李愛嬌，于慧慧，閆 萍，王 祥，王莎莎，李 偉

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 濰坊 261053，18763670723@163.com；2 濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濰坊 261053)

醫(yī)療服務(wù)的提供旨在維護(hù)居民的身心健康，提高全民的健康水平，這也是“健康中國”戰(zhàn)略的核心目標(biāo)。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療過程中不能忽視的重要問題，和諧的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動順利進(jìn)行的前提[1]。近年來我國醫(yī)患矛盾頻繁發(fā)生，醫(yī)院工作場所惡性事件時有發(fā)生，醫(yī)患糾紛數(shù)量逐年遞增[2]，最終導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不斷惡化，醫(yī)患信任危機加深。所以，減少醫(yī)患矛盾發(fā)生，解決影響醫(yī)患和諧的問題迫在眉睫。本研究旨在探尋影響醫(yī)患和諧的問題及其因果關(guān)系，為改善醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)醫(yī)患和諧提供合理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

鑒于中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)收錄范圍較全面及其更新較及時[3]，本研究選擇2009—2016年中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫中的核心期刊作為文獻(xiàn)檢索和統(tǒng)計的主要數(shù)據(jù)源。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索過程。

檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，利用關(guān)鍵詞中檢索“醫(yī)患和諧or醫(yī)患關(guān)系or醫(yī)患糾紛or醫(yī)患矛盾or醫(yī)患溝通or醫(yī)患信任”，且摘要中檢索“問題or挑戰(zhàn)or障礙or危機”，檢索年限設(shè)定“2009—2016”，檢索到文獻(xiàn)569篇，形成評閱文獻(xiàn)集。

1.2.2 文獻(xiàn)剔除過程。

從上述評閱文獻(xiàn)集中剔除與醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域不相關(guān)的文獻(xiàn)和征稿啟事、新聞消息等非學(xué)術(shù)類文獻(xiàn)，形成本次研究最終的分析文獻(xiàn)集，共計431篇文獻(xiàn)，形成文獻(xiàn)評閱庫。文獻(xiàn)評閱庫的內(nèi)容主要包括三個方面：①文獻(xiàn)的基本信息：其中包括文獻(xiàn)的題目、作者姓名及其所在單位、期刊名稱、闡述方法等客觀和半客觀的內(nèi)容；②問題的信息：搜集文獻(xiàn)中涉及影響醫(yī)患和諧問題的闡述情況，包括是否明確提及影響醫(yī)患和諧的問題，該問題在城鄉(xiāng)的覆蓋情況和分布情況、嚴(yán)重性和重要性的提及情況等內(nèi)容；③問題摘錄庫：包括問題的摘錄、嚴(yán)重性語句的摘錄等字段。

1.2.3 問題收集。

構(gòu)建問題的一個重要任務(wù)是估計元問題[4-5]的闡述是否相對完善。由于政策分析人員經(jīng)常面對多重問題，且問題分布在政策制定過程之中，在這樣的情形之下，分析人員無法控制的領(lǐng)域內(nèi)工作，總是發(fā)現(xiàn)問題層出不窮。本研究在問題搜集過程中，運用邊界分析法[6-7]確定“是否”窮盡該領(lǐng)域的問題，分析問題飽和程度，畫出問題飽和曲線圖。當(dāng)隨著文獻(xiàn)數(shù)量的增加，問題數(shù)量不再增加時，飽和曲線趨平，表明所收集到的該領(lǐng)域問題已經(jīng)達(dá)到飽和，問題收集過程結(jié)束。本研究檢索文獻(xiàn)569篇，按照文獻(xiàn)納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)最終納入分析431篇。對文獻(xiàn)進(jìn)行評閱，全面收集影響醫(yī)患和諧的各種問題，繪制問題飽和曲線圖。

2 結(jié)果

2.1 問題飽和曲線

邊際分析結(jié)果見圖1，當(dāng)文獻(xiàn)數(shù)量達(dá)到209篇時，問題數(shù)量達(dá)到31個，此后沒有再出現(xiàn)新問題，顯示基于現(xiàn)有文獻(xiàn)對于影響醫(yī)患和諧的問題收集已經(jīng)達(dá)到飽和。

圖1 影響醫(yī)患和諧問題邊界分析

2.2 問題清單

衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型[8]原理提示，雖然衛(wèi)生系統(tǒng)構(gòu)成繁雜，但卻依照一定的規(guī)律運作，可用一系列子模表達(dá)，子模間相互聯(lián)系也提示著各因素間的相互作用[9]。本次研究選擇了CNKI中的核心期刊作為問題搜索的主要途徑。利用文獻(xiàn)分析法，提煉出幾十個散在于各個方面的問題，在這些問題基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型理論，按照“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”的系統(tǒng)條塊，對問題清單中的問題按照子模一步一步進(jìn)行分類和歸納；并通過小組討論、頭腦風(fēng)暴等方法提煉規(guī)整，最后將問題歸類形成29類問題，詳細(xì)論證見表1。

表1 影響醫(yī)患和諧的29類問題歸類

續(xù)表

3 討論

本研究按照“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”提供的“子模-概念-指標(biāo)”維度，將影響醫(yī)患和諧的問題歸為29類，其涵蓋內(nèi)部和外部問題，內(nèi)部問題歸類為結(jié)構(gòu)層、過程層、結(jié)果層，結(jié)構(gòu)層又包括資源層和組織層。所以，影響醫(yī)患和諧的問題最終歸為5大類，分別為資源層問題、組織層問題、過程層問題、結(jié)果層問題及外部環(huán)境層問題。各內(nèi)部問題間相互聯(lián)系，同時與外部環(huán)境相作用。

3.1 資源層包含人、財、物、信息、技術(shù)等方面的問題

3.1.1 醫(yī)方。

雖然當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員的綜合能力和整體素質(zhì)得到了提升，但仍有部分醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療知識不足、專業(yè)技能不高，造成患者對醫(yī)務(wù)人員的滿意度降低；醫(yī)方診療過度依賴設(shè)備，忽視了與患者的溝通，減少了對患者的人文關(guān)懷；另外，醫(yī)患信息不對稱也是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素，通常醫(yī)療機構(gòu)掌握大量信息，而患者對于醫(yī)療知識的了解程度較低，造成醫(yī)患雙方地位不平等。

3.1.2 患方。

部分患者素質(zhì)較低，法律意識淡薄，不尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動，錯誤地將醫(yī)療活動認(rèn)同為消費行為，加劇了醫(yī)患之間的對立情緒；另外，患者對醫(yī)療效果的期望值不斷提高，超出了當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)水平，期望與診療實際效果之間的落差加劇了醫(yī)患矛盾。

3.2 組織層歸類為布局?jǐn)?shù)量、管理與監(jiān)控、計劃與評價、財務(wù)與補償?shù)确矫娴膯栴}

3.2.1 宏觀調(diào)控。

其中布局?jǐn)?shù)量主要指醫(yī)療資源總體不足，無法滿足我國龐大的醫(yī)療需求，并且地區(qū)分布不均，一定程度上加劇了醫(yī)療資源的緊張。另外，我國在醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域尚未形成完整、統(tǒng)一的法律體系，缺乏相應(yīng)的法律制度對醫(yī)患雙方的行為進(jìn)行規(guī)范。

3.2.2 醫(yī)療機構(gòu)。

在市場化的環(huán)境下，醫(yī)療機構(gòu)的趨利性不斷加強，為滿足自身發(fā)展而過分強調(diào)效益，忽視自身的公益性，勢必引起患者的不滿。另外，醫(yī)方普遍存在醫(yī)療內(nèi)容不公開、醫(yī)療服務(wù)消費不透明的問題，忽視患者的知情權(quán)，引起患者對醫(yī)方的不信任。且發(fā)生醫(yī)患糾紛事件后，醫(yī)方的處理態(tài)度和方式不合理，損害自身形象的同時加劇了患者的不滿情緒，由此導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的惡性循環(huán)。

3.3 過程層主要體現(xiàn)為機制問題

3.3.1 醫(yī)患糾紛調(diào)控相關(guān)機制。

首先，缺乏完備的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制，醫(yī)療風(fēng)險高。醫(yī)療行業(yè)由于其高風(fēng)險性和不確定性，疾病的發(fā)展性，醫(yī)療技術(shù)水平的有限性，造成醫(yī)療活動中易出現(xiàn)醫(yī)療事故，患者需承擔(dān)就醫(yī)風(fēng)險；部分患者醫(yī)療知識缺乏，素質(zhì)較低，不尋求合法途徑解決糾紛，造成暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險居高不下。另外，醫(yī)療糾紛處理機制不健全，糾紛解決途徑少。我國《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，醫(yī)療糾紛解決的途徑主要有三種：醫(yī)患雙方協(xié)商解決，衛(wèi)生行政部門調(diào)解，司法訴訟。而現(xiàn)實中醫(yī)患之間的糾紛多是醫(yī)患雙方協(xié)商解決。

3.3.2 患者費用負(fù)擔(dān)相關(guān)制度。

目前，我國的基本醫(yī)療保障制度尚不健全，保障水平不高，報銷比例偏低，對緩解患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)作用有限，患者滿意度不高。同時，由于基本藥物制度不夠科學(xué)和規(guī)范，如目錄內(nèi)藥品種類不全、部分基礎(chǔ)藥物價格昂貴的問題，加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.4 結(jié)果層包括系統(tǒng)結(jié)果、健康結(jié)果、社會結(jié)果和經(jīng)濟結(jié)果等問題

3.4.1 系統(tǒng)結(jié)果。

醫(yī)療事故實行“舉證責(zé)任倒置”[10]，目的是保護(hù)處于弱勢地位的患者的利益，但卻導(dǎo)致了醫(yī)方的“過度醫(yī)療”和“過度自我保護(hù)”。醫(yī)務(wù)人員在診療疾病的過程中為避免醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療訴訟通常會采取防御性醫(yī)療，防止自身被患者控告，加重了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，加劇醫(yī)患雙方利益對立。

3.4.2 健康結(jié)果。

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)療技術(shù)水平增長的速度比較慢，而我國醫(yī)療服務(wù)需求量增長迅速，且服務(wù)要求不斷提升，醫(yī)患之間的供需矛盾顯現(xiàn)。此外，部分醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高，服務(wù)能力有限，無法滿足患者的醫(yī)療服務(wù)要求，患者的維權(quán)意識增強，極易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

3.4.3 社會結(jié)果。

近年來，我國醫(yī)患關(guān)系緊張，“暴力傷醫(yī)”和“醫(yī)鬧”事件頻發(fā)，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都曾遭到過一些患者或其家屬的謾罵、威脅，甚至毆打，嚴(yán)重影響了醫(yī)療活動的正常開展。伴隨著媒體輿論的傳播，致使此類事件對社會造成嚴(yán)重的影響。

3.4.4 經(jīng)濟結(jié)果。

疾病打亂了患者的生活規(guī)律，沉重的醫(yī)療費用加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。長期患病給患者的家庭也帶來了無盡的痛苦，患者不僅要忍受疾病的折磨，背負(fù)沉重的醫(yī)療費用，還要克服來自各方的壓力，患者容易將壓力轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)方，造成醫(yī)患沖突。

3.5 外部環(huán)境層歸類為社會文化、媒體、環(huán)境等方面的問題

3.5.1 社會文化問題。

一些患者過度強調(diào)權(quán)利，維權(quán)過度，突出表現(xiàn)在過分強調(diào)自身的權(quán)益而忽視自身的義務(wù)，缺乏對醫(yī)務(wù)人員的尊重；在醫(yī)療活動中，甚至部分患者存在著不良的就醫(yī)心理，此類患者故意制造事端，把矛盾轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)方，以達(dá)到自己的不正當(dāng)目的；另外，醫(yī)患雙方在醫(yī)患問題上的認(rèn)知存在差異，醫(yī)患雙方地位不平等，患者的訴求易被醫(yī)方忽視，這不利于醫(yī)療活動的正常開展。

3.5.2 媒體問題。

媒體輿論作為社會弘揚正能量的媒介，但在醫(yī)患問題上的報道卻有失公正。當(dāng)下媒體輿論對于醫(yī)患之間的問題進(jìn)行片面報道，一味追求轟動效應(yīng)，誤導(dǎo)大眾；在報道中嚴(yán)重傾向患者一方，批評醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)務(wù)工作人員在患者心目中救死扶傷的形象，加劇了醫(yī)患之間的對立情緒。

3.5.3 環(huán)境問題。

當(dāng)前社會整體公信力下降，信任危機嚴(yán)重，人與人之間普遍存在不信任的現(xiàn)象，這種不信任也存在醫(yī)療領(lǐng)域，表現(xiàn)在醫(yī)患之間信任缺失。醫(yī)療活動中，醫(yī)患雙方互相猜疑，維護(hù)自己的利益，對對方有

所防范，且缺乏必要的溝通和交流，導(dǎo)致信任危機日漸嚴(yán)重。

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