王 磊，李小麗，鄭曉燕，王 非，李晶晶，賈永根，黃敏君，鄒 洋

并殖吸蟲病，亦稱肺吸蟲病，是由于生食或者半生食溪蟹或者蝲蛄引起的一種重要的食源性寄生蟲病。在全球范圍內，每年約有200萬人罹患并殖吸蟲病，且有超過2.94億人存在感染并殖吸蟲的風險[1]。在我國大陸地區(qū)，除內蒙古、寧夏、新疆、青海及西藏以外的26 個省、市、自治區(qū)都存在并殖吸蟲感染病例的報道，累計報告病例已經超過500.0萬例，目前每年仍有6.8萬新發(fā)病例[2-3]。國內主要有2種并殖吸蟲可引起并殖吸蟲病，衛(wèi)氏并殖吸蟲感染人體后主要寄生在肺臟，可以引起咳嗽、胸痛、胸腔積液及胸膜炎等臨床表現(xiàn)，還可異位寄生在腦、肝、皮下等器官，引起相應部位的病變與功能障礙；斯氏貍殖吸蟲感染人體后主要引起幼蟲移行癥[4]。腦并殖吸蟲病的危害極為嚴重，且臨床診斷十分困難。因此，本研究對2011年1月—2017年10月確診的12例腦并殖吸蟲病患者的病例資料進行分析，以明確腦并殖吸蟲病患者的臨床各方面特征和感染后的免疫學特征，以期豐富臨床醫(yī)師的診治思路，減少誤診，提高救治率。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2011年1月—2017年10月在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院住院并確診的腦并殖吸蟲病患者12例，確診依據(jù)為中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《并殖吸蟲病的診斷（WS380-2012）》[5]。依據(jù)行業(yè)標準，根據(jù)流行病學史、主要的臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查結果進行診斷。

1.2 資料收集 收集患者的性別、年齡、流行病學史（疫源地及食用溪蟹或者蝲蛄的時間）、入院期間血常規(guī)、免疫學指標（T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白）、顱內壓力、腦脊液常規(guī)及生化等結果，寄生蟲IgG抗體檢測結果（包括并殖吸蟲IgG抗體、曼氏裂頭蚴 IgG抗體、囊蟲 IgG抗體、廣州管圓線蟲 IgG抗體以及旋毛蟲IgG抗體），頭顱MR掃描結果，行手術患者的腦組織病理學檢查結果，以及誤診時間、治療和轉歸等數(shù)據(jù)和資料。

1.3 統(tǒng)計學處理 分析患者臨床癥狀、治療和轉歸等數(shù)據(jù)和資料，用 Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，進行描述性分析?；颊呦嚓P體液檢查結果以中位數(shù)（最大值，最小值）表示。

2 結 果

2.1 一般資料 12例患者均為男性，年齡為8～34歲?；颊邅碜?個省市，分別為四川6例，重慶2例，山西2例，遼寧1例，黑龍江1例。患者均有生食或半生食溪蟹的流行病學史。

2.2 臨床表現(xiàn) 12例患者因并殖吸蟲寄生于顱內不同部位而表現(xiàn)有所差異。主要表現(xiàn)為頭痛者5例，癲癇發(fā)作者4例，顱內出血者3例。見表1。

表1 12例腦并殖吸蟲病患者臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestation of 12 patients with cerebral paragonimiasis

2.3 外周血嗜酸性粒細胞及寄生蟲抗體檢查結果 12例患者中8例嗜酸性粒細胞明顯升高， 絕 對 值（0.75～ 6.87）×109/L[正 常 值（0.02～ 0.52）×109/L]，均值3.21×109/L。見表2。在寄生蟲相關抗體檢查中，9例患者并殖吸蟲IgG抗體陽性，這9例患者中5例合并曼氏裂頭蚴IgG抗體陽性，4例合并囊蟲IgG抗體陽性，2例合并日本血吸蟲IgG或廣州管圓線蟲IgG抗體陽性，1例合并旋毛蟲IgG抗體陽性。

2.4 免疫學檢查 12例患者 CD3+T細胞表達水平均在正常范圍（正常值58.6%～83.1%），CD8+T細胞（正常值19.4%～41.1%）與CD4+T細胞（正常值 27.1%～49.8%）的均值相比輕度下降。B細胞（以CD19標記）（正常值 3.5%～15.4%）表達水平有所上調，其中癲癇患者B細胞表達水平最高。外周血免疫球蛋白檢查發(fā)現(xiàn)IgG含量（正常值7.00～16.00 g/L）在各組患者中都出現(xiàn)升高，但以癲癇患者增高最為明顯。見表2。

2.5 腦脊液檢查 7例患者顱內壓增高，其中以頭痛及顱內出血為主要表現(xiàn)的患者顱內壓（正常值80～180 cmH2O）較高，癲癇發(fā)作患者顱內壓較低。8例患者腦脊液中WBC[（正常值（0～3）×106/L]及嗜酸性粒細胞（正常值0×106/L）水平明顯升高，均為頭痛及癲癇表現(xiàn)的患者，其中1例WBC為112×106/L，分類見嗜酸性粒細胞占比最高為50.0%。腦脊液蛋白質含量（正常值＜0.43 g/L）升高者7例，其中癲癇患者4例，頭痛患者2例，顱內出血患者1例；其中1例癲癇患者的蛋白最高為1.51 g/L。腦脊液中免疫球蛋白IgG（正常值＜0.34 g/L）水平升高者有7例，其中頭痛患者2例，癲癇患者4例，顱內出血患者1例，水平最高者為以癲癇為表現(xiàn)的患者，達0.90 g/L。見表3。

表2 12例腦并殖吸蟲病患者外周血嗜酸性粒細胞、淋巴細胞亞群和免疫球蛋白檢查結果Table 2 The content of eosinophilia, lymphocyte subpopulation, immunoglobulin in peripheral blood in 12 patients with cerebral paragonimiasis

表3 12例腦并殖吸蟲病患者腦脊液檢查結果Table 3 The results of cerebral fluid test in 12 patients with cerebral paragonimiasis

2.6 影像學檢查 12例患者經頭顱MR掃描發(fā)現(xiàn)均為多發(fā)占位性病灶，其中4例位于左側枕葉，5例位于右側枕葉，3例位于左側或者右側顳葉。T1加權成像（T1 weighted imaging, T1WI）呈高信號者10例，呈等信號或者低信號者2例；T2WI呈高信號者11例，呈等信號者1例；且有3例患者合并出現(xiàn)蛛網膜下腔出血征象。增強掃描見病灶形態(tài)不規(guī)則，其中9例表現(xiàn)為多發(fā)環(huán)形病灶，3例表現(xiàn)為啞鈴樣改變。病灶周圍伴有水腫表現(xiàn)，具體影像學表現(xiàn)見圖1A～C。

2.7 病理學檢查 3例患者行腦組織活檢（手術標本），HE染色見病灶呈肉芽腫性病變，周圍有大量的嗜酸性粒細胞分層形成包繞（圖1D），病灶中央微血管內可見血栓，其中2例可見夏科雷登結晶。

圖1 腦并殖吸蟲病患者頭顱MR及腦組織病理圖Figure 1 Head MR images and cerebral pathology feature in patients with cerebral paragonimiasis

2.8 誤診情況 12例患者均存在誤診情況，分別誤診為原發(fā)性癲癇、腦腫瘤或者腦卒中，見表1。所有患者從發(fā)病到診斷明確，長達1～24個月，確診中位時長為7個月。

2.9 治療和轉歸 患者臨床治愈標準為臨床癥狀消失，外周血嗜酸性粒細胞明顯下降或接近正常，并殖吸蟲 IgG 抗體轉陰及顱內病灶變小、消失或者鈣化[3]。所有患者均給予吡喹酮殺蟲治療，劑量為每日75 mg/kg，連用5 d為一療程；每療程間隔 1個月，使用1～3 個療程。治療期間同時給予抗癲癇、甘露醇、激素等藥物對癥治療。出院后進行隨訪觀察至今，短者 3月、長者6年，符合臨床治愈標準。

3 討 論

腦并殖吸蟲病是并殖吸蟲病按寄生部位分類的一個亞型。與寄生在其他部位的臨床類型相比，腦并殖吸蟲病常產生嚴重的后果甚至造成死亡。有研究表明，腦并殖吸蟲病占腦部所有寄生蟲感染的5%，占所有并殖吸蟲病比例的27%，而腦并殖吸蟲病患者中有約5%最終死亡[1，6-7]。造成患者死亡的原因與其臨床癥狀非特異性、形態(tài)學表現(xiàn)不典型、臨床診治過程中的誤診或者診斷時間過長等因素密切相關。本文所報道的12例患者曾均被誤診為腦腫瘤、原發(fā)性癲癇及腦卒中等疾病，在臨床上，腦并殖吸蟲病仍然不為醫(yī)務工作者所熟知。因此，進一步提高針對腦并殖吸蟲病的診斷和鑒別診斷能力，減少漏診和誤診，是在臨床工作中迫切需要提高的能力之一。

有報道表明，腦并殖吸蟲病的常見癥狀包括癲癇、失語、偏癱、頭痛、顱內出血等。這些表現(xiàn)均非腦并殖吸蟲病的特征性癥狀，現(xiàn)研究認為不同臨床癥狀的出現(xiàn)與并殖吸蟲移行至顱內寄生的不同部位、蟲體發(fā)育的階段以及蟲體分泌蟲種蛋白量的多少有密切關系[8]。目前，并殖吸蟲移行至顱內的病理生理學機制仍未完全闡明，主要的移行方式為并殖吸蟲成蟲或者童蟲循縱隔而上，由包繞頸動脈及頸靜脈的血管鞘上升，經破裂孔進入顱內，寄生部位以枕葉、顳葉及頂葉較為多見，額葉較為少見[9]。就本研究中患者的病灶部位而言，9例位于枕葉，3例位于顳葉，且未見有額葉寄生的患者，與文獻報道一致[9]。此外，從患病年齡及診斷時長來看，本研究中青少年患者以顱內出血較為多見，確診時間相對較短，可能與患者腦組織及顱內血管發(fā)育不完善及發(fā)病急驟有關；其他患者主要以頭痛或者癲癇就診，可能與患者癥狀表現(xiàn)不典型或者反復就醫(yī)有關，因此，確診時間相對較長。

嗜酸性粒細胞增多是臨床考慮寄生蟲病的重要線索之一。本研究中8例患者外周血及腦脊液中的嗜酸性粒細胞水平出現(xiàn)升高，但升高幅度并不一致，這與崔晶等[10]相關研究中發(fā)現(xiàn)的并殖吸蟲病患者中65%的病例出現(xiàn)嗜酸性粒細胞明顯升高的結果相一致。有研究表明腦裂頭蚴病患者血嗜酸性粒細胞并無明顯變化，這是腦并殖吸蟲病與其他顱內寄生蟲感染鑒別診斷的依據(jù)之一[11]。

寄生蟲抗體檢查是診斷寄生蟲病的重要手段。本研究發(fā)現(xiàn)有9例患者呈并殖吸蟲抗體陽性反應，存在與包括曼氏裂頭蚴抗體、囊蟲抗體、日本血吸蟲抗體、廣州管圓線蟲抗體或旋毛蟲抗體等交叉陽性反應的情況，還有3例患者未見呈并殖吸蟲抗體陽性反應。由于血清學抗體檢查與感染蟲體數(shù)量，感染時間，患者的免疫應答能力，寄生蟲抗體交叉反應等多種因素有關，因此，在診斷寄生蟲病的過程中，針對患者病情資料須要綜合分析判斷，避免僅依賴于寄生蟲相關抗體檢查結果而造成誤判。

細胞免疫及體液免疫水平的檢查也是臨床診斷寄生蟲感染重要的參考項目之一。本研究發(fā)現(xiàn)所有患者CD4+T細胞及B細胞表達水平相對較高，并伴有IgG分泌增加，提示在感染并殖吸蟲后引起的體液應答水平顯著提高，誘導機體進行Th2的免疫應答，進而使IgG抗體分泌增加，這與蠕蟲感染后引發(fā)機體的免疫反應相一致[12]。

腦脊液檢查是明確顱內占位性病變的重要方法。本研究中以頭痛或顱內出血為表現(xiàn)的患者顱內壓力較高，可能與并殖吸蟲在顱內寄生造成的占位影響更為明顯有關；而癲癇患者腦脊液中的WBC、總蛋白及IgG含量相對較高，可能是因為并殖吸蟲在顱內寄生分泌大量的蟲體蛋白造成腦組織炎癥反應相對劇烈，引起異常放電，從而使上述3項指標均明顯上升[13]。

影像學研究表明，并殖吸蟲在顱內寄生的形態(tài)描述較為多樣，主要有葡萄串樣、管道樣、繩結樣等特點[14-15]。但對文獻及本研究中患者的信息進行總結發(fā)現(xiàn)，多發(fā)環(huán)狀病灶伴有周邊水腫帶是腦并殖吸蟲病影像學的共同特征，可能與并殖吸蟲具有主動貫穿游走的特性有關。MR是顯示寄生蟲感染顱內病灶十分敏感的影像學手段。在使用MR掃描中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者顱內病灶在T1WI及T2WI中呈高信號，其中T2WI或者T1FLAIR條件下對病灶顯示更為清晰。

組織病理學研究表明，并殖吸蟲在顱內感染后形成炎性肉芽腫性病變，病灶大約可以分為3層：最內層可見并殖吸蟲蟲卵、凝固性壞死或者夏科雷登結晶；中間層主要是膠原纖維包繞形成結締組織；最外層是大量淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞的炎性浸潤[9，16]。本研究中3例患者的腦組織病理學檢查亦呈現(xiàn)肉芽腫性病變，存在大量炎性細胞浸潤表現(xiàn)，與上述文獻報道相一致，提示病理學檢查也是診斷腦并殖吸蟲病的重要方法。

與手術作為腦裂頭蚴病的首選治療方法不同，吡喹酮是治療并殖吸蟲病的首選方法[17]。在使用吡喹酮治療過程中，須密切監(jiān)測患者的臨床癥狀和體征，給予脫水、營養(yǎng)神經、抑制癲癇、止血、抑制炎癥反應等相關藥物綜合性治療，并在每個療程結束后復查頭顱影像學，以明確病灶體積變化及周圍水腫增減情況。本組12例患者均經吡喹酮治療后隨訪至2017年12月31日未見復發(fā)。

腦并殖吸蟲病是相對少見的食源性顱內寄生蟲病，臨床表現(xiàn)復雜多樣，臨床上誤診率、漏診率或者延遲診斷率較高。因此，完整采集患者流行病學史和臨床表現(xiàn)的信息，完善并綜合分析外周血和腦脊液的嗜酸性粒細胞水平、寄生蟲抗體及細胞體液應答等免疫學指標、顱內占位特異性腦脊液相關檢查結果，結合組織病理學及影像學等多方面的醫(yī)學資料，有利于增強臨床醫(yī)師對腦并殖吸蟲病在顱內占位性疾病中的認知度，提高其對該疾病的認知及診治水平。

[1]Furst T, Keiser J, Utzinger J. Global burden of human food-borne trematodiasis: a systematic review and meta-analysis［J］. Lancet Infect Dis, 2012, 12(3):210-221.

[2]Gong Z, Miao R, Shu M, et al. Paragonimiasis in children in Southwest China: a retrospective case reports review from 2005 to 2016［J］. Medicine (Baltimore), 2017, 96(25):e7265.

[3]Chai JY. Paragonimiasis［J］. Handb Clin Neurol, 2013, 114:283-296.

[4]Cui J, Wang ZQ, Wu F, et al. An outbreak of paragonimiosis in Zhengzhou City, China［J］. Acta Trop, 1998, 70(2):211-216.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部. WS380-2012 并殖吸蟲病的診斷［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部，2012．

[6]Liu Q, Wei F, Liu W, et al. Paragonimiasis: an important foodborne zoonosis in China［J］. Trends Parasitol, 2008, 24(7):318-323.

[7]Nawa Y. Re-emergence of paragonimiasis［J］. Intern Med, 2000,39(5):353-354.

[8]李小麗，王磊，王非，等. 肺外并殖吸蟲病的臨床特點分析［J］.熱帶醫(yī)學雜志，2017，17(8):1039-1042，1059.

[9]Kristensson K, Masocha W, Bentivoglio M. Mechanisms of CNS invasion and damage by parasites［J］. Handb Clin Neurol, 2013,114:11-22.

[10]崔晶，王中全，毛福榮，等. 并殖吸蟲病的流行病學、臨床學及血清學診斷的研究［J］. 河南醫(yī)學研究，2002，11(2):166-169.

[11]王磊，王非，齊志群，等. 24例腦裂頭蚴病臨床特點分析［J］.中國熱帶醫(yī)學，2016，16(7):698-701.

[12]Cortes A, Munoz-Antoli C, Esteban JG, et al. Th2 and Th1 responses: clear and hidden sides of immunity against intestinal helminths［J］. Trends Parasitol, 2017, 33(9):678-693.

[13]Kohli S, Farooq O, Jani RB, et al. Cerebral paragonimiasis: an unusual manifestation of a rare parasitic infection［J］. Pediatr Neurol, 2015, 52(3):366-369.

[14]李強，覃大明. CT和核磁共振成像在腦脊髓型并殖吸蟲病診斷中的應用［J］. 中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，2015，33(1):18-20.

[15]Xia Y, Chen J, Ju Y, et al. Characteristic CT and MR imaging findings of cerebral paragonimiasis［J］. J Neuroradiol, 2016,43(3):200-206.

[16]Pittella JE. Pathology of CNS parasitic infections［J］. Handb Clin Neurol, 2013, 114:65-88.

[17]許熾熛. 食源性寄生蟲病的防治［J］. 傳染病信息，2007，20(1):9-10.