王璐，徐媛媛，譚敏，張冉，馬超，項(xiàng)松鶴，竇立萍，薄劍

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院，海南三亞572000)

急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)是一類存在染色體易位t(15；17)(q22；q21)和PML/RARα重排的疾病，對(duì)維甲酸治療反應(yīng)良好[1]。上世紀(jì)90年代，上海發(fā)現(xiàn)世界第一例變異型APL，即變異型染色體易位t(11；17) (q23；q21)，11號(hào)染色體上的融合基因編碼一個(gè)含九個(gè)鋅指結(jié)構(gòu)的蛋白, 即早幼粒白血病鋅指基因( promyelocytic leukemia zincfinger gene,PLZF)，RARα基因位于17號(hào)染色體，兩者所致融合基因?yàn)镻LZF-RARα或RARα-PLZF 。與t(15；17)(q22 ；q21)APL不同，t ( 1 1 ；1 7 ) ( q 2 3；q 21)APL對(duì)維甲酸耐藥，且目前PLZF-RARα陽(yáng)性急性髓系白血病的治療尚處于探索階段，國(guó)內(nèi)外尚無針對(duì)t(11；17)(q23；q21)APL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，各中心對(duì)此類疾病的治療方案及療效有差異。因此，針對(duì)PLZF-RARα陽(yáng)性APL探索出一套有效的治療方法意義重大，可改善該類患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本文通過對(duì)一例PLZF-RARα陽(yáng)性APL的成功診治，提示異基因造血干細(xì)胞移植為根治PLZF-RARα陽(yáng)性APL的有效方法之一，值得推廣。另外，通過該病例的臨床特點(diǎn)，提示D-二聚體的異常增高與疾病的進(jìn)展關(guān)系密切，其具體機(jī)理仍需更多研究證實(shí)，D-二聚體的動(dòng)態(tài)變化有可能成為PLZF-RARα陽(yáng)性APL疾病變化的重要提示之一。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，45歲，2012年5月因“前胸、后背、右髖部疼痛伴發(fā)熱1周”入院。肺CT示：右肺感染，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，予甲砜霉素抗感染治療后疼痛及發(fā)熱癥狀緩解。2012年8月出現(xiàn)雙下肢疼痛伴發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，肺CT示雙下肺感染并胸腔少量積液。血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果顯示，白細(xì)胞2.6×109/L、血紅蛋白88g/L，血小板111×109/L，中性粒細(xì)胞68%，淋巴細(xì)胞22.7%，單核細(xì)胞7.3%；凝血指標(biāo)顯示D-二聚體增高至3649 ng/ml(正常值<500)。既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無特殊。入院查體：神志清楚，表情痛苦，急性病容，中度貧血貌，被動(dòng)體位，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨壓痛，雙下肺可聞及細(xì)濕性啰音，無胸膜摩擦音，心率98次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。骨髓穿刺結(jié)果顯示：異常早幼粒細(xì)胞占85%；免疫分型：急性髓系白血病M3型，CD117+母細(xì)胞群占有核細(xì)胞總數(shù)約63.0%，其免疫表型為：CD34-、CD117+、CD33+部分、CD13++、HLADR-、CD14-、CD64+部分、CD15+部分、CD56-、CD3-、CD19-。診斷為急性髓系白血病M3型。2012年9月4日起給予維甲酸、亞砷酸雙誘導(dǎo)治療，2012年9月13日骨髓穿刺結(jié)果顯示：異常早幼粒細(xì)胞占18%。亞砷酸共治療17天(因亞砷酸綜合征停用)。由于維甲酸、亞砷酸雙誘導(dǎo)治療反應(yīng)不典型，考慮可能為不典型M3。送檢染色體、融合基因，提示融合基因PLZF-RARα陽(yáng)性，染色體t(11；17)(q23；q21)，明確診斷為AML-M3伴融合基因PLZF-RARα陽(yáng)性。

1.2 治療方法 確診后給予維甲酸誘導(dǎo)治療35天后骨髓穿刺顯示早幼粒細(xì)胞占4%，融合基因PLZF-RARα定量:9.35%。給予維甲酸、亞砷酸雙誘導(dǎo)治療后，骨髓形態(tài)達(dá)完全緩解，后給予11療程以蒽環(huán)類及阿糖胞苷為基礎(chǔ)的鞏固化療，監(jiān)測(cè)PLZF-RARα融合基因?yàn)殛幮?，疾病呈持續(xù)緩解狀態(tài)。

2017年1月患者全身骨痛再發(fā)，外周血凝血指標(biāo)提示D-二聚體明顯升高，達(dá)213688ng/ml(正常為<500)，骨髓穿刺無異常，涂片顯示骨髓有核細(xì)胞增生活躍、單核細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常，考慮患者為急性早幼粒細(xì)胞白血病治療后骨髓象。免疫分型：未見明顯免疫表現(xiàn)異常的早幼粒細(xì)胞(腫瘤細(xì)胞)。2017年3月30日骨髓穿刺顯示，早幼粒細(xì)胞占17.6%，PLZF-RARα融合基因定量7.17%，考慮疾病復(fù)發(fā)。給予1療程DA方案[柔紅霉素(Dnr)+阿糖胞苷(Ara-C)]化療。復(fù)查骨髓穿刺提示：骨髓增生活躍，原始、早幼粒細(xì)胞占4.4%；免疫分型：未見明顯免疫表型異常的早幼粒細(xì)胞(腫瘤細(xì)胞)；PLZF-RARα融合基因定量0.0074%。后又給予2療程鞏固化療，疾病持續(xù)緩解。治療過程中出現(xiàn)合并癥：肺部真菌感染、帶狀皰疹、藥物性肝損傷、敗血癥。初治時(shí)行腰穿及預(yù)防性鞘注，腰穿提示腦脊液蛋白增高，達(dá)2 300 mg/L(正常150～400 mg/L)，腦脊液壓力19.5 cm H2O，腰椎鞘內(nèi)注射化療藥物連續(xù)2次后腦脊液蛋白下降，考慮患者為中樞系統(tǒng)白血病，病程中共完成18次腰穿+三聯(lián)鞘注治療(阿糖胞苷+甲氨蝶呤+地塞米松)。因未找到HLA全相合供者，患者疾病復(fù)發(fā)，故我們采用了患者兒子HLA高分辨配型為5/10的單倍體異基因外周血造血干細(xì)胞移植，血型為B供AB。

2017年8月18日(-10 d)啟動(dòng)單倍體異基因造血干細(xì)胞移植預(yù)處理，方案為BU/CY+ATG(白消安、環(huán)磷酰胺、抗胸腺細(xì)胞球蛋白)，具體劑量：馬利蘭0.8 mg/kg，-10 d至-8 d；卡莫司汀250 mg，-7 d；阿糖胞苷4.0 g/m2，-6 d至-5 d；ATG 1.5 mg/kg -5 d，2.5 mg/kg -4 d至-3 d，3.5 mg/kg -2 d；環(huán)磷酰胺50 mg/kg，-4 d至-3 d，美司鈉按環(huán)磷酰胺總量2～2.5倍解救。因患者治療期間曾并發(fā)肺部真菌感染，故造血干細(xì)胞移植期間，我們先后給予患者伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬凈行真菌二級(jí)預(yù)防治療。2017年8月28日～29日(01 d、02 d)兩天回輸患者兒子干細(xì)胞，兩天共輸注MNC 8.05×108/kg,CD34+ 4.43×106/kg。采用四聯(lián)抗急性GVHD(即復(fù)寧+環(huán)孢素+甲氨蝶呤+嗎替麥考酚酯)。+15 d粒細(xì)胞植入，+18 d血小板植入。

1.3 觀察方法 造血干細(xì)胞植入標(biāo)準(zhǔn)：①粒系植入：中性粒細(xì)胞>0.5×109/L持續(xù)3天以上并不依賴G-CSF，以第一次中性粒細(xì)胞>0.5×109/L為植入日期，血小板植入；②血小板≥20×109/L持續(xù)7天以上并不依賴血小板輸注。造血干細(xì)胞回輸當(dāng)日為0天，回輸前以“-”表示，回輸后以“+”表示。分別于+28 d、+60 d、+90 d、移植后4.5個(gè)月、移植后6個(gè)月、移植后9個(gè)月、移植后1年復(fù)查骨髓穿刺。移植后注意觀察患者皮膚、黏膜、尿色、肝腎功能等，若出現(xiàn)急、慢性排異反應(yīng)及時(shí)抗排異治療，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、凝血指標(biāo)、環(huán)孢素血藥濃度、巨細(xì)胞病毒DNA載量、EB病毒DNA載量。

2 結(jié)果

+28 d骨髓穿刺提示骨髓完全緩解，涂片顯示增生活躍骨髓象，無原始血細(xì)胞；流式：未見明顯免疫表現(xiàn)異常的早幼粒細(xì)胞(腫瘤細(xì)胞)；PLZF-RARα融合基因定量：陰性；嵌合體：100%嵌合狀態(tài)。+11 d出現(xiàn)急性移植物抗宿主病I度皮膚2級(jí)，予甲強(qiáng)龍80 mg治療后好轉(zhuǎn)。+32 d出現(xiàn)出血性膀胱炎，經(jīng)水化、堿化等治療后好轉(zhuǎn)。+46 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.1 ℃，伴咳嗽、咳痰，雙肺未見明確感染灶，考慮真菌性氣管/支氣管炎，予抗感染及局部抗真菌治療后好轉(zhuǎn)。+75d出現(xiàn)全身充血性皮疹，血細(xì)胞逐漸降低，考慮急性移植物抗宿主?、蚨绕つw3級(jí)，給予CD25單抗(巴利昔單抗)治療后皮疹消退，血象恢復(fù)。+66 d、+90 d、136 d骨髓穿刺均提示疾病完全緩解，為完全嵌合狀態(tài)，PLZF-RARα融合基因陰性。+121 d血型轉(zhuǎn)化為供者血型。末次骨穿時(shí)間2018年1月9日。截至2018年1月19日，患者為造血干細(xì)胞移植+143 d，口服環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、伏立康唑、阿昔洛韋、復(fù)方磺胺甲惡唑片抗排異及感染。目前患者一般狀況良好，無慢性排異表現(xiàn)，已回歸正常工作及生活。

3 討論

急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的特點(diǎn)是存在t(15；17)(q22 ；q21)和PML/RARα重排，對(duì)維甲酸治療反應(yīng)良好[1]。上世紀(jì)90年代，中國(guó)上海發(fā)現(xiàn)世界第一例變異型APL，即變異型染色體易位t (11；17) (q23； q 21) ，11號(hào)染色體上的融合基因編碼一個(gè)含九個(gè)鋅指結(jié)構(gòu)的蛋白,RARα基因位于17號(hào)染色體，兩者所致融合基因?yàn)镻LZF-RARα或RARα-PLZF , 其發(fā)病率僅占APL患者的1%～2%, 與t(15 ；17)APL 患者相比，對(duì)全反式維甲酸(all-trans retinoic acid, ATRA)反應(yīng)較差[2，3]。t(11；17)(q23；q21)可形成兩種融合基因，即PLZF-RARα 和 RARα-PLZF，通過不同機(jī)制，共同作用導(dǎo)致 t(11；17)(q23；q21)APL 發(fā)病而且對(duì) ATRA 和傳統(tǒng)化療耐藥。PLZF-RARα能阻斷髓系分化中起重要作用基因的表達(dá)，從而使髓系細(xì)胞停滯在早期階段，尤其是早幼粒細(xì)胞階段，而RARα/PLZF可激活細(xì)胞周期關(guān)鍵調(diào)控因子如cyclinA2等，使停滯分化的早幼粒細(xì)胞生長(zhǎng)加速，而且這種生長(zhǎng)不受正常調(diào)控，用ATRA和化療不能達(dá)到對(duì)抗腫瘤細(xì)胞增殖的效應(yīng)，因而t(11；17)(q23；q21)APL對(duì)ATRA和化療耐藥[4]。目前，NCCN(美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))推薦ATRA成為APL一線用藥[5],但ATRA卻對(duì) t(11；17)(q23；q21)APL耐藥，Melnick A等研究[6,7]表明，PLZF-RARα中PLZF及RARα部分均分別具有與輔助抑制因子相結(jié)合部位，從而使RARα靶基因轉(zhuǎn)錄及表達(dá)受抑制，即使藥理濃度的ATRA亦不能使之與復(fù)合物解離。Koken等[8]的研究表明，t(11；17)(q23；q21)APL的發(fā)病情況更加復(fù)雜，對(duì)ATRA治療的臨床反應(yīng)差，疾病預(yù)后不佳。

與t(15；17)(q22；q21)APL不同，目前國(guó)內(nèi)外尚無針對(duì)t(11；17)(q23；q21)APL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，PLZF-RARα陽(yáng)性急性髓系白血病的治療尚處于探索階段[9，10]?；仡櫖F(xiàn)有文獻(xiàn)，國(guó)外多采用單用維甲酸或髓系白血病常用化療方案，或兩者相結(jié)合方法，總體治療效果不佳[11～14]。國(guó)內(nèi)曾有應(yīng)用三氧化二砷和全反式維甲酸聯(lián)合化療后達(dá)到形態(tài)和遺傳學(xué)緩解，后應(yīng)用大劑量阿糖胞苷達(dá)到分子生物學(xué)緩解的案例[15]。

應(yīng)用ATRA對(duì)t(15；17)(q22；q21)APL進(jìn)行誘導(dǎo)分化治療，可使90% 左右的患者達(dá)到完全緩解[16]。三氧化二砷與ATRA具有協(xié)同作用，進(jìn)一步提高t(15；17)(q22；q21)APL患者的長(zhǎng)期緩解率，提高生存率[17，18]。造血干細(xì)胞移植術(shù)作為治療急性白血病的有效手段，已廣泛應(yīng)用于臨床，越來越多的患者從中獲益，部分患者達(dá)到長(zhǎng)期無病存活。因大多數(shù)APL患者可通過雙誘導(dǎo)治療獲益，故造血干細(xì)胞移植不作為APL患者的常規(guī)治療手段。但t(11；17)(q23；q21)APL對(duì)雙誘導(dǎo)治療反應(yīng)不佳，不能通過雙誘導(dǎo)方案維持患者長(zhǎng)期無病生存，故造血干細(xì)胞移植可能成為潛在的治療手段之一。經(jīng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，目前國(guó)外尚無造血干細(xì)胞移植治療PLZF-RARα陽(yáng)性APL的病例，我國(guó)曾有血液中心在2013年完成一例PML-RARα陽(yáng)性APL轉(zhuǎn)為PLZF-RARα陽(yáng)性APL后行異基因造血干細(xì)胞移植病例，截止2016年2月，患者無病存活[19]。

本例患者以全身骨痛及外周血D-二聚體異常升高起病，明確診斷為t(11；17)(q23；q21)APL，PLZF-RARα融合基因陽(yáng)性。該患者總病程64個(gè)月，雖然文獻(xiàn)報(bào)道PLZF-RARα融合基因陽(yáng)性APL對(duì)雙誘導(dǎo)反應(yīng)不佳，但本例患者經(jīng)雙誘導(dǎo)達(dá)到骨髓形態(tài)完全緩解，考慮雙誘導(dǎo)方案對(duì)PLZF-RARα融合基因陽(yáng)性APL仍有反應(yīng)。后患者經(jīng)普通化療方案疾病一度達(dá)到完全緩解，但因患者疾病復(fù)發(fā)，且伴隨預(yù)后不良基因，故給予患者兒子為供者的單倍體異基因外周造血干細(xì)胞移植。截止2018年1月19日，患者仍處于完全緩解狀態(tài)，一般狀況良好，已回歸正常生活和工作。

該病例提示異基因外周造血干細(xì)胞移植有可能成為PLZF-RARα融合基因陽(yáng)性APL的有效治療方式。本例為迄今為止國(guó)內(nèi)外首次報(bào)道的PLZF-RARα融合基因陽(yáng)性APL行單倍體異基因外周造血干細(xì)胞移植病例。另外，該患者起病及復(fù)發(fā)時(shí)D-二聚體均異常增高，緩解期D-二聚體正常，提示D-二聚體可能與PLZF-RARα陽(yáng)性APL具有某些相關(guān)性，仍需進(jìn)一步研究[20]。