陳瑞瑞,梁紅,何夕昆

(云南省第二人民醫(yī)院,昆明650032)

結(jié)直腸癌是世界第三大常見腫瘤, 也是癌癥死亡的主要原因之一。全球結(jié)直腸癌發(fā)病率及病死率仍呈上升趨勢, 整體趨勢均為男性高于女性, 發(fā)達(dá)地區(qū)高于欠發(fā)達(dá)地區(qū), 城市高于農(nóng)村。據(jù)報道, 我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、病死率也存在顯著地域差異, 高收入地區(qū)高于低收入地區(qū), 城市高于農(nóng)村, 這可能與不同地區(qū)的生活方式、環(huán)境及飲食習(xí)慣有著密切的關(guān)系。結(jié)直腸癌發(fā)生的病因尚不完全清楚, 目前認(rèn)為是由環(huán)境、飲食、生活方式及基因遺傳等若干因素協(xié)同作用的結(jié)果。結(jié)直腸息肉被認(rèn)為是結(jié)直腸癌發(fā)生的癌前病變, 特別是腺瘤性息肉癌變率較高。國外有研究報道, 結(jié)直腸癌和息肉存在明顯的種族差異。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率在全世界和亞洲地區(qū)所占比例較高, 但關(guān)于結(jié)直腸腫瘤的種族差異性研究較少?，F(xiàn)就結(jié)直腸腫瘤的種族差異性的研究進(jìn)展綜述如下。

1 結(jié)直腸息肉大小及病理與種族的關(guān)系

根據(jù)相關(guān)研究[1,2]報道, 結(jié)直腸息肉的直徑越大, 癌變率越高, 一般認(rèn)為直徑>2.0 cm 的腸息肉癌變率達(dá)10%。Lieberman等[3]研究發(fā)現(xiàn), 與白人相比, 美國黑人具有較高的大息肉(直徑>9 mm)患病風(fēng)險, 且60歲以上的黑人近端結(jié)腸息肉(特別是直徑>9 mm)的患病風(fēng)險更高。但是, Thornton等[2]研究卻認(rèn)為, 直徑≥9 mm的結(jié)直腸息肉發(fā)病率在美國黑人和白人中無統(tǒng)計學(xué)差異。此外, 目前尚無數(shù)據(jù)表明直徑>9 mm的腫瘤性息肉存在明顯的種族差異。但是, 有研究已經(jīng)明確腺瘤性息肉的大小是患結(jié)腸癌風(fēng)險的重要預(yù)測因子, 當(dāng)腺瘤直徑≥1 cm時, 其發(fā)生結(jié)直腸癌或高級別內(nèi)瘤變的風(fēng)險明顯高于僅患小腺瘤或無小腺瘤者[4]。根據(jù)美國及歐洲結(jié)直腸癌篩查指南, 在結(jié)腸鏡篩查和息肉切除術(shù)中, 腺瘤直徑≥1 cm、病理組織帶有絨毛狀結(jié)構(gòu)、高度異常增生都屬于高級別病變；所以, 具有較大腺瘤者的隨訪時間(3年)較小腺瘤者的隨訪時間(5～10年)更短[5]。然而, 在當(dāng)前結(jié)腸鏡檢查的臨床實踐中, 息肉及腺瘤的大小僅能依靠臨床醫(yī)生的主觀判斷, 其可靠性受學(xué)界質(zhì)疑, 尚無切實可行的技術(shù)能客觀評價息肉及腺瘤大小。之前的研究也表示, 腸鏡下對息肉大小的估計是存在一定誤差的[6]。因此, 結(jié)直腸息肉及腫瘤的大小是否存在明顯的種族差異, 目前仍有爭議, 有待于更多、更深入的研究證實。

2 結(jié)直腸息肉及腫瘤發(fā)病部位與種族的關(guān)系

有研究表明, 通過結(jié)腸鏡對整段結(jié)直腸進(jìn)行檢查, 對發(fā)現(xiàn)的具有癌前病變性息肉進(jìn)行摘除治療, 能更有效地降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率[7, 8]。此外, 根據(jù)國外兩項大型前瞻性結(jié)腸鏡篩查實驗研究結(jié)果顯示, 約50%的患者患有晚期近端結(jié)腸腫瘤(盲腸、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸), 而沒有遠(yuǎn)端結(jié)腸腫瘤(脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)。Thornton等[2]研究發(fā)現(xiàn), 美國黑人總體患結(jié)直腸息肉的比例較低, 但近端結(jié)腸息肉的患病率卻較白人高；此外, 還發(fā)現(xiàn)美國黑人的結(jié)直腸腫瘤患病率較白人高, 尤其是近端結(jié)腸腫瘤較為顯著。另外, 幾個小型的回顧性研究也表明, 美國黑人更易患近端結(jié)腸息肉。來自美國癌癥登記中心的多項研究[9]也表明, 美國黑人近端結(jié)腸癌的發(fā)病率較白人高。所以, 種族可能是近端結(jié)腸息肉或腫瘤的一個危險因素。對于美國黑人較白人更易患近端結(jié)腸息肉及腫瘤, 其原因可能包括基因遺傳學(xué)因素、結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量的差異、醫(yī)療保健系統(tǒng)的不健全, 以及其他一些可能增加結(jié)直腸息肉患病風(fēng)險的因素。其中, 一些可控危險因素包括飲食、生活習(xí)慣、吸煙、飲酒等[10～13], 其與近端結(jié)腸息肉發(fā)生的具體關(guān)系還需進(jìn)行更深入的研究。雖然, 結(jié)直腸息肉或腫瘤發(fā)生部位種族差異的原因目前還不能明確, 但因美國黑人近端結(jié)腸息肉和近端結(jié)腸癌的發(fā)病率較白人更高, 因此美國黑人行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查與行乙狀結(jié)腸鏡檢查相比會更獲益。此外, 根據(jù)Qing等[14]對美國白人和中國人結(jié)直腸癌發(fā)病部位的種族差異性研究, 美國白人近端結(jié)腸癌的發(fā)病率(36.3%)較中國人(26.0%)高, 而中國人遠(yuǎn)端結(jié)腸癌和直腸癌的發(fā)病率(74.0%)較美國白人高(63.7%)。我們都知道, 近端結(jié)腸息肉或腫瘤在腸鏡檢查中較難發(fā)現(xiàn)。有研究通過腸鏡檢查來降低結(jié)直腸癌病死率, 發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸癌病死率明顯較左半結(jié)腸癌下降率低[15], 這也潛在增大了種族差異性。

3 結(jié)直腸腫瘤發(fā)病年齡與種族的關(guān)系

隨著年齡的增長, 結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險增加。在發(fā)達(dá)國家, 90%以上結(jié)直腸癌患者年齡在50歲以上；但在發(fā)展中國家, 患者發(fā)病年齡較小。美國結(jié)直腸癌發(fā)病高峰年齡為75歲, 40歲以下的發(fā)病者少于6%[16]；英國的高峰年齡為70歲, 5%～10%為80歲[17]；泰國結(jié)直腸癌患者平均年齡是61.2歲, 83.9%的患者在50歲以上[18]；菲律賓結(jié)直腸癌患者發(fā)病年齡平均為55.3歲, 小于40歲者占17%；埃及結(jié)直腸癌的發(fā)病率較低, 其平均發(fā)病年齡為40歲, 38%在40歲以下, 僅15%的患者大于60歲[19]。從以上可看出, 結(jié)直腸癌發(fā)病年齡的整體趨勢是發(fā)達(dá)國家較發(fā)展中國家發(fā)病晚。Qing等[14]研究表明, 美國白人結(jié)直腸癌的平均診斷年齡是69.8歲(20～91歲), 而中國人的平均診斷年齡是48.3歲(13～84歲)。因此, 中國人結(jié)直腸癌平均發(fā)病年齡較美國白人早21歲。在該項研究中, 美國白人結(jié)直腸癌的高發(fā)年齡在70～79歲, 而中國人的高發(fā)年齡在50～59歲, 這也提示結(jié)直腸癌的發(fā)病率隨年齡的增長而增加。此外, 該研究還表明美國白人近端結(jié)腸癌發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸升高, 遠(yuǎn)端結(jié)直腸癌隨年齡的增長而逐漸下降, 但是這種趨勢在中國人中卻不明顯。另一項研究發(fā)現(xiàn), 美國黑人結(jié)直腸癌的平均發(fā)病年齡(62歲)較白人(69歲)早5～8歲。此外, 美國黑人50歲以下的結(jié)直腸癌患病率較高(約占10.6%), 白人占5.5%。也有研究發(fā)現(xiàn), 美國黑人在20～44歲年齡段表現(xiàn)出與50歲以上年齡段一樣的結(jié)直腸癌發(fā)病率, 這也提示美國黑人結(jié)直腸早期腫瘤的形成原因可能較其他種族多[20]。由上可見, 結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病年齡是存在種族差異的。

4 結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率及病死率與種族的關(guān)系

20世紀(jì)70年代, 美國黑人結(jié)直腸癌病死率較白人低, 與現(xiàn)在的數(shù)據(jù)截然不同[21]。20世紀(jì)80年代, 美國白人男性和女性的結(jié)直腸癌病死率就開始下降, 自此一直穩(wěn)定下降。而美國黑人男性和女性其病死率幾乎保持不變, 直至20世紀(jì)90年代中期開始下降。90年代后, 美國黑人的結(jié)直腸癌發(fā)病率超過了白人。因此, 有研究認(rèn)為美國不同種族間的結(jié)直腸癌發(fā)病率與病死率均存在差異。在2017年, 美國癌癥研究中心預(yù)計因結(jié)直腸癌死亡的人數(shù)達(dá)5萬, 總體的病死率與發(fā)病率比為37.1%, 其中黑人為40.7%, 是美國各種族中病死率最高的；而在男性結(jié)直腸癌患者中, 黑人的病死率也是美國各種族中最高的, 其次是白種人、西班牙人、美國印第安人/阿拉斯加本地人和亞洲/太平洋島人；在女性結(jié)直腸癌患者中, 黑人的結(jié)直腸癌病死率也較其他種族高, 之后依次是白種人、亞洲/太平洋島人、美國印第安人/阿拉斯加本地人和西班牙人。可見, 美國黑人具有較高的結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率, 而西班牙人和亞洲人結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率均較低。此外還有研究表明, 美國黑人發(fā)生結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移也較白人高, 而且無論是未轉(zhuǎn)移還是已經(jīng)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌, 美國黑人5年生存率都較白人低。根據(jù)美國結(jié)直腸癌篩查指南, 有結(jié)直腸癌家族史或家族性腺瘤性息肉病病史者, 應(yīng)將篩查起始年齡降低至40歲[22,23]。但是, 許多美國黑人或其他種族不知道或者沒有告知家族癌癥史, 或有意向醫(yī)生隱瞞, 從而導(dǎo)致這類患者在40歲時沒能及時接受結(jié)直腸癌篩查, 這也可能是導(dǎo)致結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率和病死率種族差異的原因之一。

綜上所述, 據(jù)結(jié)直腸癌流行病學(xué)研究可知, 結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率總體仍呈上升趨勢。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及, 大量的結(jié)腸鏡篩查和及時內(nèi)鏡下切除病變可降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率[24]。有效實施篩查技術(shù)和減少高危因素的接觸, 是降低結(jié)直腸癌種族差異的有效措施。我們應(yīng)減少危險因素的暴露, 保持低脂、高纖維、多食蔬菜水果的飲食方式, 加強(qiáng)體育鍛煉, 培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣, 保持健康樂觀的心理；同時改進(jìn)篩查技術(shù), 提高篩查的有效性, 及早消除癌前病變等。根據(jù)相關(guān)的流行病學(xué)研究, 結(jié)直腸癌的種族差異可能與基因遺傳、環(huán)境、生活行為習(xí)慣等因素單獨或聯(lián)合致病有關(guān), 基因遺傳因素只是其中一個方面。結(jié)直腸癌是世界最常見的癌癥之一, 所以進(jìn)一步研究其種族的差異性具有重要意義, 將有助于我們對結(jié)直腸癌變的了解, 幫助制定預(yù)防策略和指導(dǎo)治療。

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