張團(tuán)結(jié)，韓來新，王 偉，劉 兵

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的病理特征為肺部毛細(xì)血管及肺泡上皮細(xì)胞嚴(yán)重受損，進(jìn)而引起微血栓形成、肺水腫等[1]。重者會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙，引起嚴(yán)重的臨床后果。ARDS的發(fā)病機(jī)制包括炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激及凝血障礙等，以往研究顯示，ARDS患者體內(nèi)C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子等炎性因子及自由基水平明顯升高[2]。肝素結(jié)合蛋白（heparin binding protein, HBP）為多形核白細(xì)胞來源的顆粒蛋白，具有殺菌、趨化作用，在炎性應(yīng)激過程中大量釋放，且其對(duì)膿毒癥及全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷價(jià)值高于常見炎性因子[3]。本研究通過對(duì)照研究，對(duì)ARDS患者HBP水平變化及其預(yù)測價(jià)值進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2016年6月—2017年6月在山東省東營市勝利醫(yī)院ICU診療的60例膿毒癥患者的臨床資料，其中發(fā)生ARDS的30例患者為ARDS組，30例未發(fā)生ARDS的患者為非ARDS組。另選擇健康志愿者30例為對(duì)照組。膿毒癥以及ARDS診斷符合《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及哺乳期患者；惡性腫瘤及先天畸形者；代謝性疾患及結(jié)締組織病者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；有過敏史者；近3個(gè)月內(nèi)心腦血管病者及服用免疫抑制劑者。

1.2 儀器 Eppendorf臺(tái)式高速離心機(jī)；美國Thermo公司化學(xué)發(fā)光分析儀；上?？迫AKHB ST-360自動(dòng)酶標(biāo)儀。

1.3 方法 抽取對(duì)照組及膿毒癥患者（入院48 h內(nèi)）空腹靜脈血10 ml，肝素抗凝處理，離心（半徑13.5 cm，1500 rpm，5 min）后取血漿冷藏備檢。HBP、IL-6檢測選擇雙抗體夾心ELISA法，hs-CRP檢測采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料呈正態(tài)分布，以±s表示，組間比較用單因素方差分析（組間方差齊），兩兩比較采用q檢驗(yàn)。各組計(jì)數(shù)資料采用R×Cχ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析HBP、hs-CRP及IL-6水平對(duì)患者發(fā)生ARDS的預(yù)測價(jià)值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組基線資料比較 3組年齡、性別資料見表1，各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 3組基線資料的比較Table 1 Comparison of baseline data among 3 groups

2.2 3 組HBP、hs-CRP及IL-6水平的比較 HBP、hs-CRP及IL-6在3組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；ARDS組和非ARDS組均明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05），且ARDS組均明顯高于非ARDS組（P均＜0.05）。見表2。

表2 3組HBP及hs-CRP及IL-6水平的比較Table 2 Comparison of HBP, hs-CRP and IL-6 levels among 3 groups

2.3 HBP、hs-CRP及IL-6對(duì)ARDS預(yù)測的ROC曲線 入院48 h患者的HBP、hs-CRP及IL-6指標(biāo)對(duì)膿毒癥相關(guān)ARDS預(yù)測的ROC曲線見圖1，其中HBP對(duì)膿毒癥相關(guān)ARDS預(yù)測的最佳界值為28.56 ng/ml，ROC曲線下面積為0.834，診斷敏感度及特異度分別為86.2%和79.3%，約登指數(shù)為0.655。其次為IL-6，ROC曲線下面積為0.701，hs-CRP預(yù)測價(jià)值最低，見表3。HBP對(duì)膿毒癥相關(guān)ARDS預(yù)測ROC曲線下面積顯著高于IL-6及hs-CRP（Z=2.372，1.979，P均＜0.05）。

圖1 HBP、hs-CRP及IL-6對(duì)ARDS預(yù)測的ROC曲線Figure 1 ROC curve predicted by HBP, hs-CRP and IL-6 for ARDS

表3 HBP、hs-CRP及IL-6對(duì)ARDS預(yù)測價(jià)值Table 3 Prediction value of HBP, hs-CRP and IL-6 for ARDS

3 討 論

感染是導(dǎo)致ICU患者發(fā)生ARDS的常見原因之一，各種炎性因子所導(dǎo)致的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及通透性增加是其重要的機(jī)制。膿毒癥是嚴(yán)重的感染類型，患者存在顯著的全身炎癥反應(yīng)[5]，hs-CRP及IL-6等常見的炎性因子均顯著升高，但它們對(duì)ARDS的預(yù)測價(jià)值有限。

1984年Shafer等人首次分離和鑒定出HBP。該蛋白屬于胰蛋白酶樣絲氨酸蛋白酶家族，由多形核中性粒細(xì)胞在應(yīng)激條件下釋放，發(fā)揮炎性調(diào)節(jié)、趨化及殺菌抑菌作用。細(xì)菌、病毒等病原體通過對(duì)多形核白細(xì)胞內(nèi)鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能的影響而激活和促進(jìn)HBP釋放。正常人群的HBP含量＜10 ng/ml，細(xì)菌入侵時(shí)HBP含量急劇升高，一般感染其水平可達(dá)到10～20 ng/ml，隨著感染程度的加重可高達(dá)100～1000 ng/ml[6]。本研究結(jié)果顯示，與hs-CRP及IL-6變化趨勢相似，ARDS組HBP水平顯著高于非ARDS組及對(duì)照組，非ARDS組顯著高于對(duì)照組。提示病變程度越重，患者HBP水平越高。HBP為多核粒細(xì)胞釋放的主要細(xì)胞因子，釋放入血后能作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞骨架而影響毛細(xì)血管功能[7]。研究顯示，鈣離子大量內(nèi)流及肌鈣蛋白激活參與了HBP對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用過程[8-9]。其直接表現(xiàn)為血管通透性增加、組織水腫及炎性因子浸潤，而這正是ARDS重要的發(fā)病機(jī)制之一。

HBP常被用于ICU患者感染的監(jiān)控指標(biāo)，其能預(yù)測患者休克和循環(huán)衰竭的發(fā)生，有學(xué)者在對(duì)ICU感染患者的監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)HBP與患者病情有著密切的聯(lián)系，并且HBP水平越高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，HBP明顯升高的患者中多數(shù)出現(xiàn)了敗血癥或循環(huán)衰竭[10]。在對(duì)ARDS的預(yù)測價(jià)值方面，本研究顯示入院48 h，患者HBP對(duì)膿毒癥相關(guān)ARDS預(yù)測價(jià)值最高，ROC曲線下面積為0.834，診斷敏感度及特異度分別為86.2%和79.3%，較常見的炎性因子價(jià)值更高，同樣也高于以往研究中報(bào)道的APACHEⅡ評(píng)分（ROC曲線下面積0.750）。

綜上所述，HBP為膿毒癥患者的重要炎性因子，其水平在膿毒癥相關(guān)ARDS中顯著升高。在膿毒癥相關(guān)ARDS的預(yù)測中，HBP具有較高的價(jià)值，本研究由小樣本得出其最佳界值為28.56 ng/ml，ROC曲線下面積為0.834。以后研究中將增加樣本量，以得到更精確的敏感度、特異度和診斷界值。

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