陳濤，吳奕涵，敖保林，陳貴春

(海洋石油總醫(yī)院，天津300452)

甲狀腺手術中易損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)[1，2]，常表現(xiàn)為聲音嘶啞、失音甚至呼吸困難。因此，臨床常以頸叢神經(jīng)阻滯麻醉為主，其不僅操作簡單、對循環(huán)呼吸功能干擾小，而且能保證患者術中處于較清醒狀態(tài)，便于隨時了解患者發(fā)聲情況，避免神經(jīng)損傷，同時患者可以主動配合手術，從而提高手術成功率。但是，頸叢神經(jīng)阻滯往往會導致患者血壓升高、心率(HR)加速等[3]，且術中由分離甲狀腺、牽拉組織等所導致的疼痛不適常在所難免，甚至使患者出現(xiàn)吞咽動作過多及躁動明顯而對手術造成不利影響。目前，頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺手術患者術中常輔以氟芬合劑進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，以減輕術中疼痛及躁動程度，并對血壓、HR進行調(diào)控，但效果不夠理想。近年來，我院對頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺手術患者輔以布托啡諾聯(lián)合右美托咪定進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，現(xiàn)與同期常規(guī)采用氟芬合劑的患者進行臨床對照研究，探討二者對甲狀腺手術頸叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及麻醉效果、術中血流動力學相關指標變化以及神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應相關指標的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①均簽署知情同意書自愿參與本研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；②均為在頸叢神經(jīng)阻滯下行甲狀腺手術的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤患者；③ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：①既往有嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性病變，巨大甲狀腺腫(甲狀腺腫大Ⅲ度以上或腫物直徑>10 cm)、甲狀腺功能亢進、糖尿病、慢性疼痛、精神神經(jīng)疾病病史及認知功能障礙者；②長期服用阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、催眠藥及皮質(zhì)激素者；③有長期嗜酒、吸毒史者。選擇2015年6月～2017年1月在海洋石油總醫(yī)院行甲狀腺手術的患者70例，應用隨機數(shù)字表法分為兩組各35例。觀察組男12例、女23例，年齡(35.42±6.83)歲，BMI(23.47±6.32)kg/m2，病程(10.82±5.63)月，原發(fā)病為甲狀腺腫27例、甲狀腺腺瘤8例；對照組男10例、女25例，年齡(34.73±7.04)歲，BMI(23.16±6.73)kg/m2，病程(10.47±6.15)月，原發(fā)病為甲狀腺腫29例、甲狀腺腺瘤6例；兩組性別、年齡、BMI、病程、原發(fā)病等具有可比性(P均>0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者術前30 min常規(guī)給予氫嗎啡酮2 mg，肌內(nèi)注射。入室后開放靜脈通路，監(jiān)測HR、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)及心電圖(ECG)等；并給予鼻氧管吸氧，氧流量為2 L/min。對照組取平臥位，患側(cè)肩下墊軟枕，頭偏向健側(cè)；于患側(cè)C3和C4橫突分別注入0.375%的羅哌卡因4 mL進行頸深叢神經(jīng)阻滯，雙側(cè)頸淺叢各注入0.375%的羅哌卡因8 mL[4]。觀察組于神經(jīng)阻滯麻醉前5 min靜注布托啡諾1 mg，并將含有右美托咪定(0.5 μg/kg)0.375%的羅哌卡因進行頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，方法同對照組。兩組均于頸叢神經(jīng)阻滯麻醉起效即刻給予氟哌利多0.25 mg、芬太尼0.05 mg緩慢滴注，術中均酌情給予芬太尼進行鎮(zhèn)痛?；颊叱霈F(xiàn)呼吸抑制(SpO2<95%)時，給予面罩輔助呼吸；MAP超過基礎值30%時，給予烏拉地爾10～25 mg靜注；當MAP<60 mmHg或較基礎值降低20%時，給予麻黃堿5～10 mg靜注；心率<55次/min時，給予阿托品0.25～0.50 mg靜注；心率>120次/min時，給予艾司洛爾0.5 mg/kg靜注，30 s內(nèi)完成，可重復使用。

1.3 觀察指標

1.3.1 HR、MAP、SpO2及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況 記錄麻醉前(T0)、神經(jīng)阻滯后10 min(T1)、切皮即刻(T2)、分離甲狀腺(T3)、術畢(T4)時的HR、MAP、SpO2，并于T0～T4時行鎮(zhèn)靜評分[5]，于T2～T4時行視覺模擬疼痛評分(VAS)。

1.3.2 痛覺神經(jīng)阻滯起效及持續(xù)時間 痛覺神經(jīng)阻滯起效時間：麻醉后針刺C2～C4神經(jīng)支配區(qū)皮膚，患者觸覺消失的時間；痛覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間：針刺神經(jīng)支配區(qū)皮膚，患者觸覺消失到痛覺恢復的時間。

1.3.3 麻醉效果 參考相關文獻[4]制定麻醉效果評價標準：優(yōu)為完全無痛，術中無需其他鎮(zhèn)痛劑；良為分離肌肉或甲狀腺時輕微不適，需輔助小劑量芬太尼；差為分離肌肉或甲狀腺時有牽拉感，疼痛明顯需追加局麻藥或大量的芬太尼；失敗為疼痛明顯，需改為其他麻醉方式才能進行手術。

1.3.4 血糖及血漿皮質(zhì)醇 分別于T0～T4時，抽取非輸液側(cè)靜脈血各5 mL。其中，2 mL離心分離血漿，應用葡萄糖氧化酶法測定血糖；3 mL靜置30 min后，離心去上清液置于-20 ℃冷凍保存，并用放射免疫法統(tǒng)一檢測血漿皮質(zhì)醇。

1.3.5 不良反應及并發(fā)癥 術中記錄不良反應發(fā)生情況，術后記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR、MAP、SpO2及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況比較 組內(nèi)比較：觀察組各時點HR、MAP、SpO2差異均無統(tǒng)計學意義。對照組各時點SpO2差異無統(tǒng)計學意義，而T1～T4時HR、MAP較T0時升高且呈現(xiàn)出先上升后下降趨勢，各時點間差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。觀察組T1～T4時Ramsay鎮(zhèn)靜評分較T0時升高，而對照組較T0時降低，各時點間差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。兩組T2～T4時VAS均呈先升高后降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。組間比較：兩組各時點SpO2差異均無統(tǒng)計學意義，而觀察組T1～T4時HR和MAP均低于對照組，且更接近于麻醉前水平，而Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，觀察組T2～T4各時點VAS均低于對照組(P<0.05或<0.01)。見表1。

表1 兩組HR、MAP、SpO2及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況比較

注：與同組T0時比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組同時點比較，cP<0.05，dP<0.01；-表示未測。

2.2 兩組痛覺神經(jīng)阻滯起效及持續(xù)時間 觀察組痛覺神經(jīng)阻滯起效時間短于對照組，而持續(xù)時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組痛覺神經(jīng)阻滯起效及持續(xù)時間比較

2.3 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉效果優(yōu)4例、良29例、差2例，對照組優(yōu)2例、良23例、差10例；兩組整體麻醉效果比較，觀察組優(yōu)于對照組(u=2.412，P=0.016)

2.4 兩組血糖及血漿皮質(zhì)醇水平比較 組內(nèi)比較：兩組各時點血糖變化差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，其中T2～T4時血糖均高于T0時(P均<0.01)。觀察組各時點皮質(zhì)醇變化差異無統(tǒng)計學意義，而T3時血漿皮質(zhì)醇高于T0時(P<0.05)；對照組各時點血漿皮質(zhì)醇變化差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，其中T2～T4時血漿皮質(zhì)醇均高于T0時(P均<0.01)。組間比較：觀察組T2～T4時血糖均低于對照組，T3、T4時血漿皮質(zhì)醇低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或<0.01)，且觀察組各時點血糖及血漿皮質(zhì)醇水平更接近于麻醉前水平。見表3。

2.5 兩組術中不良反應及術后并發(fā)癥比較 觀察組術中無明顯不良反應，對照組出現(xiàn)MAP高于基礎值30% 2例、HR>120次/min 2例、一過性呼吸抑制3例，均對癥處理后緩解，觀察組術中不良反應低于對照組(χ2=5.714，P=0.017)。兩組患者術后均無聲音嘶啞、霍納綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

表3 兩組血糖及血漿皮質(zhì)醇水平比較

注：與同組T0時比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組同時點比較，cP<0.05，dP<0.01。

3 討論

頸叢神經(jīng)是支配甲狀腺的主要神經(jīng)，但同時尚有部分中樞神經(jīng)參與。單純的頸叢神經(jīng)阻滯麻醉往往鎮(zhèn)痛不全，當處理甲狀腺或分離氣管周圍組織時，多數(shù)患者仍易出現(xiàn)輕重不等的牽拉反應及疼痛不適[6]；同時，由于患者易存在精神過度緊張、恐懼、對疼痛刺激敏感等心理應激因素，常導致交感神經(jīng)活性增強，抑制頸動脈竇壓力感受器，血壓調(diào)控功能降低；患者常表現(xiàn)為較明顯的血壓升高、HR加快等心血管應激反應[7]，給伴有高血壓、心臟病者帶來一定的安全隱患。

目前，對于頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺手術的患者，術中常輔以氟芬合劑進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。氟哌利多屬丁酰苯類抗精神病藥，其鎮(zhèn)靜作用主要與阻斷中樞的多巴胺受體有關；亦可通過其輕度α腎上腺受體阻滯作用，發(fā)揮輕度降壓作用。芬太尼屬短效阿片類鎮(zhèn)痛劑，主要通過對腦干μ受體的作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應，還可通過興奮迷走中樞而減慢HR。二者組成Ⅱ型神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、輕度鎮(zhèn)痛以及維持心血管功能穩(wěn)定性的作用。但二者劑量及輸注速率常難以把握，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全或鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制等并發(fā)癥，在一定程度上增加了麻醉監(jiān)管的難度。有研究[7]顯示，與常規(guī)單純羅哌卡因頸叢神經(jīng)阻滯麻醉相比，麻醉起效即刻給予氟芬合劑能在一定程度上降低甲狀腺手術術中切皮即刻、分離甲狀腺時的血壓，減慢HR，但改善并不明顯，仍顯著高于基礎值，與本研究對照組結(jié)果類似。這些表明，氟芬合劑對頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺手術所致的心血管應激反應具有一定的預防作用，但其效果并不十分理想，心血管應激反應仍較明顯。

手術創(chuàng)傷使脊髓傳導傷害性刺激的感覺傳遞發(fā)生改變，使脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高，即中樞敏感化，常導致感覺視野擴大，疼痛過敏，對正常無害性刺激反應也增強，且疼痛持續(xù)時間延長[8，9]。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用前采取的一種措施，可防止神經(jīng)中樞敏感化，減輕或消除傷害性和無傷害性刺激引起的疼痛[8～10]。布托啡諾是一種混合型阿片受體激動-拮抗劑，通過對激動κ阿片肽受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而對μ受體則具有激動和拮抗的雙重作用，具有鎮(zhèn)痛作用強(約為嗎啡的5倍)、持續(xù)時間長的優(yōu)點，已被廣泛應用于超前鎮(zhèn)痛。其通過阻止中樞神經(jīng)沖動誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經(jīng)興奮性，可降低或消除損傷導致的中樞神經(jīng)敏感化，達到良好的鎮(zhèn)痛效果[11，12]。陳觀濤[9]研究顯示，應用布托啡諾超前鎮(zhèn)痛的甲狀腺手術患者頸叢神經(jīng)阻滯效果、鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于應用氟芬合劑的對照組，且延長了術后鎮(zhèn)痛時間。游海平等[13]研究顯示，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛用于甲狀腺手術，術中及術后早期鎮(zhèn)痛效果與嗎啡無顯著性差異，而不良反應低于嗎啡。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動劑，能作用于腦和脊髓的α2腎上腺受體，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)活性的效應[4，14]。已有大量研究[4，15，16]表明，將右美托咪定加入常規(guī)局麻藥進行局部麻醉不僅可使神經(jīng)阻滯起效時間提前，而且能有效延長痛覺阻滯持續(xù)時間，改善局部神經(jīng)阻滯效果。Kanazi等[17]研究認為，右美托咪定能使頸叢神經(jīng)阻滯患者術中血流動力學指標保持相對穩(wěn)定。另外，右美托咪定屬于一種清醒鎮(zhèn)靜藥，具有患者表現(xiàn)安靜但容易被喚醒的特點，可與醫(yī)護人員進行良好的溝通，更好地配合術中相關檢查及評估。

基于布托啡諾及右美托咪定在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的特點，我們對甲狀腺手術患者采用布托啡諾超前鎮(zhèn)痛，并將右美托咪定加入羅哌卡因進行頸叢神經(jīng)阻滯。結(jié)果顯示，兩組T1、T2時HR、MAP均呈現(xiàn)上升趨勢，這可能與頸叢神經(jīng)阻滯的不良反應以及麻醉穿刺、切皮刺激造成患者緊張情緒且鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑尚未起效有關；而T3、T4時HR、MAP又出現(xiàn)不同程度下降，對照組各時點HR均快于觀察組，MAP均高于觀察組，且對照組出現(xiàn)MAP高于基礎值30%、HR>120次/min各2例，提示布托啡諾聯(lián)合右美托咪定能更好地預防、改善患者術中心血管應激反應。分析其原因，可能與布托啡諾的超前鎮(zhèn)痛作用以及右美托咪定通過減少交感神經(jīng)輸出，增加藍斑核副交感神經(jīng)輸出，使去甲腎上腺素的代謝降低，延髓血管運動中樞被激活，從而產(chǎn)生降壓及減緩HR效應有關[18，19]。兩組各時點SpO2差異均無統(tǒng)計學意義，而僅對照組有3例出現(xiàn)一過性呼吸抑制，體現(xiàn)了布托啡諾聯(lián)合右美托咪定用于頸叢神經(jīng)阻滯具有更好的安全性，而對照組出現(xiàn)呼吸抑制的原因可能與芬太尼本身的呼吸抑制作用以及氟哌利多對芬太尼的呼吸抑制加強作用有關。在鎮(zhèn)靜質(zhì)量方面，對照組大多處于清醒狀態(tài)，且隨手術刺激的增強，多數(shù)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分會低于2分而出現(xiàn)煩躁、痛苦呻吟及體動等表現(xiàn)，而觀察組各時點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分始終保持在2～3分的安靜狀態(tài)，體現(xiàn)了右美托咪定術中鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢，更有利于手術的順利進行。在鎮(zhèn)痛作用方面，觀察組T2～T4各時點VAS均低于對照組，痛覺神經(jīng)阻滯起效時間較對照組明顯提前，持續(xù)時間明顯延長。這表明布托啡諾超前鎮(zhèn)痛伍用右美托咪定能使術中鎮(zhèn)痛效果增強，而痛覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間延長的原因，可能與右美托咪定預先鎮(zhèn)痛以及加強局麻周圍血管收縮使局麻藥吸收延遲有關[4]，這也從另一個角度解釋了觀察組術中HR、血壓相對穩(wěn)定的原因。

血糖與血漿皮質(zhì)醇是反映機體神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應強弱較敏感的指標。對手術的恐懼，麻醉、手術刺激，均可導致機體出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應，使交感神經(jīng)興奮，垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強，表現(xiàn)為機體血糖、血漿皮質(zhì)醇水平明顯升高[7]。本研究中，兩組T2～T4時血糖均較T0時升高，觀察組T3時血漿皮質(zhì)醇高于T0時，而對照組T2～T4時血漿皮質(zhì)醇均高于T0時，且與各時點疼痛強度變化趨勢基本一致。觀察組T2～T4時血糖以及T3、T4時血漿皮質(zhì)醇均低于對照組，且觀察組各時點血糖及血漿皮質(zhì)醇水平更接近于麻醉前水平。這表明頸叢神經(jīng)阻滯下甲狀腺手術中存在神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應的增強，且與術中刺激的強弱及創(chuàng)傷大小有關。手術刺激、疼痛程度越強烈，血糖及血漿皮質(zhì)醇升高越明顯。分析觀察組這種應激反應相對較弱的原因，可能與布托啡諾伍用右美托咪定具有更好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，使患者對手術、疼痛刺激感知減少，痛閾提高，降低了患者對疼痛刺激的敏感性，從而使這種神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應減弱有關。這進一步說明，布托啡諾伍用右美托咪定相比氟芬合劑，對抑制頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺手術患者應激反應的優(yōu)勢，而這也可能是其更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的原因之一。

綜上所述，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯中加入右美托咪定，能顯著預防改善甲狀腺手術術中心血管應激反應，提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及麻醉效果，同時對改善由于麻醉、手術及疼痛等刺激所導致的神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應具有重要價值，值得臨床推廣。

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[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：925-928.

[2] 孫寶峰.甲狀腺手術中顯露喉返神經(jīng)的作用[J].山東醫(yī)藥,2009,49(50):39.

[3] 崔紅根.右美托咪啶輔助頸叢神經(jīng)阻滯行甲狀腺手術的可行性[J].醫(yī)藥前沿,2012,47(20)：192-193.

[4] 楊瑞敏,劉敬臣.右美托咪定在頸叢神經(jīng)阻滯甲狀腺手術中的應用[J].廣西醫(yī)學,2012,34(5)：567-569.

[5] 曾水和,林世清.右美托咪啶輔助椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜效果分析[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(9)：2707-2709.

[6] 易東音.頸叢阻滯麻醉用于甲狀腺次全切除術輔助用藥的探討[J].浙江實用醫(yī)學,2006,11(1)：62-63.

[7] 于帶弟.右美托咪啶輔助頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術中的應用[D].長沙：湖南大學,2010.

[8] 馬柯,江偉.超前鎮(zhèn)痛與背根神經(jīng)節(jié)外周敏感化[J].國外醫(yī)學:麻醉學與復蘇分冊,2003,24(6)：380-382.

[9] 陳觀濤.酒石酸布托啡諾超前鎮(zhèn)痛用于甲狀腺手術[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(23)：3661-3662.

[10] 陶濤,鄒建玲.酒石酸布托啡諾超前鎮(zhèn)痛用于骨科手術臂叢麻醉的臨床觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2008,32(5)：618-619.

[11] Bao L, Jin SX, Zhang C, et al. Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropeptide secretion[J]. Neuron, 2003,37(1)：121-133.

[12] 王德明,孫曉峰,張元信,等.布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對羅哌卡因臂叢阻滯效果影響的臨床評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2006,16(21)：3281-3283.

[13] 游海平,陳志遠,何荷番.布托啡諾與嗎啡用于甲狀腺手術超前鎮(zhèn)痛的效果比較[J].福建醫(yī)藥雜志,2016,38(1)：82-84.

[14] Mantz J, Josserand J, Hamada S. Dexmedetomidine：newinsights[J]. Eur J Anaesthesiol, 2011,28(1)：3-6.

[15] Tekin M, Kati I, Tomak Y, et al. Effect of dexmedetomidine iv on the duration of spinal anesthesia with prilocaine：a double-blind,prospective study in adult surgical patients[J]. Curr Ther Res Clin Exp, 2007,68(5)：313-324.

[16] Al-Metwalli RR, Mowafi HA, Ismail SA, et al. Effect of intra-articular dexmedetomidine on postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery[J]. Br J Anaesth, 2008,101(3)：395-399.

[17] Kanazi GE, Aouad MT, Jabbour-Khoury SI, et al. Effect low-dose dexmedetomidine bupiva-caine spinal block[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2006,50(2)：222-227.

[18] 許天華,馮嵐嵐.小劑量右美托咪定在老年患者硬膜外阻滯麻醉中的應用[J].廣東醫(yī)學,2012,33(23)：3642-3644.

[19] 謝威,王麗,張榮,等.右美托咪啶對地氟烷全身麻醉所致交感興奮作用的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2016,16(1)：40-42.