導(dǎo)致預(yù)后不佳。

胸膜孤立性纖維瘤；臟壁層胸膜；解剖關(guān)系；預(yù)后分析

胸膜孤立性纖維瘤（solitary fibrous tumor of the pleura，SFTP）首先由Klemperer和Rabin于1931年進(jìn)行描述。經(jīng)過幾十年的研究，其起源逐漸清晰，電鏡及免疫組織化學(xué)證實(shí)為間充質(zhì)細(xì)胞層而非間皮來源［1］。結(jié)合眾多報(bào)道發(fā)現(xiàn)，SFTP起源于臟層胸膜遠(yuǎn)多于壁層胸膜，而且大部分帶蒂，病理特征多為良性［2］。然而一些病例由于瘤體與臟壁層胸膜均有粘連，且均含有血供，無法確定其來源。關(guān)于SFTP與臟壁層不同解剖關(guān)系的形成及其對患者預(yù)后影響的文獻(xiàn)較少。本文根據(jù)瘤體與臟壁層胸膜粘連的特點(diǎn)將SFTP分為5組，分別對瘤體大小、瘤體與臟壁層胸膜解剖關(guān)系、瘤體生長的過程及預(yù)后進(jìn)行論述。

1　材料與方法

收集我院胸外科2008年4月至2015年5月手術(shù)治療的42例SFTP患者的臨床資料，其中男24例，女18例；年齡35～72歲，中位年齡51歲；腫瘤直徑1～26 cm。胸悶氣促、胸痛11例，咳嗽咳痰6例，咯血2例，其余23例均為體檢發(fā)現(xiàn)，無任何癥狀。術(shù)前經(jīng)皮穿刺病理檢查14例，明確診斷為SFTP 6例，其中1例為惡性。42例均經(jīng)手術(shù)完整切除，常規(guī)開胸26例，胸腔鏡手術(shù)16例（胸腔鏡輔助9例，全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)7例）。單獨(dú)切除腫瘤12例，追加肺局部切除21例，肺葉切除6例，肺段切除3例。33例帶蒂，9例無蒂廣基。

將42例SFTP分為5組：A組，瘤體與臟壁層胸膜均有粘連且均存在血供；B組，瘤體只與臟層胸膜存在含有血供的粘連，而與壁層胸膜存在無血供的粘連；C組，瘤體只與壁層胸膜存在含有血供的粘連，而與臟層胸膜存在無血供的粘連；D組，瘤體只與臟層胸膜存在含有血供的粘連，而與壁層胸膜無粘連；E組，瘤體只與壁層胸膜存在含有血供的粘連，而與臟層胸膜無粘連。

2　結(jié)果

本組患者圍手術(shù)期無死亡，2例因術(shù)中失血較多輸血400 mL。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例（12%），其中3例術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，超聲引導(dǎo)下穿刺抽液后痊愈出院，2例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，吸氧、激素等治療后痊愈出院。出現(xiàn)并發(fā)癥的5例均為瘤體較大者（＞12 cm），其中A組4例，B組1例。

術(shù)后住院時(shí)間2～22 d，中位住院時(shí)間12 d。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，無異常者每半年復(fù)查1次，2年后改為每年復(fù)查1次。通過門診或電話隨訪。42例均規(guī)律隨訪1～86個(gè)月，中位隨訪時(shí)間31個(gè)月。33例無復(fù)發(fā)，生存良好。5例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，其中A組3例，D組2例，復(fù)發(fā)時(shí)間均發(fā)生于首次手術(shù)后1年內(nèi)，行二次手術(shù)切除，目前生存良好。4例出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移死亡，其中A組3例，E組1例，分別發(fā)生于首次術(shù)后6、8、31和36個(gè)月。

切除標(biāo)本大多質(zhì)韌，灰白色，大多包膜完整，鏡下偶見核分裂像，42例免疫組化CD34均為陽性。根據(jù)英格蘭診斷標(biāo)準(zhǔn)，35例為良性（83%），7例為惡性（17%）。在7例惡性病例中，A組4例（57%），D組 2例（29%），E組1例（14%）。

如表1所示，A組瘤體較大，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移例數(shù)較多，惡性病例所占比例最高。從各組例數(shù)分布來看，D組占全組比例最高，C組比例最低。

表1　5組SFTP患者的一般資料

3　討論

近年來SFTP發(fā)病率存在上升趨勢，為了明確其與臟壁層胸膜間的解剖關(guān)系，我們將42例經(jīng)病理明確診斷為SFTP的病例分為5組。根據(jù)血供可推斷B、D 2組原發(fā)于臟層胸膜，C、E 2組原發(fā)于壁層胸膜。由于A組與臟壁兩層胸膜均存在血供，不能確定其來源。根據(jù)文獻(xiàn)［3］報(bào)道發(fā)現(xiàn)，原發(fā)于臟層胸膜的SFTP多見占80%，而原發(fā)于壁層胸膜者僅占20%。本組僅有3例原發(fā)于壁層胸膜，且C組無病例，所以可合理推斷A組原發(fā)于臟層胸膜，隨著瘤體不斷增大，與壁層胸膜發(fā)生簡單的粘連，隨時(shí)間的推移又與壁層胸膜形成了新的血供，B組只是介于D組向A組發(fā)展的中間階段。結(jié)合文獻(xiàn)［4］，術(shù)中發(fā)現(xiàn)A組病例時(shí)可認(rèn)為其起源于臟層胸膜。

A組瘤體直徑最大，中位直徑可達(dá)17.5 cm。本組2例輸血患者均為A組，術(shù)前CT如提示胸腔內(nèi)巨大腫瘤（直徑＞10 cm），穿刺證實(shí)SFTP后可考慮屬于A組，注意術(shù)中可能出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)做好介入栓塞血管及備血的工作，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤存在蒂，可先行結(jié)扎以減少出血。值得一提的是個(gè)別SFTP血供來至腹腔干，如準(zhǔn)備不足可能造成術(shù)中大出血［5］。本組中A組惡性病例所占比例最高（4/ 10）。在7例惡性病例中有6例（A組和D組）鏡下可見良惡性混雜現(xiàn)象，提示原發(fā)良性SFTP在不斷生長過程中出現(xiàn)局部惡變可能［6］，現(xiàn)尚無支持瘤體越大、惡性可能越大的相關(guān)證據(jù)，但結(jié)合國內(nèi)外眾多研究可以發(fā)現(xiàn)，直徑＞10 cm是預(yù)測惡性SFTP及預(yù)后不佳的重要標(biāo)準(zhǔn)之一［7］。

良性SFTP的預(yù)后較好，但仍有8%的局部復(fù)發(fā)率，A組2例即是此種情況。甚至有文獻(xiàn)［8］報(bào)道在隨訪過程中出現(xiàn)以肉瘤形式惡變并多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示即使初診為良性SFTP，仍需長期隨訪。大多患者無癥狀，所以很難確定其發(fā)病率，結(jié)合文獻(xiàn)估測為2.8/100 000。SFTP占所有胸膜腫瘤的5%以下，SFTP占所有軟組織腫瘤的2%以下，男女發(fā)病率相似，60～70歲高發(fā)，未發(fā)現(xiàn)與煙草、石棉等相關(guān)，家族性發(fā)病罕見［9］。

已證實(shí)SFTP來源于表達(dá)CD34抗原的樹突狀間質(zhì)細(xì)胞而非間皮來源，但近期發(fā)現(xiàn)個(gè)別病例CD34陰性，有學(xué)者應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)檢測到SFTP存在NAB2-STAT6融合基因的轉(zhuǎn)錄，可以作為CD34陰性患者補(bǔ)充診斷［10］。

本組19例患者存在癥狀，其中A組8例，提示瘤體較大及病程較長者易出現(xiàn)臨床癥狀。2%～4%的SFTP患者存在低血糖，更易出現(xiàn)瘤體巨大，瘤體平均直徑約為20 cm，原因可能是瘤體產(chǎn)生不可抑制的胰島素樣活性物質(zhì)和胰島素樣生長因子。SFTP合并低血糖中40%為惡性，癥狀可在瘤體完整切除后消失［11］。本組病例未見此癥狀。

SFTP首選手術(shù)治療，如無法手術(shù)切除需行綜合治療，包括化療、放療、靶向治療。本組7例惡性患者均行抗肉瘤方案的傳統(tǒng)化療，但仍有4例因廣泛轉(zhuǎn)移而死亡，提示傳統(tǒng)化療效果不佳。近期國內(nèi)報(bào)道稱SFTP術(shù)后復(fù)發(fā)無法再次行手術(shù)切除的患者放療效果顯著［12］。酪氨酸激酶抑制劑替莫唑胺與貝伐單抗的聯(lián)合應(yīng)用，胰島素樣生長因子1受體抑制劑等靶向治療方案逐漸受到重視。相信在不久的將來，我們對于反復(fù)復(fù)發(fā)甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移SFTP的治療手段終將會(huì)取得長足的進(jìn)步。

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（編輯陳姜）

A SpecialMethod for GroupingofSolitary FibrousTumor of Pleura

R655

B

0258-4646（2016）04-0368-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.04.020

國家自然科學(xué)基金（81201890）；遼寧省自然科學(xué)基金（2013021002）

鞏書磊（1987-），男，醫(yī)師，碩士.

張曙光，E-mail：shgzhang@mail.cmu.edu.cn

2015-09-21

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