高謙，王愛(ài)新，甘學(xué)鳳，嚴(yán)香菊，李琳，李鵬霖，張同軍

(1衡水市人民醫(yī)院,河北衡水053000；2武邑縣醫(yī)院)

2型復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS Ⅱ)是一種發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜的疼痛綜合征，主要是由于肢體某一主要外神經(jīng)損傷所致[1]。區(qū)別于CRPS Ⅰ，CRPS Ⅱ有明確的神經(jīng)性損傷，臨床上以頑固性燒灼痛、感覺(jué)異常、過(guò)敏或減退為主要表現(xiàn)，并伴有皮膚腫脹、感覺(jué)過(guò)敏、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肢體功能喪失等一系列癥狀。目前，臨床常采用經(jīng)皮電刺激配合物理療法、針灸療法等常規(guī)治療，雖能取得一定療效，但仍不甚理想。2011年3月～2016年8月，我們觀察了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯配合超前鎮(zhèn)痛治療CRPS Ⅱ的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在衡水市人民醫(yī)院住院治療的97例CRPS Ⅱ患者，均符合1994年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)制定的CRPS Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有明確的周圍神經(jīng)損傷史?；颊呔憩F(xiàn)為燒灼性疼痛，大部分疼痛持續(xù)性存在，且疼痛區(qū)域超過(guò)損傷范圍，同時(shí)伴有皮膚溫度、顏色、出汗改變以及皮膚腫脹，在受到疼痛刺激或溫度變化時(shí)明顯加重；有47例伴有不同程度運(yùn)動(dòng)功能異常，以肌肉無(wú)力、肌肉萎縮、肌張力障礙以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主。發(fā)病時(shí)間4 d～2年。排除伴有明顯心血管、呼吸、中樞神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者，有凝血功能障礙者，有精神病史及不能積極配合治療者。將患者按入院順序分為兩組：觀察組52例中，男29例、女23例，年齡(47.23±6.81)歲；視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)為(7.88±1.72)分，伴有運(yùn)動(dòng)異常26例，發(fā)病時(shí)間(146.8±23.5)d；對(duì)照組45例中，男24例、女21例，年齡(48.71±7.02)歲；VAS(7.83±1.64)分，伴有運(yùn)動(dòng)異常21例，發(fā)病時(shí)間(148.1±22.3)d。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 觀察組采用超前鎮(zhèn)痛配合星狀神經(jīng)阻滯治療。首先監(jiān)測(cè)患者生命體征，開(kāi)放外周靜脈通道；靜脈注入5 mg地佐辛超前鎮(zhèn)痛，5 min后行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。患者仰臥位，于頸后部墊一薄枕，輕微張口，頭部略向后伸并將轉(zhuǎn)向?qū)?cè)約15°。采用Hitachi Eub-405型移動(dòng)超聲儀對(duì)患側(cè)氣管附近C6、C7橫突進(jìn)行水平掃描，取頸部橫斷面。輕壓探頭使頸動(dòng)脈出現(xiàn)偏離，將探頭靠近頸長(zhǎng)??；行常規(guī)消毒、鋪巾，在超聲引導(dǎo)下將22 G穿刺針從氣管旁側(cè)入路，進(jìn)入頸長(zhǎng)肌后到達(dá)頸長(zhǎng)肌椎前筋膜，定位于星狀神經(jīng)節(jié)后；推進(jìn)2.5～4.0 cm直至與骨質(zhì)接觸，退針約0.5 cm，回抽無(wú)血后緩慢注射0.8%利多卡因10 mL；退針后用棉球深壓穿刺點(diǎn)約5 min，取舒適體位休息20 min。隔日阻滯1次，前兩次阻滯治療期間加注地塞米松2 mg，患者出現(xiàn)霍納綜合征即為阻滯成功；14 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

對(duì)照組采用經(jīng)皮電刺激配合物理治療、針灸療法等。①經(jīng)皮電刺激：采用MyoNet-COW肌電生物反饋儀(上海諾誠(chéng)電氣有限公司)于疼痛區(qū)域進(jìn)行經(jīng)皮電刺激治療。參數(shù)設(shè)置：突發(fā)模式，刺激頻率100 Hz，突發(fā)頻率1 Hz，脈寬200 μs，電流強(qiáng)度以患者耐受為宜。每次治療30 min，每周5次，連續(xù)治療4周。②物理治療：將患肢浸泡于冰水比例2∶1的清水中，浸泡時(shí)間以患者耐受為度，并配合關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、痙攣肌肉拉伸、等長(zhǎng)、等張肌力訓(xùn)練及其他相關(guān)性訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間約40 min，每日1次。③針灸療法：選擇患側(cè)曲池、肩井、肩貞、合谷、陽(yáng)陵泉等穴位進(jìn)行針灸治療，每日1次。

1.3 疼痛及療效評(píng)價(jià)方法 分別于治療前及治療后第3、7、15、28天行VAS評(píng)價(jià)疼痛程度，于早、中、晚評(píng)分，以平均值作為每個(gè)時(shí)點(diǎn)的VAS。治療4周后評(píng)價(jià)臨床療效：顯效為VAS在0～2分，患側(cè)肩部、手部水腫完全消失，患處皮膚顏色及關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常；有效為VAS在3～4分，患肢水腫有所緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到顯著改善；無(wú)效為未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重者?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.01。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組顯效24例、有效19例、無(wú)效9例，對(duì)照組顯效12例、有效16例、無(wú)效17例；觀察組總有效率82.69%，高于對(duì)照組的62.22%(χ2=5.152，P=0.023)。

3 討論

CRPS Ⅱ發(fā)病機(jī)制尚不明確，但多數(shù)臨床研究認(rèn)為與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙以及神經(jīng)炎癥機(jī)制介導(dǎo)存在密切聯(lián)系。因神經(jīng)損傷或其他相關(guān)性外傷造成的疼痛可引發(fā)功能障礙，功能障礙導(dǎo)致植物神經(jīng)癥狀更顯著[2]，如此惡性循環(huán)并逐漸發(fā)展為慢性病態(tài)疼痛[3]。因此，減少該類病痛的發(fā)生，關(guān)鍵是切斷該惡性循環(huán)或縮短傷害性刺激的時(shí)間。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可擴(kuò)張其所支配區(qū)域的血管，增強(qiáng)相關(guān)組織的新陳代謝，打破這一惡性循環(huán)[4，5]。

星狀神經(jīng)節(jié)作為全身最大的交感神經(jīng)節(jié)之一，位于C7橫突前方，主要是由頸下交感神經(jīng)節(jié)和第一胸交感神經(jīng)節(jié)融合而成。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可從中樞及外周兩方面發(fā)揮作用：其中中樞作用主要是通過(guò)對(duì)下丘腦進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而使機(jī)體植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常；而外周作用主要抑制阻滯部位的節(jié)前、節(jié)后神經(jīng)纖維功能[6，7]，使交感神經(jīng)支配的痛覺(jué)傳導(dǎo)、肌肉緊張以及血流運(yùn)動(dòng)受到抑制。在超聲引導(dǎo)下于頸長(zhǎng)肌星狀神經(jīng)節(jié)處進(jìn)行穿刺給藥，能夠使麻醉藥物快速、準(zhǔn)確、直接到達(dá)病灶，有效消除神經(jīng)炎癥水腫，肌肉痙攣得以解除，從而促進(jìn)局部血液循環(huán)，達(dá)到快速緩解疼痛的目的。應(yīng)用利多卡因等麻醉藥物進(jìn)行神經(jīng)節(jié)阻滯，極易出現(xiàn)阻滯不全的情況。針對(duì)這一情況，我們?cè)谧铚跋扔玫刈粜吝M(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，有效降低了患者神經(jīng)中樞的敏感度[8]，減輕了因神經(jīng)阻滯治療所致疼痛，緩解其緊張情緒，使神經(jīng)阻滯的成功率顯著提升。

經(jīng)皮電刺激配合物理治療、針灸療法等常規(guī)方法治療，雖然也具有緩解疼痛的作用，但其作用部位、強(qiáng)度均遠(yuǎn)不及神經(jīng)阻滯治療更加直接、有效[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS低于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組，且臨床療效總有效率高于對(duì)照組。因此，相比于經(jīng)皮電刺激等常規(guī)治療，超前鎮(zhèn)痛配合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療CRPS Ⅱ作用部位更加直接，鎮(zhèn)痛效果更加顯著、快速，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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