陳宗建

（重慶市榮昌區(qū)中醫(yī)院骨傷科，重慶 榮昌 02460）

1 病例資料

楊某，男，11歲。因在行走時不慎跌傷致左腕部腫痛伴活動受限2h。于2017年10月16日入我科治療，既往有右尺橈骨骨折病史，其他無特殊病史，查體示左腕部背伸畸形，橈骨下段向掌側(cè)成角，尺骨小頭處向背尺側(cè)突出明顯。中度腫脹、壓痛、叩痛明顯，骨擦感及異?；顒用黠@，活動腕部疼痛劇烈。肢端血供、活動、感覺正常。DR片檢查示左橈骨下段骨折，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及尺側(cè)移位，骨折斷端向掌側(cè)及橈側(cè)成角。尺骨小頭骨骺向背側(cè)及尺側(cè)分離移位。立即在局部血腫麻醉下給予手法復(fù)位。嚴(yán)格無菌消毒下給予1%利多卡因針?biāo)幘植垦[麻醉，麻醉成功后，一助手雙手握患者左肘部，另一助手握住患者左手大小魚際，先拔伸牽引，術(shù)者雙手握住尺骨近端，雙手拇指按住尺骨小頭骨骺塊，逐漸向掌側(cè)及橈側(cè)按壓，遠(yuǎn)端牽引助手逐漸牽引向背側(cè)加大成角，既成角折頂，感覺有彈響聲時，則遠(yuǎn)端助手突然掌屈，手摸心會，尺骨小頭復(fù)位，光滑無畸形。兩助手持續(xù)牽引，術(shù)者繼續(xù)雙手分別握住橈骨遠(yuǎn)近骨折端，雙手拇指按住骨折斷端，向背側(cè)及尺側(cè)按壓，其余四指向掌側(cè)端提，同時聽到輕微響聲。防止糾枉過正，則在維持牽引情況下，給以X線攝片檢查，DR片顯示尺骨小頭骺離骨折完全復(fù)位，橈骨正位片完全復(fù)位，橈骨遠(yuǎn)端輕微背側(cè)移位，輕微向掌側(cè)成角，則助手繼續(xù)持續(xù)牽引，再次給以上述手法糾正成角，同時防止糾枉過正，手摸心會，骨折斷端平整。立即給以前臂石膏托超腕關(guān)節(jié)外固定腕關(guān)節(jié)呈掌屈位置。X線攝片骨折對位對線好，骺離骨折完全復(fù)位。整復(fù)后第3天復(fù)查DR片，骨折對位對線好，外固定穩(wěn)定，隨訪5個月功能恢復(fù)好，骨折已經(jīng)愈合。

2 討 論

本例骨折屬于橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨小頭骺離骨折。較少見，而蓋氏骨折系指橈骨下1/3骨折合并下橈尺關(guān)節(jié)脫位，是一種既有骨折又有脫位的一種聯(lián)合損傷。橈骨遠(yuǎn)端骨折同時合并尺骨小頭骨骺分離移位。其損傷機(jī)制有兩種可能，一是跌倒左上肢后伸位置，手掌著地尺骨小頭先發(fā)生骨骺分離，其遠(yuǎn)端向背側(cè)及尺側(cè)移位。因暴力較強(qiáng)，則繼續(xù)作用于橈骨遠(yuǎn)端，向尺側(cè)及背側(cè)暴力繼續(xù)向上傳遞上半身力量向下傳遞，于橈骨遠(yuǎn)端骨折，向掌側(cè)及橈側(cè)成角。二是手掌著地，暴力通過橈腕關(guān)節(jié)向上傳達(dá)至橈骨遠(yuǎn)端下1/3處，因?yàn)樵撎帪閼?yīng)力上弱點(diǎn)容易發(fā)生骨折，呈橫斷骨折，暴力的繼續(xù)作用及旋前方肌的牽拉而向尺側(cè)移位，橈骨遠(yuǎn)側(cè)骨折斷端及三角骨推擠尺骨小頭骨骺向尺側(cè)及背側(cè)分離移位。因?yàn)槌吖切☆^骨骺線未愈合，發(fā)育不全，應(yīng)力差，同時有骨間膜作用及堅(jiān)強(qiáng)的三角纖維軟骨底邊和掌背側(cè)下橈尺韌帶維持，則容易發(fā)生骨骺分離移位，而不是下橈尺關(guān)節(jié)脫位。另外兒童韌帶比骨骺與骨之間的連接更牢固，因而易發(fā)生尺骨小頭骨骺分離。本例整復(fù)要點(diǎn)是將前臂牽引用成角折頂手法先復(fù)位尺骨小頭骨骺，再復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端，防止糾枉過正。如果先整復(fù)橈骨骨折，再整復(fù)骨骺，橈骨容易再移位。