張昌英

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院/上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院門急診辦公室,上海 201199，mzxmedicalsw@163.com)

1 背景介紹

醫(yī)務(wù)社工以病患為中心，旨在為病患及其家屬有需要時提供心理關(guān)懷和社會支持性服務(wù)，對促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文發(fā)展、建立良好醫(yī)患關(guān)系和有序醫(yī)療秩序起到推動作用。[1]早在2000年，上海市就率先于東方醫(yī)院設(shè)立了第一個醫(yī)務(wù)社工部。經(jīng)過十多年的探索，上海的醫(yī)務(wù)社工已經(jīng)邁出堅實的一步。2012年，原上海市衛(wèi)生局、民政局等多部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍建設(shè)實施意見(試行)》[2]，上海市醫(yī)務(wù)社工的發(fā)展進(jìn)入新紀(jì)元。截至目前，全市大部分公立二三級醫(yī)院均已試點社會工作，醫(yī)務(wù)社工有了跨越式發(fā)展。醫(yī)務(wù)社工的上海模式與經(jīng)驗也獲得極大關(guān)注，成為踐行新醫(yī)改的新舉措。

基于這一背景，我院社工部成立之初欲學(xué)習(xí)兄弟單位先進(jìn)經(jīng)驗，發(fā)起了調(diào)查研究，立足于2012年后醫(yī)務(wù)社工發(fā)展的新階段，選取了31家社工服務(wù)較有經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)開展實證調(diào)研，采用文獻(xiàn)法、問卷法、訪談法等了解在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下社會工作如何有效整合資源進(jìn)行專業(yè)實踐，發(fā)揮自身特色與優(yōu)勢的。

2 上海市醫(yī)務(wù)社工發(fā)展模式與特點

這種模式的探索基于以下兩個前提：一是上海市醫(yī)務(wù)社工發(fā)展并沒有統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，加之醫(yī)務(wù)社工教育的半專業(yè)性使得其社會支持不足；二是大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)社工人員配置不足。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)在社工配備上一方面與政府部門要求的500～800張床位一名社工的規(guī)范性要求不符；另一方面也無法滿足實際工作開展的需要。在此種挑戰(zhàn)下，上海市醫(yī)務(wù)社會工作者勇于突破局限與困難，充分發(fā)揮了其在資源整合方面的優(yōu)勢，將醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)外部資源予以整合利用，在壯大專業(yè)力量的同時拓展了社工專業(yè)發(fā)展的內(nèi)外部社會支持系統(tǒng)，這一符合上海實際情況的運作模式助力上海在醫(yī)務(wù)社工領(lǐng)域領(lǐng)跑全國[3]。下面將結(jié)合圖1對這一模式的特點及功能進(jìn)行梳理介紹。

圖1 上海市醫(yī)務(wù)社工發(fā)展模式

2.1 以需求為導(dǎo)向，明確服務(wù)目標(biāo)

社會工作是踐行“以人為本”理念的專業(yè)，服務(wù)過程中注重及時發(fā)現(xiàn)案主(服務(wù)對象)的需求并予以回應(yīng)。作為社會工作重要分支的醫(yī)務(wù)社會工作將此理念緊緊結(jié)合在服務(wù)實踐中，社會工作者在開展服務(wù)項目前都深入病區(qū)對患者及家屬、醫(yī)護(hù)人員的需求進(jìn)行了專業(yè)調(diào)研，深入分析了其面臨的問題與困境，以此作為依據(jù)來設(shè)計服務(wù)項目，使得服務(wù)內(nèi)容更加具有針對性和實效性。

雖然目前內(nèi)地在醫(yī)務(wù)社會工作方面并未出臺統(tǒng)一的國家或地方標(biāo)準(zhǔn)，但各個運作相對成熟的醫(yī)療機構(gòu)都根據(jù)自己本院特色開展了符合實際需求的卓有成效的服務(wù)[4]，尤其是一些服務(wù)于特殊群體的?？菩葬t(yī)療機構(gòu)如上海幾家三級?？苾和t(yī)院、上海各級精神衛(wèi)生服務(wù)中心等。

2.2 整合多元力量，拓展支持資源

整合多方面的力量是本模式最大的特色。如前文所述，由于上海市醫(yī)務(wù)社工人數(shù)的匱乏與專業(yè)性不足，相關(guān)社會支持體系尚未形成，各醫(yī)療機構(gòu)就需要進(jìn)一步發(fā)揮社工與更多內(nèi)外部力量的交互作用，借助更加多元的力量與資源推動醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)化進(jìn)程。具體來說應(yīng)包括醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)實踐與學(xué)術(shù)、教育之間的交互作用與整合[5]，醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)服務(wù)實踐與社會志愿力量及公益力量之間的交互整合，還應(yīng)包括醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部及機構(gòu)間的資源整合。社工作為資源協(xié)調(diào)者和中介者的角色將醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)外部資源予以整合利用，在彌補專業(yè)力量缺失的同時又拓展了社工專業(yè)發(fā)展的內(nèi)外部社會支持系統(tǒng)。

一是非政府組織。這包括各類社工師事務(wù)所、公益基金會等公益組織，還包括企業(yè)的社會責(zé)任部門(CSR)。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院協(xié)同春暉社工師事務(wù)所發(fā)起的兒童臨終關(guān)懷項目——“影像之聲”、長寧區(qū)臨汾街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與春暉社工師事務(wù)所共同發(fā)起的“幽谷守望”長者臨終關(guān)懷項目都是與該類組織合作很好的典范。這些機構(gòu)組織在其中發(fā)揮了服務(wù)、鏈接資源、提供專業(yè)支持等作用。

二是高校專業(yè)資源。社會工作專業(yè)教育的進(jìn)步與發(fā)展，為醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的開展注入了新的活力，提升了其專業(yè)性。目前，上海市多家醫(yī)療機構(gòu)社工部門與高校社工院系建立了合作關(guān)系并建立社工專業(yè)實習(xí)基地。一方面醫(yī)療機構(gòu)可于服務(wù)開展過程中獲得督導(dǎo)，提升專業(yè)性；另一方面也參與到高校社會工作實踐教學(xué)環(huán)節(jié)中去，提升了醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平。

三是各類志愿者隊伍。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，上海市醫(yī)務(wù)社工發(fā)展的一大特色就是以志愿服務(wù)為主線?！搬t(yī)務(wù)社工聯(lián)動志愿服務(wù)”已經(jīng)成為一項上海醫(yī)療改革的新舉措。對于醫(yī)務(wù)社工剛剛起步的機構(gòu)，專職社工短時間內(nèi)難以介入臨床，但卻能聯(lián)動志愿者在助醫(yī)導(dǎo)醫(yī)、文明倡導(dǎo)、健康宣教、心理關(guān)愛、緩解醫(yī)患矛盾等方面發(fā)揮重要作用。[6]這種專業(yè)人士加志愿者聯(lián)動的服務(wù)新形式吸引了紅十字會等群團(tuán)組織的關(guān)注與合作，這為上海醫(yī)務(wù)社工的發(fā)展帶來了新的契機和資源。志愿者始終是社會工作者開展服務(wù)的支柱性力量。

四是院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員。由于目前上海的專職醫(yī)務(wù)社工大多缺乏衛(wèi)生專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，在開展服務(wù)時必須依賴專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的配合，各科室醫(yī)護(hù)人員的參與則很好地為服務(wù)的開展提供了技術(shù)與專業(yè)保障。通過社會工作服務(wù)，這些醫(yī)護(hù)人員發(fā)揮著預(yù)估、轉(zhuǎn)介、愛心救助、情緒輔導(dǎo)、健康宣教等作用。

五是政府支持，包括政策支持和資金投入。政策方面，上海市近年來出臺了支持社工發(fā)展的文件政策，也不斷完善專業(yè)機構(gòu)及組織，為醫(yī)務(wù)社工實務(wù)發(fā)展提供了有力的政策及組織保證。在此背景下，各機構(gòu)醫(yī)務(wù)社工部門需借助政府搭建的行業(yè)平臺加強業(yè)內(nèi)交流與合作，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗與不足，縮小各機構(gòu)之間的專業(yè)發(fā)展水平差距，自下而上逐步探索行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)內(nèi)容及流程，改變發(fā)展中嚴(yán)重“兩極分化”的現(xiàn)象。

當(dāng)然，在整個服務(wù)過程中，專職社工始終處于核心地位，扮演著中介者、協(xié)調(diào)者和資源整合者的角色。

2.3 項目化運作

2.3.1 項目化管理的背景。

社會工作行業(yè)發(fā)展背景下，專業(yè)服務(wù)的項目化也成為最佳選擇，在社會建設(shè)領(lǐng)域，社會工作項目和社工機構(gòu)的發(fā)展總是相伴相生，項目化的管理已經(jīng)成為專職社工的主要工作手段。[4]

2.3.2 項目化管理的特征。

采取項目化運作，社會工作者作為服務(wù)項目的管理者，在有限的資源條件下，運用系統(tǒng)理論及方法對項目涉及的工作進(jìn)行有效的管理，包括項目的設(shè)計和申請、項目執(zhí)行、項目結(jié)束和評估等環(huán)節(jié)，從而可以充分利用多方資源促進(jìn)項目的健康良好運作和發(fā)展。[7]通過梳理文獻(xiàn)，我們可以發(fā)現(xiàn)項目化服務(wù)至少具備以下特征：一是內(nèi)容的復(fù)雜性；二是具有資源約束性，受時間及成本束縛；三是目標(biāo)較明確，所有的服務(wù)內(nèi)容必須圍繞特定目標(biāo)而定；四是以服務(wù)對象為中心。[8]

2.3.3 醫(yī)務(wù)社工服務(wù)項目化的意義。

作為社會工作服務(wù)在健康醫(yī)療領(lǐng)域的重要分支，醫(yī)務(wù)社工利用專業(yè)的項目化工具來進(jìn)行服務(wù)的規(guī)劃、管理將會產(chǎn)生諸多意義，也會解決醫(yī)務(wù)社工發(fā)展的諸多難題。

第一，有利于整合分散的服務(wù)主體及內(nèi)容，使服務(wù)更加具有目標(biāo)性。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，許多機構(gòu)的醫(yī)務(wù)社工借助項目化運作模式與方法，將原本分散、短平快的志愿服務(wù)內(nèi)容逐步整合成為一個個可持續(xù)運作的服務(wù)項目，再將志愿者注入各個項目中開展公益服務(wù)。通過項目運作，集中了志愿者力量服務(wù)于特定患者人群取得了良好的效果且使得服務(wù)可持續(xù)化。

第二，有助于提高案主的滿意度?？茖W(xué)的項目管理需遵循計劃原則和參與原則，即項目組成員和服務(wù)對象均參與決策規(guī)劃，項目參與人的滿意度是項目運作的重要考量指標(biāo)。因此，項目服務(wù)及管理人員不得不強調(diào)服務(wù)的專業(yè)性和服務(wù)對象的個性化需求，從而保證服務(wù)質(zhì)量。

第三，更利于資源的凝聚和整合。將分散的服務(wù)活動項目化，容易產(chǎn)生可持續(xù)效應(yīng)和規(guī)模效應(yīng)，也更容易品牌化，從而提升服務(wù)的影響力形成項目的良性循環(huán)，整合凝聚更多資源。

第四，利于推動醫(yī)務(wù)社工的科學(xué)性和專業(yè)化水平?？茖W(xué)的項目管理將管理過程視為整體的生命周期，注重項目從啟動到結(jié)束的每一個環(huán)節(jié)的質(zhì)控，同時在管理內(nèi)容上對項目管理的范圍、風(fēng)險、采購時間、成本、質(zhì)量、人力資源、采購等均有成熟的管理手段。在醫(yī)務(wù)社工“半專業(yè)化”的起步階段，采取項目管理工具是目前工作科學(xué)化的重要途徑。

將以上內(nèi)容融入項目化運作使得社工的服務(wù)內(nèi)容更容易量化和品牌化，一方面有助于提高醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)和社會認(rèn)同；另一方面也方便機構(gòu)間經(jīng)驗交流與學(xué)習(xí)，利于服務(wù)經(jīng)驗推廣，縮小機構(gòu)間服務(wù)水平差距，逐步推動醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)化發(fā)展。當(dāng)然，這個過程離不開政府的政策支持，相關(guān)部門需加快行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的出臺，完善醫(yī)務(wù)社工的職業(yè)晉升體系與考核制度，為醫(yī)務(wù)社工有序健康發(fā)展提供進(jìn)一步保障。

3 上海市醫(yī)務(wù)社工發(fā)展模式探索

3.1 加強社工部門建設(shè)與專業(yè)化人才配備，去行政化

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，專職社工人數(shù)較多和設(shè)置獨立社工部門的機構(gòu)展開病房探訪等專業(yè)服務(wù)的范圍較廣，頻率較高，在專業(yè)領(lǐng)域中也較活躍。而掛靠在其他行政部門中的社會工作者或者作為兼職社工人員存在于各大醫(yī)療機構(gòu)的則不得不將較多的時間用來做一些行政性事務(wù)，社會工作者難以堅守本專業(yè)。因此，要想推動醫(yī)務(wù)社會工作的職業(yè)化與專業(yè)化，真正發(fā)揮其在臨床應(yīng)有的作用，科學(xué)設(shè)置社會工作部門，配備專業(yè)社工是前提。

3.2 因“院”制宜，勇于創(chuàng)新

盡管政府文件對醫(yī)務(wù)社工及其聯(lián)動志愿者的角色與作用作了相對明確的一個規(guī)范，但在實際落實中，每家機構(gòu)對其定位都存在著差異，社會工作者發(fā)揮的作用和承擔(dān)的角色也呈現(xiàn)異質(zhì)性。而這種異質(zhì)性恰恰使得沒有前人經(jīng)驗可借鑒的上海醫(yī)務(wù)社工有了專業(yè)服務(wù)本土化的機會。醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)應(yīng)該根據(jù)自身機構(gòu)的特色找到立足點。一是基于本機構(gòu)特色做好前期的需求調(diào)研與評估，建立良好關(guān)系，打好基礎(chǔ)，以開放的態(tài)度和專業(yè)的精神開拓業(yè)務(wù)；二是工作不可急于求成，服務(wù)實踐可以以點帶面，逐步擴展。從調(diào)查與訪談中的經(jīng)驗可知，社工業(yè)務(wù)開拓，從本機構(gòu)最具特色的臨床科室或面向特殊人群服務(wù)(老弱病殘孕等)的科室開始試點具有較高的可行性。

另外，從工作方法上看，研究發(fā)現(xiàn)：由于缺乏成熟的本土化理論研究及實務(wù)經(jīng)驗，大部分醫(yī)務(wù)社工服務(wù)時仍然習(xí)慣于從社會工作傳統(tǒng)的個案、小組、社區(qū)三大基本方法入手。目前的實際情況是，各大醫(yī)療機構(gòu)中真正深入臨床開展個案需求評估與服務(wù)的還屬于少數(shù)，專業(yè)方法難以發(fā)揮真正作用。加之患者就診時間短、醫(yī)院床位流轉(zhuǎn)率快等特點，決定了社工在開展服務(wù)中不得不根據(jù)患者實際情況，考慮傳統(tǒng)方法以外的手段，如社會工作教育、社區(qū)倡導(dǎo)等。同樣，機構(gòu)內(nèi)傳統(tǒng)的小組工作方法在此種情況下可以結(jié)合跨學(xué)科的思維開展“短期焦點治療”等“短平快”的小組方法，或?qū)W習(xí)心理咨詢，或臨床醫(yī)療領(lǐng)域開設(shè)“社工門診”或“咨詢熱線”來服務(wù)于患者及其家屬，提高患者的依從性，化“短平快”為“長期-穩(wěn)定-可持續(xù)”服務(wù)。社區(qū)工作方法的服務(wù)概念也必將從“醫(yī)院社會工作”走向“健康社會工作”，整合社區(qū)有效資源，促進(jìn)社區(qū)居民健康自我管理將成為醫(yī)務(wù)社工將來的重要發(fā)展方向[9]。

3.3 相關(guān)部門加強支持，破除社工在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展困境

由于各大醫(yī)療機構(gòu)未對社工部門的職責(zé)進(jìn)行明確定位，專業(yè)社會工作的發(fā)展就相對自主，很多醫(yī)務(wù)社工被定位為行政管理人員而非專業(yè)技術(shù)人員，專業(yè)服務(wù)就存在高度行政化的問題，并且容易受到來自這種行政體制在經(jīng)費、考核標(biāo)準(zhǔn)方面的制約，其嵌入特征就更加明顯。醫(yī)務(wù)社會工作者在醫(yī)院場域中仍面臨諸多困境：如何與其他部門特別是醫(yī)護(hù)等核心部門要素之間互動；如何在較短的住院周期和患者的高流動率情況下開展服務(wù)；如何在非隱私性的公共空間內(nèi)開展助人活動，如何避免違反社工倫理等，尤其是如何成為多學(xué)科診療團(tuán)隊中的合法一員，更是一大難題，這不僅僅是社會工作者的身份困境，更是一個技術(shù)挑戰(zhàn)。

[1] 民政部社會工作司.紀(jì)念馬甸會議召開二十周年座談會[EB/OL].(2007-12-22)[2017-12-20].http://www.mca.gov.cn.

[2] 上海市衛(wèi)生局.關(guān)于印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍建設(shè)的實施意見(試行)》的通知[EB/OL].(2012-02-13)[2017-12-22].http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node12344/u26ai31003.html.

[3] 徐虹，傅麗麗，傅茜.兒科醫(yī)務(wù)社工多元合作模式初探[J].中國社會工作，2015(6)：16-17.

[4] 王瑞鴻.社會工作項目精選[M].上海：華東理工大學(xué)出版社，2010：3-4.

[5] 蔡屹，張翌.定位：醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展策略研究——以上海市為例[J].華東理工大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2013(5)：30-38.

[6] 許朝暉，羅軼瑋.醫(yī)務(wù)社工與志愿者在醫(yī)院服務(wù)管理中作用的評價[J].中國醫(yī)院管理，2014(3)：69-71.

[7] 楊榮.專業(yè)服務(wù)與項目管理 : “社區(qū)為本”的社會工作發(fā)展路徑探索——以北京市 G 社區(qū)為例[J].探索，2014(4):135-139.

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[9] 劉繼同.英美社會工作實務(wù)范圍內(nèi)容演變與現(xiàn)代社工實務(wù)概念框架建構(gòu)[J].社會工作，2013(3)：3-15.