高娜娜，焦今文，初慧君，張然，王黎明

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島266003)

女性盆腔惡性腫瘤嚴(yán)重威脅患者的生命健康，手術(shù)切除腫瘤及淋巴結(jié)清掃是重要的治療手段。淋巴囊腫是由淋巴滲出潴留所形成，是淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4.3%～48.0%。輕者無(wú)明顯臨床癥狀，重者常有發(fā)熱、腹痛、下肢靜脈血栓、輸尿管梗阻等癥狀。因此，如何有效減少淋巴滲出，預(yù)防淋巴囊腫形成，成為臨床所面臨的重要問(wèn)題之一。奧曲肽是一種人工合成的長(zhǎng)效、天然生長(zhǎng)抑素類似物，因其能減少淋巴液的產(chǎn)生已被用于乳糜胸和乳糜性腹水的治療，對(duì)提高頸部、胸部和腹部乳糜漏保守治療效果具有重要意義[1，2]。2016年7月～2017年6月，我們觀察了奧曲肽是否可以減少女性盆腔惡性腫瘤術(shù)后淋巴滲出，從而降低淋巴囊腫的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌患者共60例，均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)；術(shù)前均未接受放化療，近6個(gè)月內(nèi)未服用類固醇藥物、抗凝藥物，無(wú)未控制的高脂血癥、高血糖等；采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法將患者分為兩組各30例。奧曲肽組年齡(51.93±7.13)歲，BMI(42.29±6.38)kg/m2；子宮頸癌16例，其中鱗癌14例、腺癌2例，F(xiàn)IGO分期Ⅰb期10例、Ⅱa期6例；子宮內(nèi)膜癌14例，其中子宮內(nèi)膜腺癌13例、漿液性癌1例，F(xiàn)IGO分期Ⅰa期3例、Ⅰb期6例、Ⅱa期5例。對(duì)照組年齡(52.37±8.26)歲，BMI(39.09±5.46)kg/m2；子宮頸癌15例，其中鱗癌14例、腺癌1例，F(xiàn)IGO分期Ⅰb期10例、Ⅱa期5例；子宮內(nèi)膜癌15例，均為子宮內(nèi)膜腺癌，F(xiàn)IGO分期Ⅰa期3例、Ⅰb期4例、Ⅱa期8例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 淋巴結(jié)清掃及術(shù)后處理 根據(jù)2016年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南，在全麻下行腹腔鏡腫瘤切除手術(shù)。術(shù)中連續(xù)、整塊切除淋巴結(jié)，對(duì)淋巴管采用百克鉗及超聲刀凝切，充分閉合淋巴管斷端；開放腹膜，術(shù)畢放置腹腔引流管引流盆腹腔淋巴滲出液。術(shù)后鼓勵(lì)患者在床上被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)下肢，以促進(jìn)淋巴回流；術(shù)后24 h取半坐臥位，有利于盆腔炎癥局限及盆腔引流。奧曲肽組術(shù)后皮下注射奧曲肽0.1 mg，3次/d，直至引流管拔除。對(duì)照組不予奧曲肽處理。

1.3 手術(shù)情況觀察 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，計(jì)算清掃淋巴結(jié)數(shù)及陽(yáng)性數(shù)，觀察并記錄術(shù)后排氣時(shí)間。

1.4 術(shù)后引流情況觀察 通過(guò)腹腔引流管引流，每24 h收集1次，用量杯收集計(jì)量；如24 h引流量<50 mL，拔除引流管，記錄引流時(shí)間。

1.5 淋巴囊腫判斷 淋巴囊腫多在術(shù)后第5～8天形成[3]，根據(jù)Tam等[4]提出的宮頸癌術(shù)后淋巴囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)下腹痛、腹脹，伴隨發(fā)熱或下肢水腫等表現(xiàn)。②觸診或雙合診發(fā)現(xiàn)下腹部圓形或橢圓形盆腔包塊，張力大，邊界清，壓痛。③術(shù)后2周行盆腔B超顯示，形態(tài)規(guī)則或者不規(guī)則，無(wú)回聲或液性暗區(qū)，邊界清楚，內(nèi)部均勻光點(diǎn)，部分見邊緣回聲；在囊腫壁或囊腔內(nèi)，血流信號(hào)未被探及，可位于盆腔或者腹股溝區(qū)。

1.6 不良發(fā)應(yīng)觀察 用藥期間，觀察并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后引流情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后引流情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組淋巴囊腫形成情況比較 術(shù)后2周，奧曲肽組形成淋巴囊腫2例(6.67%)，均單側(cè)，無(wú)發(fā)熱、壓迫等癥狀。對(duì)照組形成淋巴囊腫8例(26.7%)，單側(cè)5例、雙側(cè)3例；3例出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，產(chǎn)生壓迫癥狀，引起下肢腫脹。1例給予抗炎保守治療好轉(zhuǎn)；1例給予淋巴囊腫穿刺引流，囊腫逐漸消退，癥狀好轉(zhuǎn)；1例淋巴囊腫壓迫血管，影響下肢血液循環(huán)，形成靜脈血栓,積極請(qǐng)血管外科會(huì)診,給予制動(dòng)、抗凝等治療，血栓逐漸縮小并消失。兩組比較，觀察組淋巴囊腫發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 奧曲肽組未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，主要不良反應(yīng)包括注射部位疼痛不適以及胃腸脹氣、厭食等。

3 討論

淋巴滲出主要是創(chuàng)傷或外科手術(shù)損傷淋巴管引起，可發(fā)生于頸部、胸部和腹部手術(shù)后。淋巴滲出的原因主要包括:①術(shù)中清掃淋巴結(jié)時(shí)，淋巴管斷端未結(jié)扎或結(jié)扎末端松脫；或者電刀燒灼淋巴管形成的焦痂術(shù)后脫落，導(dǎo)致淋巴管開放，淋巴液大量滲出積聚在盆腹膜間隙。②淋巴系統(tǒng)在形成新的淋巴管過(guò)程中，部分未完全引流的淋巴液堆積盆腔，形成囊腫。③術(shù)中盆腹膜關(guān)閉過(guò)程中造成腹膜后無(wú)效腔，使潴留的淋巴液引流不暢。④術(shù)后放療可使盆腔內(nèi)新生小血管或淋巴管閉塞，同時(shí)可引起大淋巴管周圍組織纖維化萎縮導(dǎo)致管腔狹窄，從而導(dǎo)致淋巴回流受阻及側(cè)支循環(huán)不能建立。淋巴囊腫是女性盆腔惡性腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，大的淋巴囊腫可產(chǎn)生壓迫癥狀，壓迫髂靜脈可引起下肢靜脈血栓，壓迫輸尿管可引起尿潴留等[5]。從而影響患者的生活質(zhì)量和后續(xù)治療，并延長(zhǎng)住院時(shí)間。

女性盆腔惡性腫瘤術(shù)后淋巴滲出的主要預(yù)防方法包括：①女性盆腔惡性腫瘤患者行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，術(shù)中開放腹膜可能是減少術(shù)后淋巴囊腫的有效方法[6]。②大網(wǎng)膜中的有孔毛細(xì)血管網(wǎng)，可以允許體液和大分子重吸收，利用網(wǎng)膜吸收漏出的淋巴液，可以減少淋巴囊腫的形成[7]。③超聲刀可以有效封閉淋巴管斷端，通過(guò)減少淋巴漏的發(fā)生，預(yù)防淋巴囊腫的形成[8]。臨床上，奧曲肽廣泛用于急性消化道出血、急性胰腺炎、肝硬化頑固性腹水等疾病的治療。但近期研究顯示，在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[9]、乳腺癌根治術(shù)[10]、胃腸道腫瘤切除術(shù)[11]、腎移植術(shù)[12]后應(yīng)用奧曲肽,均可顯著減少淋巴液滲出，減少住院天數(shù)；Dongbin等[13]及Swanson等[14]在頸部淋巴清掃術(shù)后應(yīng)用奧曲肽，不僅可以減少乳糜漏引流量，促進(jìn)漏口自行愈合，而且安全性高，未見明顯不良反應(yīng)。但是，尚未見在女性盆腔惡性腫瘤術(shù)后應(yīng)用奧曲肽減少淋巴滲出的報(bào)道。

目前，奧曲肽對(duì)淋巴滲出的影響機(jī)制尚未清楚，可能與其抑制內(nèi)臟分泌的血管擴(kuò)張素，減少甘油三酯吸收，減慢淋巴液在淋巴管的流速，降低淋巴管張力，減少淋巴液的生成有關(guān)。在淋巴組織和胃腸道神經(jīng)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了生長(zhǎng)抑素的受體，生長(zhǎng)抑素直接作用于淋巴結(jié)受體而抑制淋巴液的產(chǎn)生[4，15]。同時(shí)，奧曲肽可以抑制胃腸道消化液分泌，從而減慢胃腸道的蠕動(dòng)，使腹腔臟器淋巴液產(chǎn)生和腸道吸收減少，進(jìn)而使流經(jīng)淋巴管的乳糜液明顯減少。本研究結(jié)果顯示，奧曲肽可以減少女性盆腔惡性腫瘤淋巴清掃術(shù)后淋巴引流量，減少淋巴囊腫的形成，可以早日拔除腹腔引流管，減少住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)和心理壓力。奧曲肽雖可以抑制消化液分泌，減慢胃腸蠕動(dòng)，但本研究?jī)山M術(shù)后排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未見明顯不良反應(yīng)。相關(guān)研究[16，17]發(fā)現(xiàn)，奧曲肽能夠抑制多種實(shí)體腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，減慢腫瘤的生長(zhǎng)速度；尹緒愛(ài)等[18]研究表明，奧曲肽能抑制人子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞增殖及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的分泌，從而起到抑制腫瘤細(xì)胞的作用。因此，我們認(rèn)為可將奧曲肽用于女性惡性盆腔腫瘤術(shù)后淋巴囊腫的預(yù)防，但本研究例數(shù)較少，其確切療效有待進(jìn)一步積累病例進(jìn)行驗(yàn)證。

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[1] Fujita T, Daiko H. Efficacy and predictor of octreotide treatment for postoperative chylothorax after thoracic esophagectomy[J]. World J Surg, 2014,38(8):2039-2045.

[2] Ismail NA, Gordon J, Dunning J. The use of octreotide in the treatment of chylothorax following cardiothoracic surgery[J]. Interact Cardiovasc Thoracic Surg, 2015,20(6):848-854.

[3] 連利娟,林巧稚.婦科腫瘤學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:312-338.

[4] Tam KF, Lam KW, Chan KK, et al. Natural history of pelvic lymphocysts as observed by ultrasonography after bilateral pelvic lymphadenectomy[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008,32(1):87-90.

[5] 朱松青.宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(8):1089-1091．

[6] Suzuki M, Ohwada M, Sato I. Pelvic lymphocysts following retroperitoneal lymphadenectomy：retroperitoneal partial "no- closure" for ovarian and endometrial cancers[J]. J Surg Oncol, 1998,68(3)：149-152.

[7] Logmans A, Kruyt RH, de Bruin HG, et al. Lymphedema and lymphocysts following lymphadenectomy may be prevented by omentoplasty：a pilot study[J]. Gynecol Oncol, 1999，75(3)：323-327.

[8] Rohaizak M, Khan FJ, Jasmin JS, et al. Ultracision versus electrocautery in performing modified radical mastectomy and axillary lymph node dissection for breast cancer：a prospective randomized control trial[J]. Med J Malaysia, 2013,68(3)：204-207.

[9] Carcoforo P， Soliani G， Maestroni U， et al. Octreotide in the treatment of lymphorrhea after axillary node dissection：a prospective randomized controlled trial[J]. J Am Coll Surg, 2003,196(3)：365-369.

[10] Mahmoud SA, Abdel-Elah K, Eldesoky AH, et al. Octreotide can control lymphorrhea after axillary node dissection in mastectomy operations[J]. Breast J, 2007,13(1)：108-109.

[11] 陳楷,吳祖光,李恩,等.奧曲肽對(duì)胃腸道腫瘤術(shù)后乳糜漏的療效觀察[J].首都食品與醫(yī)藥,2016,23(18):65.

[13] Capocasale E, Busi N, Valle RD, et al. Octreotide in the treatment of lymphorrhea after renal transplantation: a preliminary experience[J]. Transplant Proc, 2006,38(4):1047-1048.

[13] Dongbin A, Han JJ, Heejin K, et al. Effect of octreotide injection on postoperative drainage after neck dissection: a preliminary report of a prospective, matched case-control study[J]. Clin Exp Otorhinol, 2016,9(2):173.

[14] Swanson MS, Hudson RL, Bhandari N, et al． Use of octreotide for the management of chyle fistula following neck dissection[J]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2015,141(8):723-727．

[15] Harris AG. Future medical prospects for Sandostatin[J]. Metabolism, 1990,39(Suppl 2):180-185.

[16] Kong G, Johnston V, Ramdave S, et al. High-administered activity in octreotide therapy with concomitant radiosensitizing 5-FU chemotherapy for treatment of neuroendocrine tumors: Preliminary experience[J]． Cancer, 2009,24(5):527-533．

[17] 任慶濤.生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽在胃癌治療中的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(15):164-165.

[18] 尹緒愛(ài), 李莉華,余進(jìn)進(jìn),等.奧曲肽對(duì)人子宮內(nèi)膜癌HEC-1-B細(xì)胞增殖及其血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響[J].山東醫(yī)藥,2006,46(24):3-4.