劉本堅，雷志明

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，可合并發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。2016年12月28日，中山市小欖人民醫(yī)院送檢1例發(fā)熱肺炎病例，經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查、臨床檢查及實驗室檢測，最終確診為人感染H7N9禽流感病例?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例定義 人感染H7N9禽流感疑似病例與確診病例定義參照《人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）》[1]。

1.2 密切接觸者 密切接觸者指在診治疑似或確診病例過程中未采取有效防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員或曾照料患者的家屬；在疑似或確診病例發(fā)病前1天至隔離治療或死亡前，與患者有過共同生活或其他近距離接觸情形的人員；或經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查人員判斷須作為密切接觸者管理的其他人員。

1.3 流行病學(xué)調(diào)查 參照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》[2]，通過現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查方法，對患者發(fā)病診療經(jīng)過、暴露史和密切接觸者進(jìn)行調(diào)查。對其主要活動場所進(jìn)行詳細(xì)現(xiàn)場勘查和采樣。

1.4 實驗室檢測 采集病例、密切接觸者咽拭子標(biāo)本，主要活動場所禽類、環(huán)境標(biāo)本，送到中山市疾病預(yù)防控制中心實驗室，采用RT-PCR法檢測H7N9禽流感病毒核酸。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況 患者伍某，女，63歲，家庭主婦，漢族，農(nóng)民，發(fā)病時居住于小欖鎮(zhèn)寶豐村。既往史：宮頸癌術(shù)后4年。

2.2 發(fā)病與就診經(jīng)過 2016年12月21日，患者開始出現(xiàn)頭痛、肢體酸痛、咽癢；當(dāng)日到中山市小欖鎮(zhèn)寶豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，被診斷為“急性上呼吸道感染”，予抗感染治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。12月22日，患者自覺頭痛加重，在家屬陪同下到中山市小欖鎮(zhèn)寶豐社區(qū)建國門診部就診，診斷為“神經(jīng)性頭痛”，予對癥治療后，癥狀稍緩解。12月23日上午，患者因頭痛、頭暈、惡心到中山市中醫(yī)院就診；當(dāng)晚18時開始出現(xiàn)高熱（自測體溫39.0 ℃），當(dāng)晚23時被家人送至江門市北街醫(yī)院就診，在該院急診科留觀治療約2 h。期間，進(jìn)行流感病毒抗原快速檢測，結(jié)果為陰性。12月24日上午，患者因高熱伴咳嗽、頭痛加重，前往中山市小欖人民醫(yī)院就診，查體雙肺均有濕啰音，以“發(fā)熱查因”收入急診科病房住院治療，予抗感染、退熱等對癥治療。12月25日，中山市小欖人民醫(yī)院查胸片提示“左肺感染性疾病，不能排除肺結(jié)核”，遂將患者轉(zhuǎn)入感染科繼續(xù)治療；當(dāng)日17時許，患者因反復(fù)發(fā)熱（最高體溫達(dá)40.3 ℃）、氣促加重，查胸部CT提示“左肺上葉大片實變，雙肺多節(jié)段炎癥”，立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，同時予達(dá)菲進(jìn)行抗病毒治療；當(dāng)日18時許，患者出現(xiàn)呼吸急促，30次/min，心率160次/min，血氧飽和度80%，予面罩大流量吸氧，血氧飽和度上升不明顯，考慮為“重癥肺炎，呼吸衰竭”，立即予以鎮(zhèn)靜后，行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，行中心靜脈穿刺加快補液，予注射用亞胺培南西司他丁鈉加強抗感染，鹽酸氨溴索注射液化痰等對癥治療。12月28日，我院將患者作為“住院肺炎監(jiān)測病例”，采集咽拭子，于12月29日送中山市疾病預(yù)防控制中心實驗室。2017年1月1日0時，中山市疾病預(yù)防控制中心實驗室報告該病例標(biāo)本檢出H7N9禽流感病毒核酸。

2.3 流行病學(xué)情況

2.3.1 患者發(fā)病前主要暴露史 患者為家庭主婦，日常生活軌跡為：每天早晨5時許，與丈夫一同到市場批發(fā)少量蔬菜后到住家附近市場外圍臨時擺賣；其余時間，多在家照顧孫子，做家務(wù)，較少外出。病家后院長期飼養(yǎng)著5只雞，平時主要由患者喂飼和打掃。

患者發(fā)病前10 d，除按照上述生活軌跡活動外，曾于12月16日上午，與丈夫一起到東升鎮(zhèn)東升三鳥批發(fā)市場購買了6只活禽（3只雞和3只鵝），當(dāng)日在該市場逗留時間約30 min，隨后2人用摩托車將活禽運回家中，圈養(yǎng)在前院，平時主要由患者喂飼和打掃。12月21日，患者將購于東升三鳥批發(fā)市場的3只雞在家中自行宰殺后，加工成熟食供家人食用。3只鵝繼續(xù)在家中前院圈養(yǎng)。

2.3.2 患者發(fā)病后活動情況 患者隔離治療前（自2016年12月21日發(fā)病后至2017年1月1日凌晨）長期逗留的場所主要為家中和醫(yī)療機構(gòu)；期間其丈夫、兒子、兒媳、2個孫子與其共同生活；3個女兒、3個女婿、1個外孫和2個外孫女曾到家中或醫(yī)院探視。

2.4 密切接觸者調(diào)查情況 經(jīng)過調(diào)查核實本例患者的密切接觸者總計45名，其中家屬13名，中山市小欖鎮(zhèn)寶豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護(hù)人員3名，我院醫(yī)護(hù)人員22名，中山市中醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員7名。根據(jù)防控方案要求，對45名密切接觸者實施醫(yī)學(xué)觀察，填報《醫(yī)學(xué)觀察記錄表》，并按時上報中山市疾病預(yù)防控制中心，經(jīng)過醫(yī)學(xué)觀察期，所有密切接觸者均未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等急性呼吸道感染癥狀。

2.5 實驗室檢測情況 2016年12月24日凌晨，患者在江門市北街醫(yī)院急診科行咽拭子甲型流感病毒抗原快速篩查，結(jié)果為陰性；2017年1月1日0時，我院接到中山市疾病預(yù)防控制中心通知，送檢標(biāo)本的檢測結(jié)果為H7N9禽流感病毒核酸陽性；1月6日，我院采集病例咽拭子標(biāo)本送中山市疾病預(yù)防控制中心復(fù)檢，結(jié)果仍為陽性。1月11日和1月13日，分別采集病例咽拭子和呼吸道吸取物送中山市疾病預(yù)防控制中心復(fù)檢，結(jié)果均為陰性。2017年1月22日，患者痊愈出院。

2017年1月1日—1月3日，對已核實的45名密切接觸者進(jìn)行咽拭子標(biāo)本采集，送中山市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行流感病毒核酸檢測，結(jié)果均為陰性。

2.6 外環(huán)境應(yīng)急監(jiān)測情況 2017年1月1日，中山市疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場調(diào)查人員采集了病例可能暴露的桑枝圍市場外環(huán)境和病家禽類樣品共17例，其中6例為禽流感病毒H7亞型陽性；1月2日，中山市小欖鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)中心對全鎮(zhèn)30個禽類市場開展了第1輪外環(huán)境應(yīng)急監(jiān)測，結(jié)果顯示禽流感病毒H7亞型陽性率為51.2%（22/43）；1月3日，中山市東升鎮(zhèn)疾病預(yù)防控制中心對病例暴露市場東升三鳥批發(fā)市場和舊東升市場開展了外環(huán)境采樣送檢工作，結(jié)果東升三鳥批發(fā)市場有7例樣本為禽流感病毒H7亞型陽性，舊東升市場有2例樣本為禽流感病毒H7亞型陽性；1月12日在全市休市期間，中山市小欖鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)中心對全鎮(zhèn)31個禽類市場開展了第2輪外環(huán)境應(yīng)急監(jiān)測，采樣送檢31例外環(huán)境標(biāo)本，禽流感病毒H7亞型均為陰性。詳見表1。

2.7 強化監(jiān)測 2017年1月1日起，在小欖鎮(zhèn)各級醫(yī)療機構(gòu)中開展為期2周的強化監(jiān)測工作。監(jiān)測對象為流感樣病例及嚴(yán)重急性呼吸道感染病例。截至1月15日，小欖鎮(zhèn)各級醫(yī)療機構(gòu)累計監(jiān)測門診流感樣病例34 291例，住院肺炎病例133例，其中嚴(yán)重急性呼吸道感染病例8例。開展流感病毒抗原快速篩查960例，檢出甲型流感病毒抗原陽性14例，陽性率1.5%；采集陽性患者的咽拭子標(biāo)本送中山市疾病預(yù)防控制中心實驗室進(jìn)行流感病毒核酸檢測，其中4例檢出季節(jié)性流感病毒H3亞型陽性，其余標(biāo)本流感病毒均為陰性，監(jiān)測期間未發(fā)現(xiàn)新增人感染H7N9禽流感病例。

表1 外環(huán)境應(yīng)急監(jiān)測情況Table 1 Emergency monitoring of external environment

3 討 論

3.1 本病例特點 本例患者，女，63歲，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民，有明確的活禽市場暴露史，共同暴露人群和密切接觸者無類似病例。本例患者被我院收治后，由于其臨床癥狀比較典型，接診科室高度重視，醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院公共衛(wèi)生管理科多次詢問患者家屬關(guān)于患者發(fā)病前的活禽接觸史等流行病學(xué)資料，最后由醫(yī)院專家組確定為“住院肺炎監(jiān)測”上報送檢，并及時聯(lián)系中山市疾病預(yù)防控制中心對患者咽拭子標(biāo)本進(jìn)行檢測，經(jīng)過治療，最終痊愈出院。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查資料和實驗室檢測結(jié)果，可判斷這是1例人感染H7N9禽流感病例。

3.2 暫無人際間傳播 根據(jù)《中國-世界衛(wèi)生組織聯(lián)合考察報告》的提示，全國H7N9病例大部分為散發(fā)。對這些病例嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)觀察也未發(fā)現(xiàn)人傳人的確切證據(jù)[3]。在本例病例診療過程中，未采取有效防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員和曾照料患者的家屬，經(jīng)過醫(yī)學(xué)觀察，均未出現(xiàn)發(fā)熱和其他呼吸道癥狀，同樣也支持暫無人際間傳播的觀點。另外，通過強化監(jiān)測也未發(fā)現(xiàn)新病例，初步斷定該疾病沒有形成人際間的傳播，這與上海市首例人感染H7N9禽流感患者的情況一致[4]。但由于流感病毒的不穩(wěn)定性，仍存在因基因重組而引起人際間傳播的可能。有研究發(fā)現(xiàn)病毒的基因組在其增殖過程中不是一成不變的[5-9]，我國多家醫(yī)療、科研機構(gòu)高度關(guān)注該病毒變異情況，時刻警惕其可能出現(xiàn)人傳人的情況。因此，我們?nèi)皂毤訌妼ο嚓P(guān)病例的共同暴露史、病毒病原學(xué)特點、流行特點與疾病自然史的研究。

3.3 輕癥和隱性感染情況 本例病例發(fā)生后，在小欖鎮(zhèn)開展了2周的強化監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例，但這個結(jié)果并不能確定沒有輕癥病例和隱性感染者的存在，可能通過監(jiān)測未能發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)已知的報道證實，在北京發(fā)現(xiàn)首例H7N9病例之后，在強化監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)了首例隱性感染者，在大規(guī)模流感樣病例病原學(xué)監(jiān)測中，確診1例輕癥病例。可見，輕癥病例和隱性感染者的發(fā)現(xiàn)有待于擴大監(jiān)測范圍，優(yōu)化監(jiān)測途徑。因此，如何更科學(xué)地劃定監(jiān)測范圍，優(yōu)化輕癥病例和隱性感染者的發(fā)現(xiàn)途徑，將是我們今后研究的重點。

3.4 早期使用抗病毒治療 《人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）》[1]關(guān)于抗病毒藥物使用原則之一即抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48 h內(nèi)使用。本例患者從2016年12月21日發(fā)病至次年1月1日最終確診，共10 d，期間輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)療機構(gòu)，直至發(fā)病第5天，才被第5家醫(yī)療機構(gòu)收治入院。由于沒有及時診治，導(dǎo)致抗病毒藥物使用時間比較晚，后發(fā)展為重癥。人感染H7N9禽流感病毒病死率較高，及早抗病毒治療是提高治愈率的關(guān)鍵[10]。有研究表明，如能早期發(fā)現(xiàn)病例，在發(fā)病36～48 h內(nèi)使用有效抗病毒藥物，可以明顯降低病死率[11]。人感染H7N9禽流感作為新發(fā)傳染病，醫(yī)務(wù)人員特別是基層醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)專業(yè)知識，對具有可疑癥狀的高危人群不夠敏感，不能快速作出正確的判斷，延誤診治，給后續(xù)治療帶來了一定的困難。所以在今后的工作中還須加強對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，使其對患者的病情能夠作出較快的判斷，以早期發(fā)現(xiàn)疫情，盡早使用抗病毒藥物，減少重癥病例的發(fā)生。

3.5 傳染源、傳播途徑和易感性分析 了解人感染H7N9禽流感的傳染源、傳播途徑和人群易感性，對制定有針對性的防控措施有重要意義。有研究表明活禽市場是H7N9禽流感病毒的源頭[12]。在此次對活禽市場的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)禽流感病毒H7亞型陽性樣本，提示禽是可能的傳染源。本例患者發(fā)病前有明顯的活禽市場暴露史，提示感染途徑可能是呼吸道感染。此外，本例患者年齡偏大，又有基礎(chǔ)疾病，機體免疫力較低，增加了感染的危險。既往觀點認(rèn)為人對禽流感病毒不易感，但有研究表明H7N9禽流感病毒因HA基因的Q226L出現(xiàn)變異，對人類哺乳動物呼吸道α-2，3 和α-2，6唾液酸多糖受體的結(jié)合能力增強，而使人類對其易感[13]。相關(guān)突變PB2基因的E627K變異，使其能在較低溫度下的哺乳動物呼吸道復(fù)制。病毒基因H7片段Gln226Leu與Gly186Val位點PB2片段Asp701Asn位點出現(xiàn)重大變化，會增加病毒在哺乳動物中的適應(yīng)性以及感染人的能力[14]。因此，應(yīng)該繼續(xù)加強活禽市場日常監(jiān)管，規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營行為，嚴(yán)格落實活禽經(jīng)營市場“1110”防控措施，嚴(yán)格落實休市制度，減少禽流感病毒對市場外環(huán)境的污染，對于免疫力較低的人員，應(yīng)該盡量避免暴露，以減少感染風(fēng)險。

本次疫情的處置過程中，醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心、農(nóng)業(yè)、工商等多部門密切配合，采取強化監(jiān)測與關(guān)閉活禽市場等措施，疫情控制效果明顯。但從本例病例的整個發(fā)生發(fā)展過程來看，仍有許多環(huán)節(jié)須要改善。如應(yīng)該加強基層醫(yī)務(wù)人員的傳染病防控知識，優(yōu)化實驗室的檢測手段，使患者能夠盡早得到診斷和治療。還應(yīng)該做好流感、重癥肺炎、不明原因肺炎病例的監(jiān)測與排查工作，以便早期發(fā)現(xiàn)疫情。在禽流感高發(fā)季節(jié)，對有發(fā)熱、流感樣癥狀者，在詢問流行病學(xué)史的同時，要第一時間使用磷酸奧司他韋等治療，無須等待檢測結(jié)果。盡可能減少重癥和死亡病例發(fā)生。對于中長期防控目標(biāo)，應(yīng)探索逐步實現(xiàn)活禽的“集中屠宰、冰鮮上市”的運作模式（在歐美發(fā)達(dá)國家已實施多年，我國沿海地區(qū)已開始實施），逐步減少零售市場的活禽交易量，這是控制人感染禽流感疫情的理想措施[15]。還要進(jìn)一步運用聯(lián)防聯(lián)控工作機制，加強部門間溝通協(xié)作，落實病例溯源和傳染源控制等措施。同時應(yīng)該積極做好信息發(fā)布和輿論引導(dǎo)，及時回應(yīng)社會關(guān)切，引導(dǎo)公眾科學(xué)、理性地應(yīng)對疫情，并做好疫情防控知識宣傳，引導(dǎo)群眾對“集中屠宰，冷鏈配送，生鮮上市”的認(rèn)同，樹立健康消費觀念，提高群眾自我防護(hù)措施，指導(dǎo)并促進(jìn)公眾養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，降低暴露和感染風(fēng)險。

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng).國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）的通知（2017年8月4日）[EB/OL]. [2014-01-24]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201401/3f69fe196ecb4cfc8a2d6d9 6182f8b22.shtml.

[2]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng).國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）的通知（2017年8月4日）[EB/OL]. [2017-07-30].http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3577/201401/8c1828375a7949cd854 54a76bb84f23a.shtml.

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